王树春 辛 毅 马智军 房 伟

作者单位：山东省潍坊市益都中心医院



3D-ASL联合MRA诊断DWI阴性TIA

王树春 辛 毅 马智军 房 伟

作者单位：山东省潍坊市益都中心医院

【摘要】目的：探讨3D-ASL联合MRA在DWI阴性TIA患者中的临床应用价值。方法：回顾性分析临床确诊的DWI阴性TIA患者的3D-ASL及MRA资料共55例，正常对照组的3D-ASL及MRA资料共32例，分析病变的检出率、血管狭窄程度与rCBF比值的关系及两组的差别。结果：3D-ASL诊断TIA的敏感性为70．91%；在血管的轻度狭窄、分支稀少及中度狭窄中病例组与对照组有统计学差异（P＜0．05），在重度狭窄组两者无统计学差异（P＞0．05）。结论：3D-ASL与MRA联合应用既能显示脑组织灌注异常范围及程度，又能明确血管病变部位及狭窄程度，提高DWI阴性TIA诊断的特异性及敏感性，为临床精细、个体化的治疗方案提供重要依据。

【关键词】短暂性脑缺血发作；磁共振扩散加权成像；动脉自旋标记法；磁共振血管造影术

中国医学计算机成像杂志，2016，22：5-8

Chin Comput Med Imag，2016，22：5-8

Department of Radiology, Yidu Central Hospital

Address: Department of CT-MRI ,Yidu Central Hospital, Weifang 262500,P.R.C.

Address Correspondence to MA Zhi-jun （E-mail: wsc3364@163.com）

短暂性脑缺血发作（TIA）是常见的缺血性脑血管疾病，是临床脑梗死的前驱症状，是脑梗死的预警信号［1］，颈颅动脉病变是主要原因。扩散加权成像（DWI）只能发现约1/3的TIA患者存在异常信号［2-4］。CT和MRI增强灌注扫描能明显提高TIA的检出率［5］，但该两项技术因为都用到对比剂，且CT检查患者要接受一定剂量的辐射，因而受到一定限制。近几年发展并成熟起来的动脉自旋标记技术（ASL）不需要对比剂就能显示脑血流动力学的改变而受到人们的重视，本研究探讨3D-ASL联合MRA在DWI阴性TIA患者中的诊断价值。

方 法

1．临床资料

在本院2014年2月～2015年2月因临床诊断短暂性脑缺血发作（TIA）住院并最终确诊的患者82例，排除DWI阳性及可疑阳性患者27例，剩余DWI阴性患者55例，男36例，女19例，年龄39～86岁（56±7．4岁）。患者表现不同程度的眩晕、呕吐，单侧或双侧肢体无力，言语不利，行动不便，存在短暂性意识障碍等临床症状，症状持续数分钟及几小时不等，存在症状由重逐渐减轻的过程，均在24h内完全缓解，未遗留神经功能障碍。检查时间均在TIA发作期进行。

健康志愿者32例，男18名，女14名，年龄18～68岁（42±7．2岁）。入选标准：无心脑血管疾病的临床表现，临床检查无阳性体征，所有志愿者检查前均签订知情同意书。

2．使用仪器及扫描参数

德国西门子3．0T MRI skyra成像系统，头颈线圈，行常规颅脑T1、T2、DWI及FLAIR并增加颈颅动脉3D TOF MRA及3D-ASL扫描。3D-ASL扫描参数：PLD 2s，FOV 22cm，TR 5000ms，TE 36．34ms，矩阵 64×64，带宽62．5， 频率123．25，偏转角 155°，层数36，层厚4mm。

3．图像分析及数据处理

3D-ASL扫描完成后工作站会自动生成伪彩图像（CBF图），所选图像均无活动伪影，分别在右侧颞叶、额顶叶、枕叶及小脑半球灰质区作为测量部位，对称性测量对侧感兴趣区，测量面积15～18cm2，对感兴趣区中心部位测量相对血流（rCBF）值，并将右侧与左侧rCBF值比较，得出rCBF比值，比值在0．80～1．20之间的视为正常。对不正常者，由患侧rCBF值与健侧rCBF值比较。将TOFMRA数据传至工作站，生成血管图像，评价颈颅动脉有无狭窄及狭窄程度。动脉狭窄小于50%为轻度狭窄；大于70%为重度狭窄；两者之间为中度狭窄；未见明显狭窄血管、动脉远端分支少于对侧三支为分支稀少。

