沈铁柱毕小霞黄小求李 雯马 静张全福苗瑞杰

作者单位：1开滦总医院林西医院超声科　2开滦总医院林西医院外科　3开滦总医院林西医院影像科　4河北联合大学附属开滦医院超声科　5开滦总医院唐家庄医院外科　6开滦总医院林西医院检验科



腹部闭合性损伤致肠穿孔的超声诊断价值

沈铁柱1毕小霞2黄小求3李 雯4马 静5张全福6苗瑞杰2

作者单位：1开滦总医院林西医院超声科2开滦总医院林西医院外科3开滦总医院林西医院影像科4河北联合大学附属开滦医院超声科5开滦总医院唐家庄医院外科6开滦总医院林西医院检验科

【摘要】目的：探讨腹部闭合性损伤致肠穿孔的超声诊断价值。方法：随机选取我院2006年1月-2014年8月间腹部闭合性损伤患者120例，其中术后病理证实肠穿孔患者48例，非肠穿孔患者72例，术前均在发病3小时内经超声及X线腹片检查。超声对120例患者以“双层气体征”及“小气泡征”方法进行腹腔游离气体的扫查，并与X线腹片检查结果进行对照；观察肠壁节段性或局部增厚、局部肠管的扩张及肠管麻痹征、肠间局限性积液、大网膜“包裹征”、“填塞征”及“聚集征”等征象且与术后病理结果相对照，判断是否存在肠穿孔。分析各种征象，评价其在诊断腹部闭合性损伤致肠穿孔中的敏感性及特异性。结果：48例肠穿孔患者中通过观察“双层气体征”及“小气泡征”发现腹腔游离气体44例（91．7%），高于X线发现膈下游离气体35例（72．9%，P＜0．05）。腹部闭合性损伤致肠穿孔的超声征象包括：膈下及腹壁下游离气体40例［敏感性83．3%（40/48），特异性100%（72/72）］，肠间局限性积液内及组织周边“小气泡征”44例［敏感性91．7%（44/48），特异性98．6%（71/72）］，肠壁节段性或局部增厚25例［敏感性52．1%（25/48），特异性97．2%（70/72）］，及大网膜“包裹征”、“填塞征”及“聚集征”18例［敏感性37．5%（18/48），特异性95．8%（69/72）］。结论：超声在快速诊断腹部闭合性损伤致肠穿孔中具有较高的价值。

【关键词】腹部损伤；超声；穿孔

中国医学计算机成像杂志，2016，22：65-69

Chin Comput Med Imag，2016，22：65-69

1 Department of Ultrasound，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

2 Department of surgery，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

3 Department of Radiology，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

4 Department of Ultrasound, Kailuan hospital Affiliated Hebei United University

5 Department of surgery, Tangjiazhuang Hospital, Kailuan General Hospita 6 Department of Inspection，Linxi Hospital, Kailuan General Hospital

Address: Linxi Hospital, Kailuan General Hospital Tangshan , Hebei 063103，P.R.C.

Address Correspondence to SHEN Tie-zhu （E-mail: shentiezhu163@163. com）

腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故。外伤后肠穿孔在腹部闭合性损伤中较为常见，临床上能否及时准确诊断，直接影响患者的愈后情况。X线腹片检查发现气腹是诊断本症的重要征像，但不能确定穿孔部位。本文通过对手术确诊的48例肠穿孔病例进行回顾分析，探讨超声诊断腹部闭合性损伤致肠穿孔的声像图特征及其诊断价值。

方 法

1．临床资料

随机选取2006年1月～2014年8月间，我院腹部闭合性损伤患者120例，所有病例全部经超声及X线检查。包括腹部闭合性损伤致肠穿孔患者48例，男35例，女13例，年龄25～62岁，平均41．2岁，非穿孔患者72例，男58例，女14例，年龄12～68岁，平均35．1岁。

