江山，张科民，王晓雪(1天津医科大学研究生院，天津300070；中国医学科学院血液病医院)



17例恶性血液病合并腹部真菌感染患者CT检查结果分析

江山1,2，张科民2，王晓雪2(1天津医科大学研究生院，天津300070；2中国医学科学院血液病医院)

摘要：目的分析恶性血液病腹部真菌感染患者的CT表现，并探讨其意义。方法选取恶性血液病合并腹部真菌感染患者17例，其中急性髓细胞白血病(AML)11例(M2型5例、M5型6例)、急性粒细胞白血病(ALL)4例、重型再生障碍性贫血(SAA)1例、超重型再生障碍性贫血(VSAA)1例，均行腹部CT平扫及增强扫描，观察异常影像的位置、数量、形态、密度等。结果17例CT平扫和增强扫描均显示肝、脾、肾(单个或多个同时受累)实质内多发粟粒样小低密度灶，直径<0.5 cm，边缘均可见轻度强化病灶。5例(3例AML-M2、1例AML-M5、1例SAA)CT见多发楔形、圆形低密度灶，强化不明显，提示缺血或梗塞。其他侵及肝、脾、肾(单个或多个同时受累)的病灶为多发圆形低密度灶，强化后CT表现与脓肿相似。1例AML患者腹部CT显示中下腹小肠壁增厚、肠系膜增厚、腹腔内游离气体、盆腔可见积液，其周围积液培养出曲霉菌。结论恶性血液病合并腹部真菌感染患者常有腹腔脏器实质内多发粟粒样小低密度灶特征性CT表现，结合免疫学指标异常(免疫功能缺陷)等病史，有助于临床诊断。

关键词：恶性血液病；白血病；再生障碍性贫血；真菌感染；腹部；电子计算机断层扫描

真菌感染是一种致命的感染性疾病，可见于恶性血液病患者，接受化疗、骨髓移植或伴发自身疾病而导致中性粒细胞减少是恶性血液病患者发生真菌感染的主要原因[1]。真菌可透过血管壁，通过血液途径播散至邻近或较远器官，肺是最易受累的器官，此外腹部实质脏器、胃肠道、淋巴结、腹壁等器官亦可受累[2～4]。CT特征性影像资料已被证实对肺真菌感染的早期诊断和治疗效果评估具有重要价值[5]，但腹部真菌感染的CT表现及意义国内外少见报道。本研究回顾性分析17例恶性血液病合并腹部真菌感染患者的CT表现特点。

1临床资料

1.1基本资料收集2013年7月～2015年9月中国医学科学院血液病医院诊治的恶性血液病合并腹部真菌感染患者17例，男8例、女9例，年龄3～49(24.5±16.8)岁；均处于中性粒细胞减少状态，中性粒细胞计数(0.01～1.77)×109/L，伴有发热17例、腹痛10例。其中急性髓细胞白血病(AML)11例(M2型5例、M5型6例)，急性粒细胞白血病(ALL)4例，均接受常规化疗；重型再生障碍性贫血(SAA)1例，为骨髓移植后；超重型再生障碍性贫血(VSAA)1例，未接受治疗。真菌感染部位涉及肝14例、脾9例、肾3例、回肠1例(见表1)，感染白色念珠菌6例、曲霉菌4例、菌种不详7例(见表2)；真菌感染根据穿刺活检和(或)血培养，以《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》为标准诊断。

表1　17例恶性血液病患者腹部真菌感染部位分布

表2　17例恶性血液病患者腹部真菌感染真菌种类

1.2CT检查及表现17例均进行腹部CT平扫及增强扫描。使用东芝Action16型多排探测器CT，以层厚5 mm进行平扫或增强扫描。扫描范围从隔顶至耻骨骨联合以下。增强扫描经肘静脉高压团注碘海醇80～95 mL，流速2.2～3.2 mL/s，每个部位均扫描三期。CT表现经两位主治及以上资质影像医师共同认可。评估异常影像的部位(实质脏器、胃肠道)、数量(单发或多发)、形态、密度(与邻近器官比较低或高)，病灶有无增强，肠壁厚度及相关表现等。17例CT平扫和增强扫描均显示肝、脾、肾(单个或多个器官同时受累)实质内多发粟粒样小低密度灶，直径<0.5 cm，边缘均可见轻度强化病灶。5例(3例AML-M2、1例AML-M5、1例SAA)CT见多发楔形、圆形低密度灶，强化不明显，提示缺血或梗塞。其他侵及肝、脾或肾(单个或多个器官同时受累)的病灶为多发圆形低密度灶，强化后CT表现与脓肿相似。1例AML患者腹部CT显示中下腹小肠壁增厚、肠系膜增厚、腹腔内游离气体、盆腔可见积液；同时肝右叶见圆形低密度影，结合症状及既往检查考虑感染性病变，紧急手术，术后证实该段回肠12处穿孔，其周围积液培养出曲霉菌。

