王珂　王鑫　吴彦超　马利肖　王东

054000　河北省邢台市，河北省眼科医院角膜病科



·论著·

板层植片与全厚植片在板层角膜移植术后屈光状态对比观察

王珂王鑫吴彦超马利肖王东

054000河北省邢台市，河北省眼科医院角膜病科

【摘要】目的研究板层植片与全厚植片术后的屈光状态及探讨提高矫正视力及视觉质量的方法。方法板层角膜移植术患者55例(55眼)，随机分为2组，试验组(28例28只眼)，采用全厚植片，术中仅去除内皮层及后弹力层；对照组(27例27只眼)，采用普通板层植片。分别于术后3、6、9个月检查患者矫正视力、屈光状态、角膜地形图等资料。结果2组术后3、6、9个月矫正视力、散光值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组角膜地形图发现角膜植片中央区曲率规整、角膜植床与植片层间愈合较好，完全透明，且角膜厚度各点均一。结论在板层角膜移植术中，采用全厚角膜植片，能够最大程度的保持植片生理光滑面，有效的减少了瞳孔区的不规则散光，及浅层瘢痕形成，同时更加符合角膜中间薄周边厚的生理特点。

【关键词】全厚植片；板层植片；板层角膜移植术；矫正视力；散光

角膜移植手术是治疗角膜病最有效的方法[1，2]，在器官移植中疗效最佳，成功率最高，其中穿透性角膜移植术的成功率已达到90%[3]。但其弊端也显而易见，如移植术后的排斥反应、继发性青光眼等严重并发症。1984年Archila[4]首先报道了深板层角膜移植术(deep lamellar keratoplasty，DLKP)，其在恢复角膜透明性方面效果与穿透性角膜移植相当[5]，但手术风险较大，容易发生后弹力层破裂而致严重并发症。我们2011年开始应用全厚植片进行板层角膜移植取得了较为满意的治疗效果，降低了手术风险，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年6月河北省眼科医院临床诊断明确的浅层角膜白斑患者55例55眼，随机分为2组。试验组28例28眼，其中男21例，女7例；年龄14～36岁，平均(26±6)岁。对照组27例27眼，男19例，女8例；年龄12～39岁，平均(27±6)岁。2组入选标准：诊断明确为单纯角膜白斑患者(角膜白斑位于浅层角膜中央)，并且不伴有白内障，青光眼，眼底病变等。

1.2供体角膜材料来源供体角膜采用甘油冷冻保存的干燥角膜，保存时间不超过1年。

1.3手术方法所有手术均由同一位医师主刀，使用同一套显微器械及环钻系统操作完成。常规术前缩瞳，行球后阻滞麻醉及眼轮匝肌浸润麻醉，年幼者采用全身麻醉。缝线开睑，上、下直肌牵引缝线固定眼球，确定瞳孔位置。

1.3.1植床的制作：用8 mm环钻在角膜表面划界并钻切至角膜基质，确保周边完全包括了病变组织，用安全刀片剖切植床，试验组要切除植床的4/5左右，仅保留约1/5底层基质，对照组剖切达底层植床透明即可。在植床的制作过程中，尽量保证剖切平面光滑。

1.3.2植片的制作：试验组：使用环钻制得全厚植片，用纤维无齿镊剥除其后弹力层和内皮层剥除；对照组：先使用虹膜恢复器将供体眼球角膜作板层分离，再钻取植片。

1.3.3缝合：采用常规16针间断缝合的方法。尽量使缝线的张力、跨度、深度保持一致[6]。手术完成后应用散光环[7]检验缝合效果，并调整缝线至植片的映光环呈多个同心圆形时为止。

1.3.4术后处理：手术后常规包扎双眼、常规换药。

1.4术后随访情况2组均于术后1 d，1周复诊，前3个月每月1次复诊[7]。复诊时进行常规的裂隙灯检查，观察植片是否透明、植片与植床贴附情况，缝线情况等。并于术后3、6、9个月观察矫正视力，并进行角膜地形图及验光检查，同时通过角膜超声生物显微镜检查观察植片底层愈合情况。将角膜地形图所显示的曲率相差最大的两垂直轴的曲率差作为观察散光的标准。

1.5植片与植床的匹配采用直径相等的植片与植床(均为8 mm)，直径大小角膜混浊区相匹配，要至少超过角膜混浊区约1 mm，试验组的植床深度需要达到4/5CT，以便与全厚的角膜植片相匹配。