2．仪器与方法

①使用LOGIQ—200、PHILIPS-HD11XE、PHILIPS-iu22超声诊断仪，低频探头频率1～5 MHz，高频探头频率5～12MHz。入选病例均于住院当时行急诊超声及X线腹片，发病时间均在3h以内。②超声观察内容：患者取仰卧位、半侧卧位、侧卧位、半坐位，探查肝脾区域前缘、剑突下隐窝、肝胃间隙、胆囊窝、肝门处、肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠间隙、盆腔及膀胱周围，仔细观察膈下肝、脾前缘有无气体所致的多重反射；左半侧卧位时膈肌上下方有无呈阶梯状分布的气体多重反射“双层气体征”；高频探头观察疼痛区域的局部腹壁下有无气体多重反射。低、高频超声分别观察腹部疼痛区域肠壁有无节段性或局部增厚、肠管的扩张及肠管麻痹征，观察肠间有无游离液体同时观察远场及近场疼痛区域腹腔积液内部及边缘的“小气泡样征”。X线腹部平片及超声检查均在高年资医师指导下专人负责操作且记录，检查结果进行对照，比较腹腔游气体的检出情况。最后综合比较超声各声像图特征对肠穿孔的诊断价值。

3．统计学处理

两结果比较采用χ2检验，以P＜0．05为有显著性。

结 果

1．超声检出情况

120例腹部闭合性损伤患者中，肝破裂30例，脾破裂42例，肠系膜血管撕裂16例，胰腺断裂1例，肠气囊肿破裂1例，肠穿孔患者48例。其中十二指肠穿孔8例，空肠穿孔12例，回肠穿孔15例，升结肠穿孔3例，横结肠穿孔4例，乙状结肠穿孔4例，直肠穿孔2例。超声正确诊断肠穿孔44例（91．7%），漏诊4例（8．3%），全部病例均经手术及病理证实。

2．本组外伤致腹部闭合性肠穿孔声像图特征

2．1腹腔游离气体表现：①肝、脾前缘间隙、剑突下隐窝等腹腔高处，沿腹壁软组织下呈“横纹状”多重强回声带（图1A）；探头加压时气体分散，探头放松气体又聚拢；不随呼吸改变，体位不变时位置相对固定［1-2］，其敏感性83．3%（40/48），特异性100% （72/72）均较高。②左半侧卧位时可见以膈肌为分界的，呈阶梯状分布于膈肌上下方的 “双层气体征”（图1B）。③疼痛区域腹腔积液内及周边组织边缘可见散在或聚集的呈点状或短线状的游离气体“小气泡征”［3］（图1C），后伴彗星尾征，偶见窜动。其敏感性91．7%（44/48），特异性98．6%（71/72）均高。

2．2腹部闭合损伤后肠穿孔声像图表现：①腹部疼痛区域见大网膜异常聚集成团块状或厚片状，无边界，呈弥漫雾状中等稍强回声或低回声，分布较均匀，此为大网膜“聚集征”、“包裹征”、“填塞征”［4］（图2A）。其敏感性低37．5%（18/48），但特异性高95．8%（69/72）②外伤后腹部疼痛区域见肠壁局限性呈节段性增厚，不规整（图2B），其敏感性低52．1%（25/48），但特异性高97．2%（70/72）、局部肠管扩张及“肠管麻痹征”、肠间局限性积液、腹腔积液（敏感性分别为66．7%、87．5%、93．8、100%）。120例外伤致腹部闭合性肠穿孔的腹腔超声表现（表1）。外伤致腹部闭合性肠穿孔有统计学意义的超声表现指标分析（表2）。

