戴功强,肖冬梅,丁怀胜,刘海燕,李　原

(四川省眉山市人民医院，四川 眉山 620000)



应激性高血糖对非糖尿病急性ST段抬高心肌梗死患者肾功能及临床预后的影响

戴功强,肖冬梅,丁怀胜,刘海燕,李原

(四川省眉山市人民医院，四川 眉山 620000)

[摘要]目的探讨入院应激性高血糖对非糖尿病急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者肾功能及临床预后的影响。方法选择760例非糖尿病急性STEMI患者，均行冠脉介入术。以入院时血肌酐≥26.4 μmol/L或入院48 h内增加50%作为急性肾损伤(AKI)的诊断依据分为AKI组和非AKI组。比较2组患者年龄、性别、体质量指数、高血压、高血脂、吸烟、入院前用药情况及入院时血糖、肌酐及其他基线生化参数。统计2组患者住院时间及住院期间主要心血管不良事件(MACE)、住院病死率，同时应用生活质量评价量表SF-36评价患者出院时生活质量。Logistic回归分析入院应激性高血糖与AKI发生的相关性及对预后的影响。结果AKI组96例(13%)，入院血糖水平、 MACE发生率及住院病死率均明显高于非AKI组(P均<0.05)，住院时间明显长于非AKI组(P<0.05)，且AKI发生率随入院血糖水平的升高而增加。AKI组SF-36量表中的身体机能、躯体角色、活力、角色情绪、总体健康评分均明显低于非AKI组(P均<0.05)。多因素分析显示入院应激性高血糖可作为AKI发生的独立预测因子[OR= 1.10，95% CI(1.03，1.18),P=0.02]。结论入院应激性高血糖可导致急性STEMI患者AKI的发生，增加MACE发生率及住院病死率，并降低患者的生活质量。

[关键词]应激性高血糖；ST段抬高心肌梗死；急性肾损伤

入院应激性高血糖在ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)患者中较为常见，并可作为住院及短期不良事件发生的重要预测指标之一，其机制可能与氧化应激、炎症加剧、内皮功能障碍及血小板活化等因素相关[1-2]。事实上，这些机制也是加剧心肌梗死患者出现肾功能障碍的因素，并可能导致急性肾损伤(AKI)[3]。研究表明AKI在急性心肌梗死患者中较为常见，可增加患者心力衰竭发生率及住院病死率[4]。目前，对ST段抬高心肌梗死患者肾功能与入院高血糖相关性方面的研究甚少。本研究通过对既往病例进行回顾性分析，旨在探讨入院应激性高血糖对非糖尿病急性ST段抬高心肌梗死患者肾功能及临床预后的影响。

1临床资料

1.1一般资料连续入选2010年1月—2015年2月在我院行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的ST段抬高心肌梗死患者760例，纳入标准：①超过30 min的持续性典型胸痛，ST段在连续2个ECG导联上出现至少2 mm的抬高，或者有新出现的左束支传导阻滞；②首次进行经皮冠状动脉介入治疗。排除既往有过心搏骤停者，1个月之内发生的脑中风、严重肾脏疾病者，糖尿病以及正在使用降糖药物的糖耐量受损者。行急诊冠脉PCI术者术前均口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，均经桡动脉穿刺途径进行介入，并立刻应用肝素10 000 IU；在左右冠状动脉显影后，梗死相关动脉(IRA)处推注硝酸甘油200～300 μg，或钙离子拮抗剂以除外冠脉痉挛情况。PCI术后，所有患者进入CCU继续治疗，每日给予1 mg/kg低分子肝素皮下注射，终身口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d使用至少1年；常规应用他汀类药物、倍他乐克及ACEI等心血管药物。对未能在12 h内行急诊PCI术者，择期行冠脉造影及支架植入术。

1.2研究方法以患者入院48 h内血肌酐绝对值增加≥26.4 μmol/L或较基线值增加50%作为AKI的诊断依据[5]，以此分为AKI组和非AKI组。比较2组患者年龄、性别、体质量指数、高血压、高血脂、吸烟、入院前用药情况及入院时血糖、肌酐及其他基线生化参数。血肌酐于入院1周内每隔1～2 d进行重复检测。每日监测血糖水平，常规进行心电图、心脏彩超检查。统计2组患者住院时间及住院期间主要心血管不良事件(MACE)、住院病死率，同时应用生活质量评价量表SF-36[6]评价患者出院时生活质量(此表包含36个问题，根据不同问题又被分为身体机能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、角色情绪及心理健康8个维度)。按入院时血糖值分为<6.67 mmol/L、6.67～8.89 mmol/L、>8.89～11.1 mmol/L、>11.1 mmol/L四个水平，多因素分析入院应激性高血糖与AKI发生的相关性及对预后的影响。

