黄　媛， 徐美东， 周平红， 姚礼庆， 陈巍峰， 李全林， 练晶晶， 张轶群

复旦大学附属中山医院内镜中心， 上海　200032



·论著·

中国首例超声内镜引导下胆道穿刺引流会师术的临床实践

黄媛， 徐美东， 周平红， 姚礼庆， 陈巍峰， 李全林， 练晶晶， 张轶群*

复旦大学附属中山医院内镜中心， 上海200032

[摘要]目的： 尝试进行超声内镜引导下胆道穿刺引流会师术，总结临床经验。方法： 患者女性，84岁，因胰头癌压迫胆总管下段引起梗阻性黄疸，常规内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)失败，故行超声内镜引导下胆道穿刺引流会师术。结果： 手术顺利，术中无出血及穿孔等并发症，术后胆道梗阻症状减轻明显。结论： 超声内镜引导下胆道穿刺引流会师术对ERCP术失败的患者来说是一个良好的选择。

[关键词]超声内镜；胆道穿刺引流会师术

随着内镜技术的发展，超声内镜在治疗中扮演着越来越重要的角色，开始更多地应用于内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)胆道引流失败的病例中。目前对于ERCP失败的患者来说，备选方案有外科手术、经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)和超声内镜引导下胆道穿刺引流(endoscopic ultrasound guided biliary drainage, EUS-BD)，EUS-BD又包括经胃的肝管引流和胆管十二指肠引流，这些方案或多或少影响患者消化道的正常生理构造[1]。本中心近期完成1例超声胃镜联合ERCP金属支架置入术，在尽可能符合人体生理功能和解剖结构的基础下顺利地完成了胆道的引流，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料患者女性，84岁，因“反复腹痛1年余”于外院就诊。超声提示：肝囊肿；胆囊壁稍毛糙，胆总管上段扩张，中下段显示不清；胰腺结构紊乱，胰头部混合回声团块，主胰管扩张；双肾囊肿。磁共振胰胆管成像(MRCP)提示：胰头区异常信号伴主胰管不均匀扩张，胆总管上段及肝内胆管扩张，胆总管下段显示不清。予以对症治疗后未有明显改善。后患者症状加重，来我院行十二指肠镜检查，检查提示：胃内可见大量食物潴留，十二指肠球降结合部可见一肿块，表面糜烂坏死，管腔狭窄，十二指肠镜通过困难，扩张后使用TJF260镜 (日本Olympus公司)勉强通过，未能找到十二指肠乳头，常规ERCP方法失败。为解决患者的黄疸情况，评估患者情况后，决定行超声内镜胆道穿刺引流会师术。患者在第1次ERCP时进行了狭窄段的扩张，扩张后仍存有狭窄，但是狭窄不影响进食，因此本次仅行会师术。

1.2超声胃镜联合ERCP支架置入术

1.2.1手术器械H260胃镜、TJF260镜(日本Olympus公司)；导丝导引球囊扩张导管(型号：M0058410 )、Jagwire导丝(0.088 9 cm×450 cm)、全覆膜快速交换胆道金属支架(7054，10 mm×80 mm，美国Boston公司)；超声活检针(ECHO-19，美国COOK公司)。

1.2.2手术步骤超声胃镜探头置于胃体上部，见胆总管直径约2.5 cm，予以19G穿刺针进行穿刺(图1A、1B)；抽吸出黑色胆汁后，予以造影，显示胆总管下段梗阻，胆总管增粗明显，肝内胆管扩张(图1C)；经穿刺针置入导丝，通过十二指肠乳头，留置导丝在十二指肠水平部(图1D)；退出超声胃镜，更换H260胃镜；球囊扩张十二指肠狭窄部后，更换十二指肠镜，进入十二指肠降部，经钳道置入异物钳，拉出导丝(图1E)，经导丝置入全覆膜金属支架，透视确认位置后(图1F、1G)，结束手术。

图1　中国首例超声内镜引导下胆道穿刺引流会师术操作流程A:超声胃镜下可见明显扩张的胆总管; B:超声内镜下19G细针穿刺;C:造影下可见明显扩张的胆总管;D:透视下放置导丝至十二指肠水平部;E:十二指肠镜下可见放置的导丝;F:十二指肠镜下放置支架成功;G:X线透视下显示放置支架成功

1.3术后处理术后予以抗炎、抑酸、抑制胰酶、保护肝功能等治疗。

2结果

手术总共用时140 min，超声放置导丝时间8 min，会师放置支架成功(耗时45 min)。手术顺利，无出血、穿孔、胰腺炎等术后并发症发生。结合胆红素、直接胆红素及肝功能指标下降明显，术后第3天患者出院。

3讨论

ERCP失败率为3%～5%[1]。对于常规ERCP失败的患者，常采用PTCD手术[2]和EUS-BD手术(肝内胆管引流和肝外胆管引流)[3]。但这些方式均存在缺陷。PTCD虽然目前的应用较多，但是常导致胆道出血，腹腔及肝包膜下出血，胆汁渗漏及继发胆汁性腹膜炎，酸碱失衡及电解质紊乱等[4]；长时间留置外引流管给患者的日常生活也带来了诸多不便；此外，PTCD穿刺路径距离较长，增加了进入肝内胆管或胆总管时损伤周围脏器及血管的概率。相较于PTCD，EUS-BD穿刺路径短，损伤周围脏器及血管的概率降低[5]，并且穿刺选择范围较大。

