陈　炜，张念志，韩明向

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥　230031)



温肺化痰方对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者外周血中性粒细胞弹性蛋白酶、表皮生长因子受体表达的影响

陈炜，张念志，韩明向

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031)

[摘要]目的观察温肺化痰方药对痰湿蕴肺证慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期患者外周血中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil elastase,NE)和表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)表达的影响。方法将60例COPD急性加重期痰湿蕴肺证患者随机分为治疗组和对照组各30例。两组患者均接受西医基础治疗，治疗组加用温肺化痰方药，对照组加用氨溴索针剂，10 d为1个疗程。观察并比较两组临床疗效，治疗前后分别检测两组患者血清NE、EGFR水平。结果两组临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组；与治疗前比较，两组治疗后血清NE和EGFR均显著降低(P<0.05)；治疗组血清EGFR降低值显著小于对照组(P<0.05)。结论温肺化痰方药可能通过调节NE、EGFR的表达，改善COPD急性加重期患者的气道黏液高分泌状态。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病；温肺化痰法；气道黏液高分泌；中性粒细胞弹性蛋白酶；表皮生长因子受体

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为呼吸系统常见病和多发病，易反复发作，迁延难愈。近年来研究发现，气道黏液高分泌与COPD的发生发展密切相关，持续存在的气道黏液高分泌易导致气道阻塞、气流受限，促发炎性反应，导致病情加重，病死率增加[1]。本研究旨在观察温肺化痰方药对COPD急性加重期气道黏液高分泌的影响，探讨其作用机制。

1临床资料

1.1诊断标准西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会COPD学组2013年修订版COPD诊治指南[2]。中医痰湿蕴肺证的证候诊断标准参照中华中医药学会肺系专业委员会2011年发布的《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》[3]：咳嗽或喘息、气短；痰多、白黏或呈泡沫状；胃脘痞满；口黏腻，纳呆或食少；舌苔白腻，脉滑或濡或弦滑。

1.2纳入标准①符合西医COPD急性加重期的诊断标准，肺功能分级属Ⅱ～Ⅳ级。②符合中医痰湿蕴肺证的证候诊断标准。③年龄为50～85周岁。④知情同意，自愿接受治疗，且本人或家属签署知情同意书。

1.3排除标准①不符合中医及西医诊断标准。②临床检查证实由结核、肿瘤等因素引起的慢性咳喘者。③对本研究药物过敏者。④合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等原发疾病及精神病患者。

1.4一般资料选取2014年11月至2015年8月就诊于安徽中医药大学第一附属医院呼吸科，辨证属痰湿蕴肺证COPD急性加重期患者60例，采用随机数字表法将患者分为对照组30例，治疗组30例。其中对照组男23例，女7例；平均年龄(71.30±6.21)岁；平均病程(14.67±8.24)年；肺功能分级属Ⅱ级5例，Ⅲ级11例，Ⅳ级14例。治疗组男25例，女5例；平均年龄(71.46±4.44)岁；平均病程(16.37±7.63)年；肺功能分级属Ⅱ级5例，Ⅲ级9例，Ⅳ级16例。两组患者在年龄、性别、病程、病情的严重程度方面比较，差异均无统计学意义(年龄：t=0.085，P=0.933；病程：t=0.829，P=0.410；肺功能分级：Z=-0.405，P=0.686)，具有可比性。

2方法

2.1治疗方法两组均给予西医基础治疗：合理使用β-内酰胺类、喹诺酮类等抗生素抗感染；静脉滴注茶碱类药物及激素解痉平喘；必要时给予无创机械通气。

2.1.1对照组在西医基础治疗同时加用氨溴索针剂，每次30 mg静脉注射或静脉滴注，每日2次，连用10 d。

2.2.2治疗组在西医基础治疗同时加用温肺化痰方药，该方系国家级名老中医韩明向的经验方——四子温肺汤(黄荆子、五味子、紫苏子、白芥子、炙麻黄、款冬花、炙百部各10 g，细辛3 g，等)。随证化裁：若畏寒明显，加肉桂、附子(先煎)、鹿角霜各10 g；若痰多壅盛质黏，可重用葶苈子10 g，加用青黛3 g，陈皮、蛤壳各10 g。水煎温服，每日2次，连用10 d。

