秦 谦，黄 娟，王 涛，文 峰，颜綦先，崔红利，樊丽琳，陈东风，魏艳玲

第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆 400042

重庆地区消化内科医师对《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》知晓情况调查

秦 谦，黄 娟，王 涛，文 峰，颜綦先，崔红利，樊丽琳，陈东风，魏艳玲

第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科，重庆 400042

目的 了解重庆地区消化内科临床医师对《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》(简称《广州共识》)的了解掌握情况。方法 2015年4月-2015年5月，对重庆市54家医院的327名消化内科临床医师进行问卷调查。结果 327名临床医师中，基本了解《广州共识》的有244名(74.6%)，其中对住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的分析中，住院医师对《广州共识》知晓程度较差(P=0.000)。临床医师对《广州共识》中关于炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)诊断与治疗相关知识掌握明显不足，与溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)相比，临床医师对克罗恩病(Crohn’s disease, CD)的诊断治疗知识了解更加不足(P=0.000)。接受调查的临床医师中，62.4%的医师对粪菌移植(fecal microbiota transplant,FMT)这项技术基本了解，其中95.1%的医师赞同将其用于IBD患者的治疗。结论 重庆地区消化内科医师对《广州共识》掌握尚显不足，对此进行系统、全面、持续、有针对性的《广州共识》学习培训十分必要。临床医师对FMT用于IBD的治疗表现出浓厚的兴趣。

炎症性肠病；问卷调查；消化内科医师；重庆地区

近十余年来，我国炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)患病率逐年增加，资料显示1991年-2000年报道的IBD病例数是前10年(1981年-1990年)的3.8倍，IBD已成为消化系统常见疾病[1]。随着对本病认识的逐步深入，中华医学会消化病学分会曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的诊治制定过共识意见。近年来IBD的研究进展很快，临床诊治水平有了很大提高。2012年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组借鉴国外最新共识，结合我国实际情况，对2007年版共识意见进行了修订，形成《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年· 广州)》[2](以下简称《广州共识》)。2012版共识充分反映了IBD诊疗新进展，内容更加全面、深入，是临床医师的实用性指南。因此，如何加深临床医师对《广州共识》的理解和认识，提高IBD的诊疗水平，意义重大，任务艰巨。本研究通过对重庆地区消化内科医师IBD相关知识的调查，了解其在《广州共识》的理解和应用方面存在的不足，为制定相关培训计划奠定基础，从而提高重庆地区消化内科临床医师的IBD诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年4月-2015年5月，对重庆市及周边区县21家三级医疗机构和33家二级医疗机构的消化内科医师进行问卷调查。共发放问卷410份，实际收回391份，回收率为95.4%。其中64份为无效问卷(填写资料不全)而被剔除，对剩余327份问卷进行统计分析。

1.2 研究方法 采用问卷调查的方式，了解受调查医师对《广州共识》中IBD相关知识的掌握情况。问卷由本课题组设计，内容包括被调查者一般资料和对《广州共识》相关知识知晓情况两部分，后者包括IBD流行病学、诊断、治疗、随访及对粪菌移植(fecal microbiota transplant, FMT)的态度等5个方面内容，题型设计为单项和多项选择题。调查人员现场发放问卷并当场收回，或寄至相关医院消化内科由主任组织填写后寄回。收回的调查问卷经核实真实性、有效性后进行数据处理与统计分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行处理分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。在统计临床医师对《广州共识》的了解程度时，对选项进行赋值(1=非常了解；2=比较了解；3=基本了解；4=不太了解；5=从未听说)，转化为计量资料后采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查者的基本信息 327名医师中男170人(52.0%)，女157人(48.0%)；年龄22～61岁，平均年龄(33.8±7.9)岁；高级专业技术职称55人(16.8%)，中级122人(37.3%)，初级150人(45.9%)。被调查医师一般资料如表1所示。

