5 937例结核病患者非结核分枝杆菌感染及其对抗结核药物耐药情况分析

2016-05-12周伟杰王文刘同杰青岛市胸科医院山东青岛6604青岛大学医学院第二附属医院山东大学齐鲁医院青岛

山东医药 2016年12期

周伟杰，王文，刘同杰(青岛市胸科医院，山东青岛6604；青岛大学医学院第二附属医院；山东大学齐鲁医院青岛)

周伟杰1，王文2，刘同杰3(1青岛市胸科医院，山东青岛266043；2青岛大学医学院第二附属医院；3山东大学齐鲁医院青岛)

摘要：目的分析结核病患者非结核分枝杆菌(NTM)感染及其对抗结核药物耐药情况。方法研究对象为2008～2014年青岛市胸科医院收治的5 937例结核病患者，从其痰液、支气管灌洗液、胸腔积液、腹腔积液、胸壁组织、脓液、分泌物、脑脊液、尿液、粪便等标本分离培养出分枝杆菌5 937株；采用生化反应法进行NTM菌种鉴定；采用罗氏培养基为基础的绝对浓度法进行NTM对异烟肼(INH)、链霉素(SM)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、对氨基水杨酸(PAS)、阿米卡星(AMK)、丙硫异烟胺(TH)、左氧氟沙星(LOFL)、力克肺疾(PNA)9种抗结核药物的药敏试验。结果2008～2014年NTM总检出率为2.86%(170/5 937)，2012年检出率最低为1.80%(15/831)，2010年检出率最高为3.62%(27/746)。NTM对INH的耐药率为 92.35%、PAS为 91.76%、PNA为78.82%、TH为73.52%、EMB为67.05%、LOFL为63.52%、SM为50.58%、RFP为45.88%、AMK为31.76%。结论结核病患者中NTM检出率较高(2.86%)，对常用抗结核药物耐药率亦较高。

关键词：非结核分枝杆菌；结核病；耐药；异烟肼；链霉素

非结核分枝杆菌(NTM)指除结核分枝杆菌复合群(MTC)和麻风分枝杆菌(ML)以外的其他分枝杆菌[1]。我国NTM的分离率呈逐年升高趋势[2]。NTM和结核分枝杆菌引起的疾病在临床表现、影像学特征方面极其相似，但临床治疗差别大，许多NTM对抗结核药物天然耐药，常规抗结核治疗效果欠佳。本研究回顾性分析5 937例结核病患者NTM感染及其对抗结核药物耐药情况，以指导临床诊断及治疗。

1NTM鉴定及药敏试验

1.1材料研究对象为2008～2014年山东省青岛市胸科医院门诊及住院的5 937例结核病患者，其中继发性肺结核4 327例、支气管内膜结核756例、结核性胸膜炎510例、结核性腹膜炎6例、胸壁结核210例、淋巴结结核54例、结核性脑膜炎54例、肾结核18例、肠结核 2例，从其痰液、支气管灌洗液、胸腔积液、腹腔积液、胸壁组织、脓液、分泌物、脑脊液、尿液、粪便等标本培养出5 937株分枝杆菌。人型h17RvATCC27294敏感菌株作为质控菌株，由本实验室保存转种。

1.2菌种鉴定采用生化反应法。菌型鉴定步骤参照中国防痨协会制定的《结核病诊断实验室检验规程》[6]。5 937株分枝杆菌中经鉴定确认为NTM 170株，检出率为2.86%，检出NTM的标本类型为痰液153例、胸腔积液9例、支气管灌洗液6例、尿液2例。2012年检出率最低为1.80%(15/831)，2010年检出率最高为3.62%(27/746)，见表1。