2.2观察指标①分别检测治疗前后两组患者血清中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)和表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)水平，NE和EGFR试剂盒均购自上海源叶生物技术有限公司，批号分别为E-13025、E-12079。②观察治疗前后血常规、肝功能、肾功能有无异常变化。

2.3临床疗效评价参考2002年国家卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》[4]对患者临床症状进行分级。①主症：包括咳嗽、咳痰、气喘，量化为轻、中、重3级，分别计为2、4、6分。②次症：包括口黏腻、纳呆、腹胀脘痞，也量化为轻、中、重3级，分别计为1、2、3分。③肺部体征：分为3级，以肺部满布干湿性啰音计3分，肺部散在干湿性啰音计2分，肺部偶闻及干湿性啰音计1分。分别观察治疗前后症状、体征积分，计算症状、体征积分减少率。症状、体征积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。显效：咳、痰、喘及肺部体征显著减轻，但未恢复到急性发作前水平，70%≤症状、体征积分减少率<95%。有效：咳、痰、喘及肺部体征有所减轻， 30%≤症状、体征积分减少率<70%。无效：咳、痰、喘及肺部体征无变化，或减轻不明显，甚或加重，症状、体征积分减少率<30%。

3结果

3.1两组临床疗效比较两组临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结合平均秩次，可以认为治疗组临床疗效明显优于对照组。见表1。

表1　两组临床疗效比较

3.2两组患者血清NE、EGFR水平比较治疗前两组血清NE和EGFR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后血清NE和EGFR均显著降低(P<0.05)；治疗组血清EGFR降低值显著小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者血清NE和EGFR水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3.3两组不良反应观察两组患者治疗后血常规、肝功能、肾功能均无异常改变，未见不良反应。

4讨论

COPD的重要病理特征为气道黏液高分泌，且气道黏液高分泌已成为影响COPD病情和预后的独立危险因素[5]。研究发现NE、病原相关分子模式、细胞因子等刺激气道黏液高分泌涉及黏液分泌细胞增生和黏蛋白基因过度表达等，与COPD的发展过程密切相关[6]。

NE作为目前已知的最强有力的促黏液分泌因子，能引起杯状细胞脱颗粒，促进黏液的高分泌，在所有刺激黏液分泌的因素中，发挥了75%的作用[7]。吸烟、氧化应激、感染、过敏原等多种致病因素可引起气道产生大量的促分泌物因子，如中性粒细胞弹力酶、氧自由基、炎性因子，间接或直接作用于分泌细胞，使黏蛋白(mucin,MUC)基因的表达上调，促进分泌细胞的过度化生，从而导致黏液分泌的增加。在气道上皮细胞合成增加的过程中，EGFR的活化发挥了分泌细胞膜受体作用靶点的中心调节作用。MUC5AC是病理性增加的主要黏蛋白表型，在人气道上皮的杯状细胞中高度表达，为气道主要的分泌型黏蛋白。EGFR信号转导通路是黏液高分泌的最普遍途径，为诸多刺激因子诱导MUC5AC基因表达的共同通路。Kohri等[8]发现，抑制EGFR磷酸化可抑制NE对MUC5AC表达的作用。有研究[9]发现，COPD模型大鼠肺组织NE、MUC5AC mRNA表达较正常组升高，中药治疗组EGFR mRNA表达较模型组显著降低，表明中药复方可通过NE/EGFR/MUC5AC信号转导通路干预COPD气道黏蛋白的高分泌。有研究[10-11]表明，温阳化痰平喘的中药复方颗粒可显著降低哮喘模型大鼠气道组织杯状细胞面积和MUC5AC蛋白表达水平，降低哮喘大鼠的气道黏液高分泌，减轻慢性气道炎症。综上可见，NE、EGFR在COPD气道黏液高分泌的过程中发挥重要作用。