2.2 消化内科医师对《广州共识》的知晓程度及相关知识掌握情况 327名医师回答“非常了解”97人(29.7%)，“比较了解”23人(7.0%)，“基本了解”124人(37.9%)，“不太了解”75人(22.9%)，“从未听说”8人(2.4%)。临床医师对调查问卷中IBD流行病学知识掌握较好，而对IBD诊断和治疗相关知识掌握不够(见表2)。

表1 参加问卷调查医师的一般情况 [例数(%)]

表2 327名临床医师对IBD相关知识掌握情况

2.3 不同职称医师对《广州共识》的了解程度比较 研究发现，不同职称医师对《广州共识》了解程度有区别，差异有统计学意义(F=13.659，P=0.000)。进一步分析发现，与主治医师、副主任医师和主任医师相比，住院医师对《广州共识》的掌握更为不足，差异有统计学意义(P值分别为0.001、0.000、0.001)。副主任医师比主治医师的掌握情况要好(P=0.001)，而主任医师与副主任医师对《广州共识》的掌握情况相比，差异无统计学意义(P=0.054)(见表3)。

表3 不同职称医师对《广州共识》了解程度

注：＊住院医师和主治医师比较；□住院医师和副主任医师比较；Δ住院医师和主任医师比较。

2.4 临床医师对IBD诊断与治疗知识的掌握情况

2.4.1 临床医师对IBD病情评估方面掌握情况：调查临床医师采用Mayo和CDAI评价标准对IBD严重程度评估情况，发现仅有36名(11.0%)医师采用Mayo和CDAI评分对IBD患者病情严重性进行评估；229名(70.0%)医师对这两项评分标准有所了解但未采用；而其余62名医师(19.0%)表示从未听说过此评分标准，其中40名(64.5%)为住院医师。同时我们调查发现仅有228名(69.7%)临床医师表示基本了解WHO关于CD的6个诊断要点。

2.4.2 临床医师对CD和UC诊断与治疗掌握情况的差异：比较临床医师对CD和UC相关知识的掌握情况，发现临床医师对CD诊断和治疗相关知识的掌握更加不足(P=0.000)，主要表现在不完全了解CD全消化道受累的特点，不太清楚CD“升阶梯”治疗的内涵和治疗药物的合理选择(见表4)。受调查医师在UC诊断相关辅助检查的选择上，有96.6%表示会选择肠镜检查，其次是组织病理学检查(78.3%)、大便病原学检测(39.4%)、超声检查(23.2%)、钡灌肠检查(21.1%)、CT肠道成像(CTE)(20.5%)和MR肠道成像(MRE)(7.0%)。在CD检查选择上，90.2%的医师选择肠镜检查，其次是组织病理学检查(61.5%)、全消化道钡餐(54.4%)、上消化道内镜(49.5%)。CTE、MRE和小肠镜检查不足10%，而超声检查、钡灌肠检查更低，不足5%。

2.4.3 临床医师对IBD的诊断与鉴别诊断掌握情况：在临床医师对IBD诊断相关知识掌握程度方面，我们发现临床医师对CD患者肠镜活检多部位取材掌握情况最差，只有29名(8.9%)临床医师认为应在5个不同部位进行黏膜取材活检，多数(162例，49.5%)会考虑在3个不同部位进行黏膜取材活检。在IBD的鉴别诊断上，90.2%的受调查医师认为CD和UC应相互鉴别，74.6%的医师认为UC诊断应排除感染性和其他非感染性结肠炎，51.4%的医师认为应在排除结核病的前提下才能诊断CD，而IBD与其他少见肠道疾病如缺血性肠炎、嗜酸性粒细胞性肠炎、放射性肠炎、NASID肠病、肠道淋巴瘤等的鉴别诊断认识程度不足35%。除此之外，我们还关注了临床医师对疑诊CD患者肠镜以外检查(胃镜及小肠镜)的重视程度，调查发现仅有83例(25.4%)医师认为CD患者应进行除肠镜外的消化内镜检查，这与2012年东亚国家IBD诊断与治疗调查结果中的数据(33.0%)接近[3]。

