杨永林，常守凤，苏勤军，陈嘉屿

1.兰州军区兰州总医院消化内科，甘肃 兰州 730050； 2.甘肃省人民医院病理科； 3.兰州军区兰州总医院病理科

右结肠动脉栓塞致右半结肠坏死1例报道

杨永林1，常守凤2，苏勤军3，陈嘉屿1

1.兰州军区兰州总医院消化内科，甘肃 兰州 730050； 2.甘肃省人民医院病理科； 3.兰州军区兰州总医院病理科

缺血性肠病(ischemic bowel disease,IBD)是临床上较为少见的疾病，因缺乏特异性的临床表现常被误诊，导致病情危重甚至死亡。而该病早期诊治常直接影响到疾病的预后。本文报道1例右结肠动脉栓塞致右半结肠坏死，早期经内镜检查确诊后手术治疗治愈。

缺血性肠病；右结肠动脉；栓塞；结肠坏死

病例 患者,女，76岁，因“持续性腹部疼痛5 h”于2015年2月15日凌晨约1时入院。患者于入院前5 h前无明显诱因出现腹部疼痛不适，以右侧腹部为主，呈持续性绞痛，伴腰背部不适、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血、黑便，无发热、寒战，无胸闷、气短等不适。血常规示：白细胞计数 14.23×109/L，中性粒细胞百分比 87.0%；肝肾功、电解质未见明显异常；血尿淀粉酶正常。腹部超声示：肝内胆管管壁钙化；胰腺钩突处所见低回声区；余未见明显异常。心电图提示：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。全腹CT(见图1)示：升结肠及右半横结肠肠管壁明显增厚，肠周脂肪间隙渗出明显。入院查体：急性痛苦貌，右侧腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱(约1次/min)。给予胃肠减压、补液、支持等治疗，同时严密观察病情变化，上述症状无明显好转，且进行性加重。上午约7时复查血常规示：白细胞计数 21.95×109/L、中性粒细胞百分比84.7%。C反应蛋白 5.30 mg/dl。血浆D-二聚体1.62 mg/L。动脉血气分析示：氧分压50 mmHg、二氧化碳分压30 mmHg、碱剩余-3.3 mmol/L。上午约10时患者解暗红色血便约150 ml。急诊结肠镜检查示：盲肠-升结肠黏膜广泛坏死、脱落，呈紫褐色，肠腔内见大量血性液体(见图2A)，病变肠管与正常肠管分界尚清楚，余肠管未见异常(见图2B)。镜下诊断：缺血性肠病，肠坏死可能。立即转普外科行剖腹探查术。术中见网膜包裹右半结肠，累及横结肠至中段，右结肠动脉见血栓形成，肠壁水肿明显，坏死样表现。根据探查情况行右半结肠切除术。术后病理(见图3)：(右半结肠)化脓性炎症，伴出血、坏死及周围组织化脓性炎症。术后经过对症、支持治疗，患者于2015年2月26日痊愈出院。患者既往有“高血压”病史，口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制平稳，否认“冠心病”、“糖尿病”等病史。