2结果

2.12组入院基线资料比较AKI组96例(13%)，非AKI组664例。2组年龄、Killip分级≥Ⅱ级例数、左室射血分数(LVEF)、血脂异常例数、血红蛋白、肌酐、eGFR、入院血糖水平、HbA1c比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.22组住院时间及主要终点事件情况比较AKI组住院时间(9.8±6.1)d，住院期间死亡24例(25%)， MACE发生率20%(19/96)；非AKI组住院时间(7.7±4.2) d，住院期间死亡20例(3%)， MACE发生率12%(80/664)。AKI组住院时间明显长于非AKI组(P<0.05)，住院期间病死率及MACE发生率均明显高于非AKI组(P均<0.05)。

2.32组生活质量评分比较AKI组身体机能、躯体角色、活力、角色情绪及总体健康评分均明显低于非AKI组(P均<0.05)。见表2。

表1　2组入院基线资料比较±s)

表2　2组生活质量评分比较±s，分)

注：①与AKI组比较，P<0.05。

2.4入院不同血糖水平AKI发生率比较入院血糖水平<6.67 mmol/L 189例，13例(6.9%)发生AKI；6.67～8.89 mmol/L 281例，25例(8.9%)发生AKI；>8.89～11.1 mmol/L 138例，15例(10.8%)发生AKI；>11.1 mmol/L 152例，43例(28.2%)发生AKI。随入院血糖水平的升高AKI发生率逐渐增高。

2.5多因素Logistic分析选择单因素分析与AKI发生显著相关的指标进行Logistic分析，发现入院血糖水平、Killip≥Ⅱ级、eGFR与AKI的发生显著相关。入院应激性高血糖可作为AKI发生的独立预测因子[OR=1.10，95%CI(1.03，1.18),P=0.02]。见表3。

表3　AKI发生率Logistic回归分析

3讨论

以前的研究表明，急性心肌梗死患者中AKI的发病率为10%～20%[3-4，7]。笔者回顾分析发现有13%的AMI患者出现急性肾损伤，这与之前研究相符。随着造影剂在心肌梗死患者PCI术中的广泛应用，其被认为可导致患者肾功能障碍，即造影剂肾病。但是否造影剂是造成AKI的主要因素仍值得商榷。Amin等[4]通过对31 532例AMI患者进行回顾研究发现，2000—2008年间AKI的发病率从26.6%逐渐下降到19.7%，而同期的PCI手术量却从32.1%增加到47%。本研究数据显示，12 h内行急诊PCI术者中，非AKI组占94%，AKI组占90%，2组比较差异无统计学意义。

入院应激性高血糖在急性ST段抬高心肌梗死患者中较为常见，并可能导致AKI。临床研究表明，虽然通过在PCI期间间断球囊扩张远程缺血预处理(remote ischemic preconditioning, RIPC)可减少AKI的发生[8]，但对同时合并应激性高血糖的急性心肌梗死患者，入院高血糖可减弱缺血预处理的保护作用，其机制可能与抑制Akt信号通道磷酸化有关[9]。既往临床研究报道，高血糖是心脏手术或冠状动脉造影术后患者肾功能恶化的重要因素之一[8，10]。本研究结果显示，AKI患者入院血糖水平明显高于非AKI患者，且AKI发生率随入院血糖水平的升高而增加；多因素分析入院应激性高血糖可作为AKI发生的独立预测因子。此外， AKI组患者SF-36量表中的身体机能、躯体角色、总体健康、活力、角色情绪维度均较非AKI组患者低，表明AKI可影响心肌梗死患者生活质量。

大量研究表明，AKI可通过激活生物因子、干扰细胞代谢等途径影响心脏功能，增加患者MACE事件的发生[11-12]。在ACTION注册登记研究中，急性ST段抬高心肌梗死患者住院病死率随着肾功能损伤程度的加大而增加；AKI患者的全因病死率达15%，为非AKI患者的7.5倍[13]。本研究结果也显示AKI组患者的住院病死率、MACE发生率及住院时间均明显增加。多因素回归分析发现，AKI与心肌梗死患者住院期间病死率明显相关。

综上所述，尽管应激性高血糖促进心肌梗死患者肾功能损伤的机制不是十分清楚；但在纳入众多混杂因素后，入院高血糖与AKI的发生存在显著相关性，并增加患者MACE发生率及住院病死率，影响患者生活质量。