表1　2008～2014年NTM检出情况

1.3药敏试验采用罗氏培养基为基础的绝对浓度法，试剂均按照中国防痨协会制定的《结核病诊断实验室检验规程》要求配制[3]。培养基中药物终浓度：异烟肼(INH)分别为1、10 μg/mL，链霉素(SM)分别为10、100 μg/mL，利福平(RFP)分别为50、250 μg/mL，乙胺丁醇(EMB)分别为5、50 μg/mL，对氨基水杨酸(PAS)分别为1、10 μg/mL，阿米卡星(AMK)分别为10、100 μg/mL，力克肺疾(PNA)分别为1、10 μg/mL，左氧氟沙星(LOFL)分别为5、50 μg/mL，丙硫异烟胺(TH)分别为25、100 μg/mL。以含药培养基菌落数/对照培养基(未加药物)菌落数≥1%为耐药。药敏结果显示，NTM对抗结核药物耐药率较高，耐药率最高的是INH 92.35%，其他依次为PAS 91.76%、PNA 78.82%、TH 73.52%、EMB 67.05%、LOFL 63.52%、SM 50.58%、RFP 45.88%、AMK 31.76%。其中4株(2.35%)NTM对9种抗结核药物全敏感，1株(0.58%)耐1种药物，5株(2.94%)耐2种药物，12株(7.05%)耐3种药物，16株(9.41%)耐4种药物，26株(15.29%)耐5种药物，33株(19.41)耐6种药物，33株(19.41)耐7种药物，13株(7.64%)耐8种药物，27株(15.88%)耐9种药物。11株(6.47%)同时对一线药物INH、SM、RFP、EMB耐药，77株(45.29%)同时对INH和RFP耐药。

2讨论

NTM是一种机会致病菌，在自然界广泛存在，以潮热地带常见，人和某些动物均可感染。迄今已发现150余种NTM，其中37种已见致病报道[7]。人类可从环境中经呼吸道、胃肠道、外伤等途径感染NTM而患病，水、土壤、气溶胶是重要的传染源，尤其是水[5～7]。我国NTM检出率逐年增加，1979年第一次全国结核病流行病学抽样调查显示NTM检出率为4.3%，1984～1985年第二次抽样结果为4.2%，1990年第三次抽样结果为4.9%，2000年第四次抽样结果为11.1%[8]。本研究显示2008～2014年NTM检出率为2.86%(170/5 935)，比沈阳地区[9]报道的检出率1.87%略高；近七年来的数据分别为2.98%、2.83%、3.62%、3.14%、1.80%、2.18%、3.45%。

NTM感染性疾病(NTM病)特别是NTM肺病已引起广泛重视，患者病程较长，反复咳嗽、发热、咯血，痰液涂片抗酸染色阳性，大多数抗结核药物呈高度耐药，治疗效果差，痰菌持续阳性，X线胸片无明显吸收[10]。近年来人类免疫缺陷病毒感染者增多，此类患者易并发NTM病；在欧美国家，艾滋病患者NTM感染率为25%～50%[11]。

近年来随着NTM感染情况日益严重，寻找有效抗NTM药物成为治疗NTM病的关键。但是，NTM对常用的一线、二线抗结核药物表现出高度的耐药性，尤其是对INH具有高度的原始耐受性[12]。本研究显示，NTM对目前的一、二线抗结核药多数耐药，耐药率由高到低的药物依次为INH、PAS、PNA、TH、EMB、LOFL、SM、RFP、AMK。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是化疗的障碍[13]。因此，临床主张将破坏细胞壁的药物EMB与作用机制不同的其他药物联用。2000年全国流行病学调查结果显示，NTM对INH和RFP的同时耐药率为83.70%(41/49)[10]；本研究结果为45.29%(77/170)，低于全国水平，也低于山东省济南市的80.0%[14]。本研究中11株(6.47%)NTM同时对一线药物INH、SM、RFP、EMB耐药，也低于山东省济南市的35.0%[14]。27株(15.88%)对9种抗结核药物均耐药、33株(19.41%)对6种药物耐药、26株(15.29%)对5种药物耐药，均低于2000年全国水平[12]。

近几年山东省青岛市收治的NTM病患者数量逐年增多，虽然在检出率和耐药率结果上均低于2000年全国调查水平，但实际收治人数和耐药人数较之前大幅增加。此外，在呼吸系统相关疾病中，NTM病占比提高，且病情控制不理想，单药耐药率较高。控制NTM病的发生和流行，要加强对NTM患者的归口管理，并对分离株做药敏试验，制定合理化的治疗方案。

参考文献：

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[11] 王洪生,吴勤学.非结核分枝杆菌感染与艾滋病[J].国外医学:皮肤性病学分册,2005,31(3):166-168.