3．腹腔游离气体的超声、X线腹片检出情况比较（表31）

P＜0．05，两者差异有显著性意义。

表1 120例腹部闭合性损伤致肠穿孔患者的腹腔超声表现

表2 腹部闭合性损伤致肠穿孔有统计学意义的超声表现指标分析（%）

图1 腹腔游离气体声像图。A． 膈下大量游离气体声像图，箭头所示肝前间隙游离气体多重强回声带。B．膈下少许游离气体声像图，左箭头示膈上肺部气体与右侧箭头示膈下游离气体形成膈肌上下方呈阶梯状依次分布的“双层气体征”。C．腹腔少量游离气体声像图，箭头标注处示穿孔后腹腔积液边缘“小气泡征”。

图2 腹部闭合性损伤后肠穿孔声像图。A．箭头标注处为肠外伤后“大网膜聚集征”、“包裹征”、“填塞征”。B． 箭头标注处为肠外伤后肠穿孔处，肠壁呈节段性不规则增厚，回声不均且蠕动差。

表3 超声、X线腹片对腹腔游离气体检出结果对比

讨 论

在腹部闭合性损伤中肠穿孔较为常见且较为隐匿，有时往往由于实质脏器的损伤而被掩盖，有时或因穿孔较小未被及时发现而造成腹腔感染等严重后果。其以往主要靠X线检查出膈下游离气体作为本病的诊断依据［5］，但由于X线检查存在20%的假阴性不能发现所有的腹腔游离气体，从而延误诊断。超声对腹腔游离气体发现有很高的敏感性，能弥补X线检查的不足［6］。低频、高频超声联合扫查可提高腹腔游离气体的检出率。本组低、高频超声联合探查发现腹腔游离气敏感性91．7%（44/48），与陈定章等的研究结果相一致［7］。肠穿孔后腹腔有大量游离气体时，低频超声扫查膈与肝、脾前缘间隙、剑突下隐窝等腹腔高处，很容易发现呈“横纹状”的多重强回声带，其下方肝、脾组织几乎完全被遮挡，显示不清晰，当患者变换体位后“横纹状”多重强回声带将随着体位变换移向高处，刚刚被多重强回声带所遮挡的肝、脾组织将随着多重强回声带的移动完全显露出来，此“横纹状”多重强回声带即为膈下大量游离气体。与此同时若应用高频超声观察膈与肝、脾前缘间隙、剑突下隐窝等腹腔高处，将更加容易识别和检出“横纹状”的膈下大量游离气体。另当肠穿孔后患者平卧位膈下游离气体不明显时（此时X线腹片不能显示腹腔游离气体），应用高频超声可沿腹壁软组织下探及“横纹状”气体回声，其变换体位后亦可消失；探头加压时气体可分散，探头放松气体又聚拢这些征像均可提示腹腔腹壁下游离气体，可作为腹腔游离气体的佐证或补充。当膈下仅有少许游离气体时应用低频、高频超声扫查很容易与膈上肺气、膈下的胃肠道气体混淆或者被忽略，此时亦可根据游离气体“无固定形态，随体位变换可移动的”特点加以鉴别，但由于游离气体较少、患者的个体差异，鉴别主要依靠操作者的经腹胃肠超声检查的经验与技巧来分辩，较容易漏诊，笔者长期工作总结认为，若此时患者取左半侧卧位时，膈肌上下方可见呈阶梯状依次分布的气体回声即“双层气体征”（其上方为肺气可见其随呼吸移动，其下方即为腹腔少量游离气体，其可随卧位的改变而变化），此时膈上肺气与膈下游离气体以膈肌为界形成鲜明的对比，较容易发现，因此当观察到膈肌上下方的“双层气体征”时便可快速诊断膈下游离气体，此征在膈下游离气体中均可见，特异性较高，鉴别膈下游离气体较容易，可作为膈下游离气体诊断的重要依据。另外笔者工作中亦发现由于肠穿孔较小或肠穿孔后其被周围组织包裹时，气体在肠间隙被肠系膜等阻挡未能到达膈下时，应用低频、高频超声联合扫查可发现附着于穿孔周边组织及周边腹腔积液边缘、内部呈点状或短线状气体回声，后方伴“彗星尾征”，其形态不固定，当变换体位后或探头冲击下可见其“窜动”，此即为腹腔“小气泡征”。几乎所有的肠穿孔圴可见此征，因此腹腔“小气泡征”可作为诊断肠穿孔的“金标准”，尤其以外伤造成的不典型肠穿孔，当发现腹腔“小气泡征”时肠穿孔诊断即可成立。本组腹腔“小气泡征”的敏感性91．7%（44/48）高于膈下游离气体的敏感性83．3%（40/48）。因此，笔者认为腹部外伤后应用低频、高频超声联合扫查腹部，首先应用低频超声着重远场区域扫查，扫查围绕腹部疼痛区域，范围尽量广，主要观察远场区域组织周边及腹腔积液边缘、内部是否有散在或聚集的腹腔“小气泡征”，而后应用高频超声扫查，重点于疼痛区域及低频超声扫查可疑阳性区域，范围要广，此时能清晰地分辨出近场区域和（或）局限于腹前壁、侧壁腹膜下游离气体回声及近场区域组织周边、极少量且局限的腹腔积液边缘、内部散在或聚集的腹腔“小气泡征”。从而增加了不典型外伤性肠穿孔的快速检出率。本组腹部闭合性损伤肠穿孔患者均在急诊超声时以“双层气体征”及“小气泡征”的方法快速发现腹腔游离气体从而提示肠穿孔的存在，使肠穿孔得以快速诊断。本组腹腔“小气泡征”特异性98．6%（71/72），其亦可为假阳性。正常腹部手术之后1周内偶可见腹腔“小气泡征”，腹腔包裹性积液内亦可出现腹腔“小气泡征”其可以由腹内产气细菌感染所致，肠气囊肿症破裂亦可出现腹腔游离气体和（或）腹腔“小气泡征”， 本组 1例腹部外伤后于腹腔积液内探及腹腔“小气泡征”误诊为肠穿孔，术后为肠气囊肿破裂所致。