2结果

2.12组术后矫正视力比较2组术后3、6、9个月矫正视力比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组术后矫正视力比较　±s

2.22组散光状态比较2组术后3、6、9个月散光情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后散光情况比较　±s

2.3术后6个月角膜地形图比较通过角膜地形图，发现试验组的角膜植片中央区曲率规整，对照组的角膜植片中央区散光明显，而且多为不规则散光。见图1、2。

图1 试验组角膜植片中央区曲率规整图2 对照组角膜植片中央区散光明显

2.4植片透明情况角膜移植术后9个月在裂隙灯下观察，试验组中角膜植床与植片层间愈合较佳，其层间完全透明。对照组角膜植床与植片层间大多可见很浅的灰白色瘢痕，表示愈合欠佳。见图3、4。

图3 试验组角膜植床与植片层间愈合较佳,层间未见明显瘢痕形成图4 对照组角膜植床与植片层间大多可见很浅的灰白色瘢痕

2.5植片植床愈合情况及各点角膜厚度用UBM进行检查，试验组角膜各点厚度均一，且符合中央区较薄，周边厚的生理特点。层间贴合均匀、紧密，弧度平滑。对照组各点角膜厚度不均，层间贴合不平，甚至形成紊乱瘢痕。见图5、6。

图5 试验组角膜各点厚度均一,且符合中央区较薄,周边厚的生理特点。层间贴合均匀、紧密,弧度平滑图6 对照组各点角膜厚度不均,层间贴合不平,甚至形成紊乱瘢痕

2.6手术并发症2组患者均未出现角膜植片感染、继发性青光眼、植片排斥反应等严重并发症。

3讨论

角膜病是我国的第二大致盲眼病，角膜盲患者超过300万人，且每年新增20万人[8]。各种感染性角膜炎、热烧伤及化学烧伤造成的角膜斑翳是造成角膜盲的主要病因。针对于角膜中央区的浅层角膜斑翳，板层角膜移植排斥率明显较低，是治疗角膜病的重要手术方式之一[9]。传统的板层角膜移植，尽管它也能很大程度提高角膜的透明性，但也有一定的不足，如在受体角膜基质床与供体角膜基质内表面之间形成层间瘢痕，恢复角膜透明性的效果往往不理想。DLKP拥有着排斥反应少。术后散光小的优点，随着手术技巧的改进，通过采用颞下方巩膜垂直切口穿刺放液的方法可以有效的保护角膜内皮[10]，甚至一些曾经不认为是手术适应证的疾病都可以很好地完成，比如对于瘢痕期的圆锥角膜[11]，一些感染性角膜炎[12]，DLKP同样可以取得良好的术后效果。但DLKP难度大，风险高，很难在基层医院开展。近二十年来，随着新技术、新设备的快速发展,伴随着粘弹剂,钻石刀,超声角膜测厚仪,自动板层角膜切削刀及准分子激光等的应用，使板层角膜移植更为安全而准确,植片与植床制作的越来越精确。为了使板层角膜移植术中植床与植片愈合界面光滑，平整，减少其形成的浅层瘢痕，从而减小角膜中央区的不规则散光，本研究采用全厚角膜植片，仅去除内皮层和后弹力层，这样植片保持了生理性的光滑面，同时在制作植床时应尽可能深(约4/5角膜厚度，不用达到后弹力层)而一致，使植床界面平整。该项操作不需要像DLKP那样难的技术及昂贵的设备即能达到。在该项研究中，2组均取得满意效果，但试验组治疗效果及光学效果更佳。试验组术后9个月最佳矫正视力提升较明显。2组术后9个月在散光状态上，差异有统计学意义(P<0.05)。通过裂隙灯及角膜UBM的观察，试验组角膜各点厚度均一，且符合中央区较薄，周边厚的生理特点。其层间贴合均匀、紧密，弧度平滑。对照组各点角膜厚度不均，层间贴合不平，甚至形成紊乱瘢痕。