由两位副高以上放射诊断医师对所得MRA图像及3D-ASL图像分析，评价灌注是否异常并对异常灌注区部位达成一致意见，对颈颅动脉有无狭窄及狭窄程度达成一致意见。分别测量正常灌注区的rCBF比值、低灌注区中心部位的rCBF比值，以上数据各测量3次，然后取平均值。比值在0．5～0．8之间的为轻度缺血，＜0．5的为重度缺血，分析缺血位置与责任血管狭窄程度的相关性。采用SPSS10统计软件包对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验。统计学显著性差异定义为P＜0．05，高度显著性差异定义为P＜0．01。

结 果

55例病例组中，rCBF比值在0．8～1．2之间的16例，在0．5～0．8之间的32例，小于0．5的7例。在32例健康对照组中，rCBF比值在0．8～1．2之间的29例，在0．5～0．8之间的3例。见表1。

55例病例组中，动脉无狭窄或轻度狭窄组18例，其中rCBF比值在0．8～1．2之间的9例，在0．5～0．8之间的9例；分支稀少组13例，其中rCBF比值在0．8～1．2之间的3例，在0．5～0．8之间的10例；中度狭窄组17例，rCBF比值在0．8～1．2之间的2例，在0．5～0．8之间的12例，＜0．5的3例；重度狭窄组7例，其rCBF比值在0．8～1．2之间的2例，在0．5～0．8之间的1例，＜0．5的4例。在32例健康对照组中，动脉无狭窄或轻度狭窄28例，分支稀少1例，中度狭窄3例，其rCBF比值在0．8～1．2之间。见表2，3。

表1 3D-ASL敏感性和特异性

表2 MRA对病例组及对照组血管病变的检出数比较

表3 病例组血管狭窄程度及rCBF比值分布

图1 男性，65岁，右侧中动脉M1段重度狭窄，周围侧支循环建立，DWI未见明显异常，3D-ASL示右侧额顶叶高灌注。

图2 男性，32岁，DWI及MRA均未见明显异常，3D-ASL示右侧额叶及基底节区灌注减低。

图3 女性，48岁，DWI未见明显异常，MRA示右侧大脑中动脉远侧分支稀少，未见明显闭塞血管，3D-ASL示右侧顶枕叶灌注减低。

讨 论

随着我国人均寿命的增长及人们各种不良生活习惯，TIA发病率逐年增长，并且发病年龄幅度扩大。该疾病早期发现并积极治疗能有效降低致残率及死亡率。但目前TIA的诊断以临床诊断为主，影像诊断在TIA的检出率中水平有限，且需要对比剂辅助成像。ASL安全可靠，无需对比剂，在TIA的诊断中具有很高的敏感性及特异性［6］。近几年发展起来的3D-ASL与以往2D-ASL相比，采集图像快，图像质量高、信号定位准确，可提供全脑血流灌注信息，越来越受到人们重视。虽然DWI阴性TIA患者发生脑梗塞的概率远小于DWI 阳性者［5］，但研究DWI阴性TIA患者的血流灌注可以在TIA早期发现灌注异常，更能发现TIA的发展规律。本研究的DWI阴性TIA患者中仍有70．9%（39/55）的患者存在灌注异常，高于2D-ASL的55．8%［7］，特异性无明显差别，分别为90．6%、90．7%。病例组低灌注区rCBF比值在0．5～0．8之间的占58．1%（32/55），无明显缺血的占29．2%，而缺血程度较重的只占12．7%（7/55）。表明87．3%的DWI阴性TIA患者无严重脑缺血，发生脑梗死的概率较小，只有12．7%的患者发生脑梗死的概率较大，需要及时治疗。