2讨论

真菌感染是免疫功能缺陷患者高致命性感染性疾病。侵袭性真菌感染是由多种原因引起的，最主要原因为长期粒细胞缺乏[1～3]。本研究对象为ALL、AML、SAA 和VSAA患者，均处于化疗后、移植后及患病状态的中性粒细胞缺乏期，均具有诱发真菌感染的条件。与局限于单个器官的真菌感染相比，侵及两个或更多器官的真菌感染患者病死率更高[1]。Hori等[3]报道，胃肠道或实质脏器是真菌扩散的主要靶器官。

真菌感染缺乏特异性的临床表现，实验室诊断也很困难，血培养阳性率低、污染率高。结合血液病患者自身疾病的特点，外科活检并不适用于大多数血液病患者，CT为辅助诊断真菌感染的快捷、实用的方法。腹部真菌感染的CT表现众多，真菌具有易侵入血管的特点，可引起栓塞、动脉瘤以及由栓塞引起的坏死或穿孔出血[6]。本研究中5例侵及肝、脾和肾(单个或多个器官同时受累)的真菌感染患者，CT可见多发楔形低密度灶，强化不明显，提示缺血或栓塞。同时，其他侵及肝、脾或肾患者可见多发圆形低密度灶，与脓肿相似。病理学证实，血液病患者上述CT表现常提示慢性肉芽肿性炎症和脓肿[7～9]。其中，弥漫脓肿是肝、脾曲霉菌感染最常见的CT表现。伴发曲霉菌病的血液病患者CT表现为多发小的、圆的低密度影，与其他疾病如结核、转移瘤、淋巴瘤在影像学上很难区分，但血液病患者临床或实验室检查中表现为免疫学指标异常，可以辅助诊断。

肠道真菌感染的CT表现多样，与组织缺血、栓塞导致的肠梗阻、穿孔、出血类似[10～12]。本研究中1例ALL伴肠道曲霉菌感染患者CT显示回肠壁增厚、腹腔游离气体、肠系膜增厚，临床有腹膜炎表现，表明肠道有缺血或栓塞导致穿孔，肠内容物流出引起腹膜炎，术后观察也证实以上推测。

总之，血液病患者伴发腹部真菌感染临床罕见，早期缺乏特异性的临床表现，但常有特征性的CT表现，结合免疫学指标异常(免疫功能缺陷)等病史，有助于临床诊断。

参考文献：

[1] Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case-fatality rate: systematic review of the literature[J]. Clin Infect Dis, 2001,32(3):358-366.

[2] Denning DW, Evans EG, Kibbler CC, et al. Guidelines for the investigation of invasive fungal infections in haematological malignancy and solid organ transplantation. British society for medical mycology[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1997,16(6):424-436.

[3] Hori A, Kami M, Kishi Y, et al. Clinical significance of extra-pulmonary involvement of invasive aspergillosis: a retrospective autopsy-based study of 107 patients[J]. J Hosp Infect, 2002,50(3):175-182.

[4] Denning DW, Stevens DA. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: review of 2 121 published cases[J]. Rev Infect Dis, 1990,12(6):1147-1201.

[5] Kuhlman JE, Fishman EK, Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia: characteristic findings on CT, the CT halo sign, and the role of CT in early diagnosis[J]. Radiology, 1985,157(3):611-614.

[6] 李相生,樊红霞,方红,等.CT增强扫描鉴别异基因骨髓移植术后腹部GVHD和机遇性感染[J].现代肿瘤学,2014,22(3):649-656.

[7] 宋凤麟,逯林欣,李彩霞,等.脾脓肿19例临床资料分析[J].中华内科杂志,2013,52(4):313-317.

[8] 李绪斌,村湘珂,王芳.腹部多脏器真菌感染的CT诊断(附3例分析)[J].医学影像学杂志,2008(18):794-797.

[9] 肖昆,晁义坚,黄海.脾脏感染性病变的CT诊断[J].贵阳医学院学报,2010,35(6):626-628.

[10] Mahgerefteh SY, Sosna J, Bogot N, et al. Radiologic imaging and intervention for gastrointestinal and hepatic complications of hematopoietic stem cell transplantation[J]. Radiology, 2011,258(3):660-671.

[11] 李云清,吴厚慧,毕卫东.真菌性肠炎致多发性肠穿孔一例[J].中华普通外科杂志,2006,21(8):603.

[12] Saitoh T, Matsushima T, Matsuo A, et al. Small-bowel perforation accompanied by Aspergillus endocarditis in a patient with angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J]. Ann Hematol, 2007,86(1):71-73.

(收稿日期：2015-01-20)

中图分类号：R733.7

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0092-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.035