EUS-BD目前包括肝内胆管引流和肝外胆管引流(肝胃引流、胆管十二指肠引流)，但这两种方式均需在体内建立窦道。EUS-BD虽然较PTCD的创伤有所减轻，但是与ERCP相比创伤仍较大。ERCP仍然是最符合人体解剖结构的腔道引流方式。EUS-BD术因需要在消化道壁制造瘘道，增加了消化道出血、穿孔，感染的可能；并且因改变了胆汁的走行，可能对消化道功能造成影响。本例报告为国内第1例超声胃镜联合ERCP的会师技术。2004年由Mallery等[1]首次描述该手术方式。它既有EUS-BD顺行技术的优点，同时兼有ERCP的优点，不需要在消化道建立窦道，因此减少了感染等并发症的发生率；未改变胆汁的生理行径，因此对消化道功能几乎没有影响。

EUS-BD会师技术 虽然有诸多优点，但是仍然存在一定的不足。首先，手术耗时较长，需要患者长时间俯卧位并且有良好的依从性。本例报告中患者肿块浸润十二指肠引起肠腔狭窄，十二指肠镜无法通过狭窄段，更换普通胃镜后行球囊扩张术，增加了手术时间。另外，此手术为本中心第1例，相关经验积累较少，随着病例数的增多，手术操作熟练度将大幅提高，手术时间可以明显缩短。其次，本手术难度较大，要求操作者能够熟练掌握ERCP以及超声胃镜的相关技术。本例手术难点有以下：患者十二指肠狭窄明显，无法选择距离胆道更近的十二指肠作为穿刺点, 因此我们选择胃体进行操作；超声显示胆总管扩张明显，而肝内胆管扩张不明显，我们选择向胆总管穿刺；肿瘤浸润的组织质脆，外力过大时极易穿孔破裂；球囊扩张后十二指肠镜仍无法在直视下顺利进入十二指肠降部，需在透视引导下通过狭窄段。

综上所述，超声胃镜胆道穿刺联合ERCP的会师技术对常规ERCP失败的患者来说是另一种可选的对人体影响较小的手术方式，虽然手术操作难度较大，耗时略长，但仍有其独特的优势。随着内镜技术的进一步发展和内镜操作人员操作技能的提高，超声胃镜胆道穿刺联合ERCP的会师技术将会有更好的应用前景。

参考文献

[1]Mallery S, Matlock J, Freeman ML. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: Report of 6 cases[J]. Gastrointest Endosc,2004,59(1): 100-107.

[2]王晟,孙思予,刘 香,等.内镜超声引导下胆道穿刺引流技术的应用[J].中华消化内镜杂志，2015, 32(6): 378-381.

[3]Artifon EL, Chaves DM, Ishioka S, et al. Echoguided hepatico-gastrostomy: a case report[J]. Clinics (Sao Paulo), 2007, 62(6): 799-802.

[4]Shu JC, Yang QH, Lv X,et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction[J]. Med Princ Pract, 2011,20(1):47-50.

[5]Tarantino I, Barresi L, Repici A, et al. EUS-guided biliary drainage: a case series[J].Endoscopy,2008,40(4):336-339.

[本文编辑]孙晋枫

The first case of endoscopic ultrasound guided biliary rendezvous in China mainland

HUANG Yuan, XU Mei-dong, ZHOU Ping-hong, YAO Li-qing, CHEN Wei-feng, LI Quan-lin, LIAN Jing-jing, ZHANG Yi-qun＊

Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To attempt endoscopic ultrasound (EUS) guided biliary rendezvous and accumulate clinical experience.Methods： An 84-year old woman suffered from obstructive jaundice caused by the compression of the lower part of the common bile duct by pancreas head cancer, and the conventional endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) failed, so EUS guided biliary rendezvous was performed.Results： The operation was successful, and there were no complications such as bleeding and perforation during operation, and the symptoms of bile duct obstruction were significantly relieved.Conclusions： Endoscopic ultrasound guided biliary rendezvous is a good choice for patients after ERCP has failed.

[Key Words]endoscopic ultrasound; biliary drainage rendezvous

[中图分类号]R 616.5

[文献标志码]A

[作者简介]黄媛，硕士，主治医师. E-mail: huang.yuan@zs-hospital.sh.cn*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-3562, E-mail: zhang.yiqun@zs-hospital.sh.cn

[基金项目]国家自然科学基金(81570595,81370588,11071046)，上海市科学技术委员会基金(14441901500)，复旦大学附属中山医院科研基金(20152SYXGG14). Supported by National Natural Science Foundation of China (81570595, 81370588, 11071046), Science and Technology Committee Foundation of Shanghai Municipality (14441901500) and Scientific Research Foundation of Zhongshan Hospital, Fudan University.

[收稿日期]2016-02-22[接受日期]2016-03-10