动脉狭窄是脑组织灌注减低的基础，但并不是所有脑血管狭窄患者均有灌注减低，本对照组有约9%的患者有中度狭窄，但无灌注减低；在病例组中有2例血管重度狭窄，但患者灌注在正常范围内，甚至表现为过度灌注（图1）。因此仅靠血管狭窄程度无法准确判断病情。3D-ASL与MRA联合应用既能了解灌注异常的范围及程度，又能明确责任血管情况，为临床治疗提供依据。当颅内外动脉狭窄＞50% 时，会产生大脑低灌注，可能引起TIA 或脑梗死的发生。本研究发现约有56%的DWI阴性TIA患者血管狭窄程度＜50%，部分患者无血管异常，但灌注减低（图2），分析原因可能与血管痉挛或微栓子脱落有关。部分患者并无动脉明显狭窄，只是存在远侧分支稀少，但却存在灌注异常，因此将分支稀少单独列为一组（图3），该分组方法在国内外文献中未见报道。分支稀少患者约占病例组的24%，明显高于对照组的3%。在分支稀少组中，发现灌注减低的占76．9%（10/13），但缺血程度较轻，表明该组发生脑梗死的概率较低。在血管轻度狭窄或分支减少组中无重度低灌注患者。中、重度血管狭窄患者出现重度低灌注的概率分别为17．6%、57．1%，这表明随着血管狭窄程度的增加，出现重度低灌注的概率增加，发生脑梗死的概率明显增加。

虽然3D-ASL有很多优势，但目前西门子机型3D-ASL生成的CBF图只是一幅相对血流量图，无法测量局部血流量的真实值，只能根据对侧比值判断，该比值容易受到对侧灌注降低或升高的影响；当发现对侧灌注变化时，可以根据前后对比的方法进行研究。另外CBF图容易受延迟时间（PLD post-label delay）的影响［8］，这种影响在慢性脑血管重度狭窄中影响尤其明显，但这并不影响TIA的诊断。

综上所述，3D-ASL与MRA联合应用，既能在安全、无创伤、不需要显影剂的情况下显示脑组织灌注异常及程度，又能明确血管病变部位及狭窄程度，提高了DWI阴性TIA诊断的特异性及敏感性，为临床精细、个体化的治疗方案提供重要依据。

参 考 文 献

［1］Giles M, Rothwell P. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol ，2007，6:1063–1072

［2］Ay H, Arsava EM, Johnston SC, et al. Clinical- and imaging-based pre-diction of stroke risk after transient ischemic attack: the CIP model. Stroke，2009，40: 181–186.

［3］Calvet D, Touze E, Oppenheim C, et al. DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA. Stroke，2009，40:187–192.

［4］Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Addition of brain infarction to the ABCD2 Score （ABCD2I）: a collaborative analysis of unpublished data on 4,574 patients. Stroke,2010,41:1907–1913.

［5］Prabhakaran S, Patel SK, Samuels J, et al. Perfusion computed

tomography in transient ischemic attack. Arch Neurol,2011,68:85–89.

［6］MacIntosh BJ, Lindsay AC, Kylintireas I, et al. Multiple inflow pulsed arterial spin-labeling reveals delays in the arterial arrival time in minor stroke and transient ischemic attack. AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31:1892–1894.

［7］Qiao XJ, Salamon N, Wang DJJ, et al. Perfusion deficits detected by arterial spin-labeling in patients with TIA with negative diffusion and vascular imaging. AJNR, 2013;,34:2125–2130.

［8］Greg Z. Arterial Spin Label Imaging of Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack. Neuroimaging Clin N Am, 2011, 21: 285–301.

Application of 3D-ASL and MRA in Patients with TIA with Negative Diffusion Weighted Imaging

WANG Shu-chun , XIN Yi , MA Zhi-jun , FANG Wei

【Abstract】Purpose: To discuss the clinical application value of 3D-ASL and MRA in patients with TIA with negative diffusion weighted imaging（DWI）. Methods: 3D-ASL and MRA data of 55 cases of negative DWI TIA patients and 32 normal volunteers were retrospectively reviewed. The lesion detective rate, the relation between the degree of vascular stenosis and rCBF ratio, and the difference between two groups were analyzed. Results: The sensitivity of 3D-ASL in diagnosis of TIA was 70.91%; There were significant differences of rCBF ratio between the case group with mild and moderate vascular stenosis and control group （P＜0.05）. There was no significant difference between the case group with severe stenosis and control group （P＞0.05）. Conclusion: Range of perfusion abnormalities and damage degree of brain tissue can be displayed by 3D-ASL combined with MRA, and the diagnostic specificity and sensitivity of DWI negative TIA can also be improved with the combined application.

【Key words】Transient ischemic attack ；Diffusion weighted imaging；Arterial spin labeling ；Magnetic resonance angiography

收稿时间：（2015.04.16；修回时间：2015.07.18）

通信作者：马智军（电子邮箱wsc3364@163.com）

通信地址：山东省潍坊市益都中心医院CT-MR室，潍坊262500

中图分类号：R445.2

文献标志码：A

文章编号：1006-5741（2016）-01-0005-04