图1 腹部CT所示 升结肠及右半横结肠肠管壁明显增厚，肠周脂肪间隙渗出明显

图2 急诊结肠镜所示 A：黏膜广泛坏死、脱落，呈紫褐色；B：病变肠管与正常肠管分界尚清楚

图3 病理所示(HE染色 400×) A：黏膜层、肌层、浆膜层的化脓性炎症；B：周围组织化脓性炎症

讨论 缺血性肠病(ischemic bowel disease, IBD)是由各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不足导致的肠壁缺血性疾病。IBD可分为：(1)急性爆发型：腹痛、便血，出现肠鸣音消失、血性腹水等肠道坏死表现。(2)慢性型: 腹痛、腹胀时轻时重，偶有便血[1]。此病多发于老年人，常合并动脉粥样硬化相关性疾病，最常见的是高血压，其次依次是缺血性心脏病、糖尿病、高脂血症、腹腔感染等[2]。IBD常无特有的临床表现，误诊、漏诊率高，死亡率可达60%～80%[3]。IBD常用的检查手段有：(1)实验室检查，包括血常规、D-二聚体等。据报道D-二聚体升高对诊断有一定意义,但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究[4]；(2)内镜检查，该病内镜下特点是病变肠管呈节段性分布,边缘与正常黏膜界限清楚，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，黏膜受损严重，肌层受累被组织替代，则易致肠管狭窄[5]。内镜检查，尤其是对重症患者的及时、早期的内镜检查，对缺血性肠病的早期诊断、对预后的判断、治疗方案的确定，甚至挽救生命均有重要的临床意义，可减少并发症的发生，减少误诊率、漏诊率及死亡率；(3)选择性腹腔血管造影有助于发现病变部位和范围，是诊断本病的重要检查手段，为溶栓及手术治疗提供参考；(4)腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断，另外可观察肠壁增厚、水肿，腹水等间接征象；(5)其他如诊断性腹水穿刺、钡灌肠检查等可协助诊断。随着人口的老龄化，心血管疾病的发病率也越来越高，IBD的发病率有逐年上升趋势。急性爆发型缺血性肠病起病急，病情发展快，常合并肠坏死，迅速出现全身中毒症状，进而出现感染性休克甚至死亡，及时治疗，包括手术或介入等治疗，可大大降低死亡率。

本例患者以突发腹痛为首发症状，起初临床表现、实验室检查、影像学检查等均无特异性，未能立即明确诊断。但入院后约9 h，患者出现便血，结合患者有高血压病史，高度怀疑IBD。急诊肠镜检查示右半结肠坏死，剖腹探查证实右半结肠坏死，右结肠动脉血栓形成。术后病理进一步证实结肠坏死并化脓性炎症。此病例的诊治体会为：(1)对于年龄>50岁，存在高血压、缺血性心脏病、房颤等病史的患者无明显诱因出现剧烈的腹痛，或伴有便血等临床表现，应高度怀疑IBD，在排除消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹症后应尽早行结肠镜或选择性腹腔血管造影等检查以明确诊断；(2)IBD根据所累及的血管及该血管所供血的范围其内镜表现也各不相同，多种多样，结肠镜检查对IBD具有确诊意义，尤其是在便血期的急诊内镜检查，能明确病变的范围及程度，且有助于与炎症性肠病、结肠癌等疾病的鉴别，对治疗方式(内科保守、介入治疗、外科手术等)的选择、预后的改善具有重要临床意义。

[1]Yao HC. Significance of clinical study on ischemic bowel disease [J]. Tianjin Med J, 2008, 36(4): 308-310.

姚宏昌. 缺血性肠病临床研究的重要意义[J]. 天津医药, 2008, 36(4): 308-310.

[2]Greenwald DA, BrantT LJ, Reinus JF. Ischemic bowel disease in the elderly [J]. Gastorenterol Clin North Am, 2001, 30(2): 445-473.

[3]Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders [J]. BMJ, 2003, 326(4): 1372-1376.

[4]Acosta S, Nilsson TK, Bjrck M. Preliminary study of D-dimer as a possible marker of acute bowel ischaemia [J]. Br J Surg, 2001, 88(3): 385-388.

[5]Dansee EM, Jamart J, Hoang P, et al. Focal bowel wall change detected with color Doppler ultra sound;diagnostic value in acute nondiverticular diseases of the colon [J]. Br J Radiol, 2004, 77(923): 917-920.

(责任编辑：王豪勋)

Right colic artery embolism results in right-side colon necrosis: one case report

YANG Yonglin1, CHANG Shoufeng2, SU Qinjun3, CHEN Jiayu1

1.Department of Gastroenterology, the General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou 730050; 2. Department of Pathology, People’s Hospital of Gansu Province; 3. Department of Pathology, the General Hospital of Lanzhou Command, China

Ischemic bowel disease (IBD) is a rare clinical disease, it is often misdiagnosed because of lackness of specificity of clinical presentation in a critical condition and even death. Early diagnosis and treatment often directly affect the prognosis of this disease. This paper reported one case of right colon artery embolism results in right-side colon necrosis.

Ischemic bowel disease; Right colic artery; Embolism; Colon necrosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.029

个案报道

陈嘉屿，主任医师，硕士生导师，研究方向：胃肠疾病的诊治及研究。E-mail：13919934044@163.com

R574.62

B

1006-5709(2016)05-0597-02

2015-06-11