[参考文献]

[1]Chang J,Zhang G,Zhang L,et al. High admission glucose levels increase Fas apoptosis and mortality in patients with acute ST-elevation myocardial infarction: a prospective cohort study[J]. Cardiovasc Diabetol,2013,15(12):171

[2]Lazaros G,Tsiachris D,Vlachopoulos C,et al. Distinct association of admission hyperglycemia with one-year adverse outcome in diabetic and non-diabetic patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J]. Hellenic J Cardiol,2013,54(2):119-125

[3]Ronco C,Haapio M,House AA,et al. Cardiorenal syndrome[J]. J Am Coll Cardiol,2008,52(19):1527-1539

[4]Amin AP,Salisbury AC,McCullough PA,et al.Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction[J]. Arch Intern Med,2012,172(3):246-253

[5]Mehta RL,Kellum JA,Shah SV,et al. Acute Kidney Injury Network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J]. Crit Care,2007,11(2):R31

[6]Panasewicz A,Pedersen SS,Veenhuis SJ,et al. Health-related quality of life in the elderly three years after percutaneous coronary intervention[J]. Euro Intervention,2013,9(3):373-381

[7]Fox CS,Muntner P,Chen AY,et al. Short-term outcomes of acute myocardial infarction in patients with acute kidney injury: A report from the national cardiovascular data registry[J]. Circulation,2012,125(3):497-504

[8]Deftereos S,Glannopoulos G,Tzalamouras V,et al. Renoprotective effect of remote ischemic postconditioning by intermittent balloon inflations in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(19):1949-1955

[9]Yang Z,Tian Y,Liu Y,et al. Acute hyperglycemia abolishes ischemic preconditioning by inhibiting Akt phosphorylation: normalizing blood glucose before ischemia restores ischemic preconditioning[J]. Oxid Med Cell Longev,2013,2013(6):329183

[10] Oezkur M,Wagner M,Weismann D,et al.Chronic hyperglycemia is associated with acute kidney injury in patients undergoing CABG surgery-a cohort study[J]. BMC Cardiovasc Disord,2015,15(3):41

[11] Mitchell AM,Kline JA,Jones AE,et al. Major adverse events one year after acute kidney injury after contrast-enhanced computed tomography[J]. Ann Emerg Med,2015,66(3)：267-274

[12] Chawla LS,Amdur RL,Shaw AD,et al. Association between AKI and long-term renal and cardiovascular outcomes in United States veterans[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(3):448-456

[13] Goldberg A,Hammerman H,Petcherski S,et al. Inhospital and 1-year mortality of patients who develop worsening renal function following acute ST-elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J,2005,150(2):330-337

Impact of admission hyperglycemia on in-hospital renal function and prognosis in nondiabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction

DAI Gongqiang, XIAO Dongmei, DING Huaisheng, LIU Haiyan, LI Yuan

(The People's Hospital of Meishan City, Meishan 620000, Sichuan, China)

Abstract:Objective It is to investigate how admission hyperglycemia affects in-hospital renal function and prognosis in nondiabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods We retrospectively analyzed 760 consecutive elderly patients with STEMI. Blood sample was obtained on admission and repeated sampling was done at least every 1 or 2 days during the first week. Acute kidney injury(AKI) was diagnosed as increase in serum creatinine ≥26.4 μmol/L or ≥50% within any 48 h. These patients were compared with respect to baseline characteristics, all-cause mortality and major adverse cardiovascular events (MACE). The postoperative QOL were evaluated by Short-Form life survey-36 items (SF-36). Results Ninety-six patients (13%) had AKI during hospitalization for AMI, and these patients had higher in-hospital mortality and MACE than those without AKI (P<0.05). Patients with AKI extended hospital days (P<0.05). Patients with AKI had higher plasma glucose (PG) on admission than those without. The incidence of AKI increased as admission PG rose. On multivariate analysis admission PG was an independent predictor of AKI [OR=1.10， 95%CI (1.03,1.18), P=0.02)]. The physical function, role physical, general health, vitality, role emotional dimensions were significantly decreased in patients with AKI(P<0.05). Conclusion Admission hyperglycemia might have contributed to the development of AKI in patients with STEMI. These patients experienced a significantly higher incidence of all-cause mortality and MACE, with decreased quality of life.

Key words:admission hyperglycemia; ST-segment elevation myocardial infarction; acute kidney injury

[收稿日期]2015-09-05

[中图分类号]R542.22

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)07-0716-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.009

[作者简介]戴功强，男，副主任医师，主要从事冠心病介入治疗与心电生理工作。