笔者认为，试验组采用全厚角膜植片，能够在最大程度上保持角膜植片的贴合面滑面、平整，显著的减小了由于植片不平及瘢痕形成造成的瞳孔区不规则散光，这是2组矫正视力差异的主要原因。当然，角膜移植术后散光的原因也是多种多样，如手术缝线的方式、环钻的种类等。依据散光环的指示，术中调节缝线松紧，可明显减少散光，并将其降低到2.50DC以下[13]，但是对于瞳孔区愈合不规整造成的不规则散光，调节缝线很难矫正。飞秒激光为板层角膜移植提供了新的思路，近些年，在飞秒激光辅助的板层角膜移植屡见报道，虽然飞秒激光可以明显改善因切面不光滑，切割不规则等原因引起的视觉质量下降[14]，但其临床应用受到经验、设备、和经济等因素的制约[15]，仍然不适合基层医疗机构推广。

综上所述，在板层角膜移植术中采用全厚角膜植片，能够在最大程度上保持角膜植片的贴合面滑面、平整，显著的减小了由于植片不平及瘢痕形成造成的瞳孔区不规则散光，从而提高视力及视觉质量。相对于DLKP来说，手术难度小，风险低，是一种安全可靠的手术方式。

参考文献

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3张金嵩主编.眼屈光手术学.第1版.郑州:河南科学技术出版社,1996.186-187.

4Archila EA.Deep lamellar keratoplasty dissection of host tissue with instrasromal air injection.Cornea,1984,85:217-218.

5Waston SL,Ramsay A,Dart JK,et al.Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus.Ophthalmology,2004,111:1676-1682.

6Trimarchi F,Poppi E,klersy C,et al.Deep lamellar keratoplasty.Ophthalmologica,2001,215:389-393.

7徐建江.我国角膜移植术专家共识.中华眼科杂志,2015,51:888-890.

8史伟云,谢立信.我国角膜病领域的学术发展方向.中华眼科杂志，2014,50:641-645.

9Alio LG，Shah S,Barrquer C,et al.New techniques in lamellar keratoplasty.Cur Opinion in Ophthalmol,2002,13:224-229.

10王东,吴彦超.颞下方巩膜垂直切口穿刺放液在深板层角膜移植术中的应用.中国实用眼科杂志,2011,29:1081-1083.

11马利肖,吴彦超.深板层角膜移植修复瘢痕期圆锥角膜.中国组织工程研究,2013,17:872-877.

12张键,孙立新.深板层角膜移植治疗感染性角膜炎的临床观察.临床医学工程,2015,22:1165-1166.

13Brierly S, Izquierdo LJ Jr,Mannis MJ.Penetrating keratoplasty forkeratoconus.Cornea,2000,19:329-332.

14李绍伟,宁建华,刘畅.飞秒激光辅助的板层角膜移植术的临床疗效观察.中华眼科杂志,2015,51:445-449.

15张冰洁,孙恒.角膜移植的研究进展.国际眼科杂志,2015,15:989-992.

Comparison of refraction state after lamellar keratoplasty between lamellar graft and the full-thickness graft

WANGKe,WANGXin,WUYanchao,etal.

DepartmentofCornealDiseases,HebeiProvincialOphthalmologicHospital,Hebei,Xingtai054000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the refraction state after lamellar keratoplasty between lamellar graft and the full-thickness graft,and to explore the methods to enhance corrected visual acuity and visual quality.MethodsFifty-five patients (55 eyes) who underwent lamellar keratoplasty were randomly divided into two groups: the patients in trial group (n=28,28 eyes) were treated by full-thickness graft,with endoderm and lamina elastica posterior being removed only during operation,however, the patients in control group (n=27,27eyes) were treated by ordinary lamellar graft. The patients data including corrected visual acuity, refraction state, corneal topography were analyzed on 3 months,6 months,9 months after operation.ResultsOn 3 months,6 months,9 months after operation there were significant differences in the corrected visual acuity,astigmatism value between trial group and control group (P<0.05).The examination results by corneal topography showed that in trial group the curvature was complete in cornea implant central zone,and cornea healing was better.ConclusionDuring lamellar keratoplasty,the application of full-thickness corneal graft can maintain physiological smooth surface of implants at the greatest extent,and can effectively reduce irregular astigmatism in pupil area and superficial scarring, at the same time ,which is more accordant with the physiological characteristics of cornea,with central region being thin and peripheral region being thick.

【Key words】full-thickness graft;lamellar graft; lamellar keratoplasty; corrected vision;astigmatism

(收稿日期：2015-11-18)

【中图分类号】R 617

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)10-1465-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.006