王剑，郭晋平，吕广欣(沧州市中心医院，河北沧州061001)



危重症患者血清甲状腺激素水平变化及意义

王剑，郭晋平，吕广欣(沧州市中心医院，河北沧州061001)

摘要：目的检测危重症患者血清甲状腺激素水平，并探讨其意义。方法检测64例危重症患者入ICU第1天及第5天血清FT3、FT4及促甲状腺激素(TSH)，进行APACHEⅡ评分，分析血清FT3、FT4、TSH水平与APACHEⅡ评分的关系。结果入ICU第1天，血清FT3水平下降57例(89.1%)、FT4水平下降9例(14.1%)、TSH下降27例(42.2%)。伴有多脏器功能障碍综合征(MODS)者入ICU第1天血清FT3、TSH水平低于不伴有MODS者，APACHEⅡ评分高于不伴有MODS者，两者比较P均<0.05。入 ICU第5天血清FT3水平高于第1天(P<0.05)。入ICU 5天内死亡6例，死亡患者入ICU第1天血清FT3、FT4水平均低于存活患者(P均<0.05)。危重症患者血清FT3、FT4、TSH水平与APACHEⅡ评分均呈负相关(r分别为-0.22、-0.15、-0.24，P均<0.05)。结论危重症患者血清FT3、FT4、TSH水平下降，检测甲状腺激素水平对监测病情变化及判断预后有积极意义。

关键词：危重症；3碘甲状腺原氨酸；4碘甲状腺原氨酸；促甲状腺激素；急性生理与慢性健康评分

危重症患者在严重的应激状态下可出现内分泌功能紊乱，表现为非甲状腺疾病引起的甲状腺激素合成、分泌、代谢异常，即正常甲状腺病态综合征(ESS)。甲状腺是人体的重要内分泌器官，通过分泌甲状腺激素影响机体功能;各组织器官的功能状态也会影响甲状腺激素的代谢[1,2]。研究表明，低T3综合征可能是危重疾病的损伤性结果，并与不良预后密切相关[3,4]。本研究探讨危重症患者血清甲状腺激素水平的变化及临床意义。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月～2015年2月在沧州市中心医院ICU住院治疗的危重症患者64例，其中男35例、女29例，年龄24～81(58±5)岁；入院诊断为多发性创伤15例，慢性阻塞性肺疾病12例，急性左心衰竭10例，感染性休克9例，中枢神经系统疾病9例，重度中毒5例，重症胰腺炎2例，急性肾功能衰竭2例；其中伴有多脏器功能障碍综合征(MODS)28例，诊断参照美国胸病医生学会(ACCP)/危重病医学会(SCCM)联席会议提出的MODS诊断标准。纳入标准：①年龄>18岁，既往甲状腺功能正常；②需要呼吸支持或两个以上器官系统支持；③脉搏<40次/min或>140次/min，收缩压<90 mmHg；④意识丧失，格拉斯哥昏迷评分下降>2分；⑤严重急性非传染性疾病；⑥患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①妊娠、自身免疫疾病(甲亢、甲状腺功能低下等)；②肿瘤、严重肝炎、慢性肾衰竭、急性心肌梗死、心功能不全等；③长期服用影响甲状腺功能的药物或免疫抑制剂；④临床资料不完整或不配合研究。

1.2相关指标观察①APACHE Ⅱ评分：入ICU第1天及第5天进行APACHE Ⅱ评分；②血清FT3、FT4及促甲状腺激素(TSH)：入ICU第1天及第5天取清晨(6：00)空腹静脉血，采用Cobas E411电化学发光全自动免疫分析系统检测血清FT3、FT4及TSH。观察患者甲状腺激素水平异常情况及并发ESS情况。ESS诊断标准：FT3低于正常，FT4、TSH正常或降低；或FT4降低，FT3、TSH正常。正常参考值范围：FT3为3.10～6.80 pmol/L，FT4为12.00～22.00 pmol/L，TSH为0.27～4.20 mIU/L。

2结果

2.1血清FT3、FT4、TSH水平与APACHE Ⅱ评分入ICU第1天，血清FT3水平下降57例(89.1%)，血清FT4水平下降9例(14.1%)，血清TSH下降27例(42.2%)。并发ESS 57例(89.1%)，其中原发病为多发性创伤13例、慢性阻塞性肺疾病11例、急性左心衰竭9例、感染性休克9例、中枢神经系统疾病8例、重度中毒4例、重症胰腺炎2例、急性肾功能衰竭1例；甲状腺功能正常7例(10.9%)，其中原发病为多发性创伤2例、慢性阻塞性肺疾病1例、急性左心衰竭1例、中枢神经系统疾病1例、重度中毒1例、急性肾功能衰竭1例。伴有MODS者入ICU第1天血清FT3、TSH水平低于不伴有MODS者，APACHE Ⅱ评分高于不伴有MODS者，两者比较P均<0.05，见表1。入 ICU第5天血清FT3水平高于第1天(P<0.05)，APACHE Ⅱ评分低于第1天(P<0.05)，两天的血清FT4、TSH水平差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。入ICU 5天内死亡6例。死亡患者入ICU第1天血清FT3、FT4水平均低于存活患者(P均<0.05)，APACHE Ⅱ评分高于存活患者(P<0.05)，见表3。