表4 临床医师对《广州共识》中关于UC和CD诊断治疗掌握情况

2.4.4 临床医师对IBD阶梯治疗的掌握情况及对IBD各类治疗药物的了解使用情况： 针对临床医师对《广州共识》中有关IBD治疗方面知识应用情况调查发现，关于CD患者“阶梯治疗”，仅有81名(24.8%)医师认为CD患者不应该严格按照“升阶梯”原则进行治疗，还有88名(26.9%)医师对此不确定。对中度活动性CD治疗的药物选择上，仅有75例(22.9%)医师正确将激素作为治疗的首选，而超过半数(221例,67.6%)的医师将美沙拉嗪作为治疗首选。临床医师对UC的治疗掌握情况要明显好于CD，但对缓解期UC患者维持治疗药物的选择上认识仍有不足。我们还重点关注了临床医师对IBD各类治疗药物的了解和使用情况，发现临床医师对氨基水杨酸类药物最为了解(90.8%)，使用率为68.2%，78.6%的临床医师对激素了解，使用率为51.1%，但仅有36.1%的临床医师了解生物制剂，使用率为19.3%，临床医师对免疫抑制剂了解最少(11.6%)，使用率也最低(5.2%)(见图1)。

图1 临床医师对IBD各类治疗药物了解使用情况

2.4.5 对FMT的了解程度及FMT用于IBD治疗的态度调查情况：327名消化内科医师中204名(62.4%)医师基本了解FMT这项技术，其中194名(95.1%)医师赞同根据适应证将其用于IBD患者的治疗(见图2)。

图2 临床医师对FMT用于IBD治疗的态度

3 讨论

IBD在北美和欧洲发病率分别为19.2/10万人和24.3/10万人[4]。近30年来亚洲IBD的发病率也呈逐步上升趋势，一项以医院为基础的50年(1950年-2002年)系统文献分析推算，我国CD发病率为0.28/10万人[5]，而中山医院回顾2011年-2012年就诊患者发现广东地区CD发病率达1.09/10万人[6]。可见我国IBD发病率与西方国家相比仍然较低，但近十多年来该病就诊人数明显增加，IBD已经成为我国消化系统常见病之一，得到临床医师的广泛关注[7]。我国曾先后在1978年、1993年、2000年、2007年和2012年制定了IBD诊治共识意见。与以往相比，《广州共识》融合了国内外最近的研究成果，内容更加全面、深入，具有很强的实用性及可操作性，更能有效地指导临床实践。

我们对重庆市消化内科临床医师的调查发现，临床医师对《广州共识》的知晓程度并不令人满意，且有少数基层医院消化科临床医师表示从未听说过《广州共识》。与主治以上医师相比，住院医师对《广州共识》的知悉程度明显不足，提示一线临床医师与上级医师之间的交流学习应该进一步加强。调查问卷以《广州共识》的基本内容作为知识点考察临床医师对IBD诊治方面知识的掌握情况发现，临床医师在IBD的诊治上还存在较多的盲点，其中对CD诊治的认识更为不足。主要表现在临床医师对IBD患者病情活动度和严重程度的评估方法与标准掌握不够，不能严格按照《广州共识》中的标准认真对每一位患者进行准确评估，而准确评估病情是对IBD患者进行合理阶梯治疗的基础。调查发现临床医师对常用于IBD治疗的氨基水杨酸类、激素类、免疫抑制剂和生物制剂类药物了解及使用情况差异很大，大多数临床医师对氨基水杨酸制剂的了解程度最好，应用最多，而对免疫抑制剂最不了解，仅有17人(5.2%)有使用经验，这与浙江大学医学院附属邵逸夫医院IBD治疗中心曹倩教授免疫抑制剂(硫唑嘌呤)的使用率(22.8%)[8]相差甚远。由于对免疫抑制剂的副作用了解不够，加之临床药物浓度监测困难，更多的临床医师为避免严重药物不良反应，未适时合理选用免疫抑制剂对IBD患者进行治疗。调查还发现大部分临床医师对CD患者“阶梯治疗”的认识存在偏差，将美沙拉嗪作为中度活动性CD治疗的首选。在IBD诊断辅助检查的选择上，肠镜得到绝大多数临床医师的重视，传统的小肠钡剂造影仍然是常用一线评价CD患者小肠病变的检查。尽管西方国家IBD诊疗指南推荐通过MR和CT小肠成像或钡剂造影用于CD的诊断[9]，但MR和CT小肠成像检查在中国CD患者中的使用仍然非常少，这与昂贵的检查费用和较为复杂的检查方法有很大关系。另外，临床医师对CD患者肠镜多部位取材标准不清楚，其中绝大部分医师认为在3个不同部位取材就可以满足诊断需要，而这在IBD的诊断中是明显不够的。CD可累及全消化道任何一个部位[10]，但仅有25.4%的临床医师认为所有疑诊CD患者结肠镜未发现明显异常后应行小肠和上消化道检查，这意味着在日常的诊疗过程中可能有一部分CD患者被漏诊。