COPD可归属于中医学“肺胀”范畴，乃肺气胀满，不得敛降，其反复发作，迁延难愈的夙根多责之痰饮内伏为患，为本虚标实之证。本虚责之于脾肾阳虚，阳虚阴盛，则气不化津，生痰化饮，伏藏于肺；标实乃外邪袭肺，基于肺喜温而恶寒，尤以感寒居多。阳虚之体复感外邪，痰饮阻遏，肺气上逆而见咳喘。临证肺胀患者多于冬春寒冷季节发作或加重，表明肺胀患者存在阳气不足的情况。“病痰饮者，当以温药和之”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》)，指出痰饮病的重要治疗原则。温，具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之义；和，指温之不可太过，应以“和“为原则，实为治本之法。温法是中医治疗体系中最具特色的治疗方法之一，是通过温里、祛寒及回阳等作用，达到寒去阳复的治疗效果。温法在肺系疾病中应用广泛，疗效确切[12]。《金匮方衍义》曰：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气。温药能发越阳气开腠理，通水道也。”国家级名老中医韩明向根据长期临床经验，基于肺喜温而恶寒的理论，执仲景“病痰饮者，当以温药和之”治法，虑饮乃阴邪，遇寒则凝，得温则行，故运用温肺化痰法辨治COPD，可有效改善气道黏液高分泌，温阳益气，以绝痰饮生成之源[13]。四子温肺汤为其经验方，方中以黄荆子、白芥子为君，温肺化痰，降气平喘；以紫苏子、紫菀、款冬花、炙麻黄、炙百部为臣，祛痰止咳，下气平喘；佐以五味子收敛肺气，亦能补气不足；射干祛痰利咽，细辛温肺化饮。诸药相合，共奏温肺化痰、降气平喘之功。

本研究发现，四子温肺汤治疗组和西医对照组均能改善COPD急性加重期痰湿蕴肺证患者的临床症状，但治疗组临床疗效明显优于对照组。研究结果亦显示，COPD急性加重期痰湿蕴肺证患者治疗前血NE、EGFR表达均升高，存在气道黏液高分泌，而治疗后中药治疗组和西医对照组NE、EGFR表达均显著下降(P<0.05)，治疗组血EGFR降低值显著小于对照组(P<0.05)。提示四子温肺汤可能通过调节NE、EGFR的表达，改善COPD的气道黏液高分泌，缓解患者咳嗽、咳痰、胸闷气喘等临床症状。采用温肺化痰方药辨治痰湿蕴肺证急性加重期COPD患者，可明显改善气道黏液高分泌状态。

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Effects of Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription on Expression of Serum Neutrophil Elastase and Epidermal Growth Factor Receptor in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CHENWei,ZHANGNian-zhi,HANMing-xiang

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription (LWPRP) on the expression of serum neutrophil elastase (NE) and epithelial growth factor receptor (EGFR) in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with accumulation of phlegm-dampness in the lungs. Methods Sixty patients with acute exacerbation of COPD with accumulation of phlegm-dampness in the lungs were randomly and equally divided into treatment group and control group. Both groups received basic Western medicine treatment; In addition, the treatment group received LWPRP, and the control group received ambroxol injection. The course of treatment was 10 days. The treatment outcome was compared between the two groups, and serum NE and EGFR levels were determined before and after treatment. ResultsThe treatment group had a significantly better treatment outcome than the control group (P<0.05). Both groups showed significant decreases in serum NE and EGFR levels (P<0.05), and the treatment group had a significantly smaller decrease in EGFR than the control group (P<0.05). Conclusion LWPRP is capable of reducing airway mucus hypersecretion in patients with acute exacerbation of COPD through regulating the expression of NE and EFGR.

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease; Lung-warming and Phlegm-revolving Prescription; Airway mucus hypersecretion; Neutrophil elastase; Epithelial growth factor receptor

(收稿日期：2015-11-01；编辑：曹健)

[中图分类号]R563.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.009

作者简介：陈炜(1977-)，女，博士，副主任医师

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(卫中医秘[2011]557号)；国家中医药管理局中医老年病重点学科建设项目(2012-170)