表1　　　　64例危重症患者中伴与不伴MODS者入ICU第1天

注：与不伴MODS者比较，*P<0.05。

表2　　　　64例危重症患者入 ICU第1天和第5天血清FT3、

注：与第1天比较，*P<0.05。

表3　　　　64例危重症患者中存活与死亡者入ICU第1天血清

注：与存活患者比较，*P<0.05。

2.2血清FT3、FT4、TSH水平与APACHE Ⅱ评分的关系血清FT3、FT4、TSH水平与APACHE Ⅱ评分均呈负相关(r分别为-0.22、-0.15、-0.24，P均<0.05)。

3讨论

危重症患者除表现为原发性器官功能障碍，也会出现神经内分泌及代谢功能的改变[3]。危重症患者血清甲状腺激素在体内的转运和代谢、分泌调节功能等常随病情的发展而改变，既往甲状腺功能正常者发生危重症时甲状腺功能可表现为异常，特征为FT3水平下降、FT4水平正常或下降或升高、TSH正常或降低，即低T3综合征；随着疾病严重程度的进展，可出现低T3、T4综合征。本研究64例危重症患者，入ICU第1天57例血清FT3水平降低、27例血清TSH水平下降、9例血清FT4水平下降，合并ESS 57例。危重症患者体内甲状腺激素水平的改变可能与以下因素有关：机体在严重应激状态下，5′-脱碘酶活性减弱，导致T4转变为T3障碍[5]；TNF-α、IL-6等细胞因子大量分泌，抑制T4转变为T3，T4直接作用于垂体，使垂体甲状腺激素轴功能减退[6]；儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增加，抑制T4与甲状腺蛋白结合，使T4转变为T3减少[7]；存在甲状腺激素蛋白结合抑制因子，导致T3、T4合成均下降；血液供应重新分布，甲状腺血液供应减少，抑制甲状腺激素的合成和释放。血清T3、T4水平下降可导致机体各器官的能量需求和蛋白质代谢速率均减低，机体处于低代谢状态，节省能量，减少消耗。因此，有学者认为ESS状态可能是机体在危重疾病时的保护性适应机制[8]。但也有研究显示，伴有ESS的危重症患者病死率、机械通气时间和ICU停留时间均明显高于甲状腺激素水平正常者，ESS为危重症患者机械通气的危险因素[9]。

研究发现，单纯血清T3水平降低仅代表ESS的轻度状态，在疾病危重状态发生2 h后即可检测到，此时患者并未出现甲状腺功能降低的临床表现，对人体生理状况尚未见不良影响，且与病死率无关。但随着病情的加重，将逐渐发展为更为复杂的低T3、T4综合征，且血清低TT4、FT4水平与病死率高度相关[10]。血液FT4全部来自于甲状腺，受TSH调节，病情危重时TNF-α分泌增多，阻断TSH对甲状腺的作用，使T4和FT4分泌减少。本研究6例死亡患者入ICU第1天时FT3、FT4水平明显低于存活者，与文献报道[11]结论一致。

APACHE Ⅱ评分是目前国际通用的评估病情危重程度的方法。APACHEⅡ评分与危重症患者实际死亡率直接相关。血清FT3水平与动脉血氧分压/吸入氧浓度值及APACHE Ⅱ评分相关，是增加呼吸衰竭患者死亡危险度的因素[12]。本研究患者入ICU第1天，血清FT3水平下降57例(89.1%)、血清TSH下降27例(42.2%)、血清FT4水平下降9例(14.1%)，伴有ESS 57例(89.1%)，说明危重症患者在应激状态下多数伴有甲状腺功能异常。本研究伴MODS者入ICU第1天APACHEⅡ评分明显高于不伴MODS者，血清FT3、TSH水平低于不伴MODS者，说明伴MODS者病情及甲状腺功能受损均更严重。入 ICU第5天血清FT3水平均高于第1天，APACHEⅡ评分低于第1天，说明随着病情的缓解，甲状腺功能逐渐恢复。死亡患者入ICU第1天血清FT3、FT4水平均低于存活患者，APACHEⅡ评分高于存活患者，说明甲状腺素水平与危重症患者预后有关。本研究结果显示，危重症患者血清FT3、FT4、TSH水平与APACHEⅡ评分均呈负相关。因此推测，APACHE Ⅱ评分结合动态监测甲状腺激素水平可能有助于判断危重症患者病情及预后[13]。

总之，危重症患者血清FT3、FT4、TSH水平下降，检测甲状腺激素水平对监测病情变化及判断预后有积极意义。

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(收稿日期：2015-08-27)

中图分类号：R059.7

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0083-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.031