由于腹腔游离气体做为外伤性肠穿孔的快速诊断亦有其局限性，因此在联合应用低、高频超声扫查腹腔游离气体的同时，能够发现外伤后肠穿孔的直接声像图表现才是其快速诊断的有力证据。笔者工作发现外伤后在应用低频超声扫查腹部疼痛区域时，范围亦要广，若发现局限性肠壁节段性回声异常，周边回声不均匀伴有或不伴有呈弥漫雾状中等稍强回声或低回声时，应立即应用高频超声观察该异常肠壁的结构、外形，及肠壁周边的组织情况（低频超声在扫查腹部疼痛区域过程中，未发现阳征象时亦要应用高频超声对其腹部疼痛区域进行扫查，当然范围尽量广，此时尤其能发现近场肠道不典型的声像图改变），如发现肠壁水肿或（和）结构消失呈节段性增厚且不规整、其周边伴或不伴有周围异常聚集成团块状或厚片状中等稍强回声或低回声，即大网膜“聚集征”“包裹征”“填塞征” 时，此为外伤后肠穿孔部位的声像图特征，其对外伤性肠穿孔快速诊断及定位有较高的价值（P＜0．05）。本组肠壁呈节段性增厚，不规整、大网膜“聚集征”“包裹征”“填塞征”的敏感性（52．1%，37．5%）均不高，但其具有很高的特异性（97．2%，95．8%），表明外伤后若见此声像图表现即高度提示肠穿孔部位，若此时在组织周边、腹腔积液内或（及）边缘见腹腔“小气泡征”即可快速确诊为外伤性肠穿孔。本组病例在超声扫查过程中常常发现外伤后并发局部肠管扩张，局部肠管蠕动性差或消失呈肠管麻痹征、肠间局限性积液、腹腔积液的声像图表现，其敏感性均高，但特异性差，表明外伤后见此类声像图表现时，应在先排除其它实质脏器损伤的同时，应用低、高频超声快速以“双层气体征”及“小气泡征”方法扫查膈下、腹壁下及腹部疼痛区域，观察有无腹腔游离气体的存在，若发现膈下及腹壁下游离气体或（和）腹腔内“小气泡征”时即可考虑外伤性肠穿孔的存在，此时若发现局限性肠壁呈节段性增厚，不规整、大网膜局部呈“聚集征”“包裹征”“填塞征”时即可诊断为外伤性肠穿孔且对肠穿孔部位加以定位。