由于IBD的诊断没有绝对的金标准，其诊断主要建立在患者病史，临床症状、体征，内镜结果，病理结果，影像结果和排除诊断的基础上。其中组织病理结果对IBD的诊断十分重要，而调查发现临床医师对此掌握明显不足，所以临床科室应加强同其他辅助科室特别是病理科的联系，临床医师也要多与内镜医师进行沟通交流，确保在进行内镜检查时能够正确把握活检部位掌握取材标准，争取为病理医师提供最佳的取材标本以提高病变检出率。

随着人们对肠道微生态在疾病和健康中作用理解的深入，FMT已被用于IBD和其他消化系统疾病的治疗中。我们同时关注了临床医师对FMT的了解程度和所持态度，有62.4%的临床医师对FMT基本了解，其中绝大多数对FMT用于IBD患者的治疗持支持态度，但存有保留意见。由于人们对FMT治疗的作用机制和潜在危险因素认识还不是很清楚[11-12]，在未来FMT用于IBD治疗的临床实践中还应不断探索FMT的作用机制，提高FMT的安全性，推动其标准化治疗流程。

针对问卷调查中反映的问题，为提高临床医师IBD诊断及治疗水平，我们认为应通过各种渠道对临床医师进行系统、全面、持续、有针对性的培训和指导，加强其对《广州共识》的理解和运用。在培训对象上，应强调各层次医师参与，并侧重临床住院医师的培训；在培训内容的设置上，应注重知识面的广度，并突出IBD诊断、鉴别诊断和治疗，具体应包括IBD基础知识、临床表现、诊疗指南、治疗方案和研究进展等。培训方式可多样化，如主办IBD会议、开设专题学习班、建立多学科医师参加的IBD疑难病例讨论会和专项教学查房等。有条件的医疗机构，还可以建立肠病组，健全和落实IBD诊治临床路径，确保每一位患者从入院到出院都能接受到标准化的诊断和治疗，进一步提高IBD的临床治疗效果。

综上所述，重庆市消化内科临床医师对《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》认识和掌握程度还不够，《广州共识》在临床工作中的运用上还存在较明显的不足，应更加深入地促进共识的普及学习，强化系统培训，促进多学科诊治理念的提升，推动IBD诊治标准化进程，从而提高临床医师对IBD的诊治能力，更好地为患者服务。

[1]Ng SC.Epidemiology of inflammatory bowel disease: focus on Asia [J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014, 28(3): 363-372.

[2]CSGE. Consensus on diagnosis and management of inflammatory bowel disease (Guangzhou, 2012) [J]. Chin J Intern Med, 2012, 51(10):818-831. 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)[J].中华内科杂志, 2012, 51(10): 818-831.

