张英泽 杨舒 孔维萍 阎小萍

【关键词】 反应性关节炎；幽门螺杆菌感染；湿邪；脾主四肢；医案

反应性关节炎是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎[1]。临床上常见不典型四肢大关节炎而无明确感染史，对非甾体抗炎药不敏感，治疗起来颇为棘手。笔者治疗不典型关节炎合并幽门螺杆菌感染1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，27岁。因间断发热2周，多关节肿痛1周，于2014年7月15日入院。患者于2周前无明显诱因出现发热，T 38.4 ℃，咽喉肿痛，伴乏力、腹泻，无咳嗽咳痰，无尿频尿急，就诊于当地医院，化验检查结果不详，给予左氧氟沙星静脉点滴抗感染、赖氨匹林静脉注射退热治疗3 d，发热不退，遂就诊于本院，查血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）88.6 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）7.41 mg·dL-1，类风湿因子（RF） < 20 IU·mL-1，给予头孢呋辛酯、新癀片口服，治疗4 d热退，咽喉肿痛及腹泻均消失。1周来无明显诱因出现双肘、双膝、双踝关节肿痛，尤以踝关节为著，行走不便，畏寒喜暖，纳食差，睡眠安，大便通畅，小便黄。自发病以来体质量下降3 kg。既往史：1年前患湿疹已治愈。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死及精神病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。婚育史：未婚未育，13岁月经初潮，周期正常，行经无腹痛。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

入院后查体：T 37.2 ℃，P 104次·min-1，R 18次·min-1，Bp 108/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。咽部充血，扁桃体不大，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。右侧腕关节及中指近端指间关节压痛，右腕及右肘关节活动受限，双膝关节皮温略高，无红肿，有轻微压痛，双踝关节及足背肿胀，肤色偏红。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑数。入院后化验血常规白细胞11.53×109·L-1，中性粒细胞比率73.2%，红细胞4.37×1012·L-1，血红蛋白121 g·L-1，血小板268×109·L-1。尿、便常规均正常，ASO 103 IU·mL-1，CRP4.77 mg·dL-1，RF < 20 IU·mL-1，免疫球蛋白G、A、M均在正常范围，补体C3、C4正常，红细胞沉降率（ESR）36 mm·h-1，肝肾功能及心肌酶谱在正常范围，乙肝、丙肝及艾滋抗体均为阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱及类风湿相关抗体谱均为阴性，HLA-B27阴性，结核感染T细胞斑点试验A、B均为阴性，G实验 < 10 pg·mL-1，降钙素原 < 0.05 ng·mL-1，呼吸道感染病原体免疫球蛋白M九联结果均为阴性，TORCH病毒抗体检查阴性，胸相及双踝、双手含腕关节X线检查未见明确异常。关节B超提示双腕、双膝关节腔中等量积液，可见较新鲜滑膜增生。腹部B超提示肝胆胰脾双肾未见明显异常。骶髂关节磁共振成像及超声心动图均未见明显异常。入院后给予美洛昔康片每次7.5 mg，每日2次，白芍总苷每次0.6 g，每日2次，及中药白虎加桂枝汤加减治疗，体温控制不佳，波动在37.2～38.2 ℃，关节肿痛无减轻。2014年7月19日给予复方倍他米松注射液1 mL，肌肉注射后体温降至正常，腕、肘、膝及踝关节肿痛明显减轻，但逐渐出现胃痛、恶心、呕吐等症状。2014年7月24日做胃镜提示幽门口溃疡，遂停用美洛昔康片、白芍总苷，仅服用中药半夏泻心汤加减治疗。2014年7月28日体温骤然升至39.8 ℃，鉴于幽门口溃疡病情，未再使用非甾体抗炎药退热，经物理降温等措施体温一直未降至正常范围。2014年7月30日胃镜病理结果示：（幽门口溃疡）黏膜中度慢性炎，活动Ⅲ级，溃疡形成，固有腺体减少，黏膜肌增生，淋巴滤泡形成，局灶性肠化。幽门螺杆菌DNA探针检测结论：送检样本检测到Ⅰ型幽门螺杆菌（参考阳性度2+）。遵照消化内科意见给予阿莫西林胶囊每次1000 mg，克拉霉素分散片每次0.5 g，甲硝唑片每次0.4 g，泮托拉唑钠肠溶片每次40 mg，胶体果胶铋胶囊每次300 mg，均每日2次，口服10 d后患者体温降至正常且未再反弹，关节肿痛逐渐消失，胃痛、呕吐等症状亦消失。后服用中药调理2个月停药，病情稳定无复发。2014年9月19日复查ESR 6 mm·h-1、CRP 0.163 mg·dL-1，血常规正常，抗核抗体谱正常。2015年1月6日复查双膝关节B超提示双膝关节少量积液，余无异常。ESR、CRP均在正常范围。2015年7月15日随访关节炎未再复发。

2 讨 论

反应性关节炎是继发于某些微生物感染后引起的无菌性关节炎，病因有3大类型：①非淋球菌性尿道炎后发病型，主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型；③链球菌感染后发病型[2-3]。链球菌感染后关节炎属于广义反应性……