漏诊原因分析：2例外伤引起十二指肠降段穿孔及2例直肠下部穿孔，可能由于穿孔部位均位于腹膜后且穿孔较小，腹腔未见明显游离气体回声，亦未能探及明显肠穿孔声像图特征，因此漏诊。

综上所述，超声发现膈下及腹壁下游离气体、腹腔“小气泡征”、 肠壁节段性或局部增厚、大网膜“聚集征”“包裹征”“填塞征”在腹部闭合性损伤致肠穿孔的快速诊断及定位中具有较高的价值。

参 考 文 献

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［7］陈定章，周晓东，朱永胜，等.胃肠穿孔的超声诊断价值.中华超声影像学杂志，2002，11:538.

Value of Ultrasound in Diagnosis of Intestinal Perforation Caused by Abdominal Closed Injury

SHEN Tie-zhu1，BI Xiao-xia2, HUANG Xiao-qiu3, LI-wen4, MA Jing5,ZHANG Quan-fu5,MIAO Rui-jie2

【Abstract】Purpose：To explore the value of ultrasound in diagnosis of intestinal perforation caused by abdominal closed injury. Methods：One hundred and twenty patients with abdominal closed injury in our hospital from January 2006 to August 2014 were selected randomly. Among them, 48 patients were with intestinal perforation, and the other 72 patients were with no intestinal perforation. Before operation, all the patients were examined by ultrasonic and X-ray within 3 hours. Intraperitoneal free gas was diagnosed by ultrasound on the basis of "double gas sign" and "small bubble sign". The results of ultrasound were compared with the results of X-ray exam. The signs of segmental or partial bowel wall thickening, partial bowel expansion, intestinal paralysis, limitations effusion between intestinal, omentum’s "package" sign, "stuffing" sign and "gather" sign were investigated and compared with the pathologicalbook=71,ebook=71results to determine the existence of intestinal perforation. The sensitivity and specificity of these signs in diagnosis of intestinal perforation caused by abdominal closed injury were analyzed. Results：Among 48 patients with intestinal perforation, 44 cases were found with intraperitoneal free gas （91.7%） by observing the " double gas sign" and "small bubble sign", 35 cases were found with subdiaphragmatic free gas （72.9%） by X-ray. The difference between them was with statistical significant （P＜0.05）. The ultrasonic signs of the intestinal perforation caused by abdominal closed injury included: subdiaphragmatic free gas and free gas under the abdominal wall in 40 cases ［sensitivity 83.3% （40/48），specificity 100% （72/72）］, effusion between intestinal and "small bubble sign" in surrounding tissues in 44 cases ［sensitivity 91.7%（44/48），specificity 98.6%（71/72）］, segmental or partial bowel wall thickening in 25 cases ［sensitivity 52.1%（25/48），specificity 97.2%（70/72）］, omentum’s "package" sign, "stuffing" sign and "gather" sign in 18 cases ［sensitivity 37.5%（18/48），specificity 95.8%（69/72）］. Conclusions： Ultrasound has an important value in the rapid diagnosis of intestinal perforation caused by abdominal closed injury.

【Key words】Abdominal injury； Ultrasound； Perforation

收稿时间:（2015.01.23;修回时间：2015.03.17）

通信作者：沈铁柱（电子邮箱：shentiezhu163@163.com）

通信地址：河北省唐山市开滦总医院林西医院, 唐山 063103

中图分类号：R445.1

文献标志码：A

文章编号：1006-5741（2016）-01-0065-05