[3]Hida N, Nakamura S, Hahm KB, et al. A questionnaire-based survey on the diagnosis and management of inflammatory bowel disease in East Asian countries in 2012 [J].Digestion, 2014, 89(1): 88-103.

[4]Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review [J]. Gastroenterology, 2012, 142(1): 46-54.

[5]Zheng JJ, Shi XH, Guo ZR. Research status about epidemiology of inflammatory bowel disease [J]. Chin J Intern Med, 2009, 48(4): 344-345. 郑家驹, 史肖华, 郭志荣. 我国炎症性肠病的流行病学研究概况[J]. 中华内科杂志, 2009, 48(4): 344-345.

[6]Zeng Z, Zhu Z, Yang Y, et al. Incidence and clinical characteristics of inflammatory bowel disease in a developed region of Guangdong Province, China: a prospective population-based study [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(7): 1148-1153.

[7]APDW 2004 Chinese IBD Working Group. Retrospective analysis of 515 cases of Crohn’s disease hospitalization in China: nationwide study from 1990 to 2003 [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(6): 1009-1015.

[8]Cao Q, Zhu Q, Shang Y, et al. Thiopurine methyltransferase gene polymorphisms in Chinese patients with inflammatory bowel disease [J]. Digestion, 2009, 79(1): 58-63.

[9]Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al.The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis [J]. J Crohn’s Colitis, 2010, 4(1): 7-27.

[10]Ingle SB, Adgaonkar BD, Jamadar NP, et al. Crohn’s disease with gastroduodenal involvement: diagnostic approach [J]. World J Clin Cases, 2015, 3(6): 479-483.

[11]Zhang F, Luo W, Shi Y, et al. Should we standardize the 1，700-year-old fecal microbiota transplantation?[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(11): 1755-1756.

[12]Brandt LJ, Aroniadis OC. An overview of fecal microbiota transplantation: techniques, indications, and outcomes [J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(2): 240-249.

(责任编辑：陈香宇)

Investigation on application status of Consensus on Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease (Guangzhou, 2012) in gastroenterologic doctors in Chongqing district

QIN Qian, HUANG Juan, WANG Tao, WEN Feng, YAN Qixian, CUI Hongli, FAN Lilin, CHEN Dongfeng, WEI Yanling

Department of Gastroenterology, Daping Hospital & Research Institute of Surgery, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

Objective To investigate the application status of Consensus on Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease(Guangzhou, 2012)(abbreviated form: Guangzhou Consensus) in gastroenterologic doctors in Chongqing.Methods A questionnaire survey was carried out among 327 gastroenterologic doctors from 54 hospitals in Chongqing from Apr. to May. in 2015 to understand the application status of Guangzhou Consensus. The data were analyzed.Results Of all, 244 doctors (74.6%) had a general understanding of the Guangzhou Consensus, for which the resident physicians had a relative poor understanding (P=0.000), and the physicians had obvious insufficient understanding on diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease (IBD). The physicians knew less about the diagnosis and therapy of Crohn’s disease (CD) in comparison with ulcerative colitis (UC,P=0.000).About 62.4% of the doctors basically mastered the knowledge on fecal microbiota transplant (FMT) and 95.1% of them agreed with application of FMT in clinical treatment of IBD.Conclusion Insufficient understanding and application of Guangzhou Consensus in gastroenterologic doctors in Chongqing indicate that systematic， comprehensive， sustained and targeted training on Guangzhou Consensus is quite essential. It is acceptable for use of FMT in treatment of IBD.

Inflammatory bowel disease; Questionnaire; Gastroenterologic doctors; Chongqing

院所临床科研基金(2014YLC05)

秦谦，硕士研究生,研究方向：炎症性肠病的发病机制。E-mail：suoliren@126.com

魏艳玲，博士，讲师，研究方向：炎症性肠病的发病机制、粪菌移植相关临床、科研。E-mail：lingzi016@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.019

R574.62

A

1006-5709(2016)05-0557-05

2015-08-26