王雪　洪利　陈建明

473012　河南省南阳市第二人民医院神经内科(王雪、陈建明)；河南省南阳市第一人民医院急诊科(洪利)



·护理研究·

延续心理护理对脑卒中后遗症患者及家属负性情绪的影响

王雪洪利陈建明

473012河南省南阳市第二人民医院神经内科(王雪、陈建明)；河南省南阳市第一人民医院急诊科(洪利)

【摘要】目的探讨延续心理护理对于脑卒中后遗症患者及家属负性情绪的影响。方法选取170例脑卒中后遗症患者及家属各分为对照组82例和观察组88例。对照组对患者及家属实施电话随访，观察组在此基础上实施延续心理护理，于患者出院时、出院后14 d、出院后2个月、出院后6个月分别使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对2组患者及家属的负性情绪进行测评，并对2组患者治疗依从性进行比较。结果出院时，观察组和对照组患者及家属的SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者及家属在出院14 d、出院2个月、出院6个月的SAS、SDS评分明显低于对照组患者及家属的SAS、SDS评分(P<0.05)，观察组患者及家属出院6个月时的SAS、SDS评分显著低于出院时(P<0.05)，对照组患者及家属出院6个月时的SAS、SDS评分与出院时相比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的治疗依从性评分显著高于对照组(P<0.05)。结论延续心理护理能显著改善脑卒中后遗症患者及家属的焦虑与抑郁状态，并能有效提高患者康复治疗的依从性。

【关键词】脑卒中；延续护理；延续心理护理；后遗症；家属；负性情

脑卒中是严重威胁人类生命健康的常见病之一，也是发病率、致残率、致死率极高的危险疾病，给患者及家庭造成严重的经济及精神负担。据报道，70%～80%的初次发病的脑卒中患者经过急性期治疗后仍会发生不同程度的偏瘫、失语、吞咽困难等后遗症[1]，需坚持长期康复治疗和训练。通常卒中后4～6个月是患者功能康复锻炼和治疗的最佳时期[2]，也是患者和家属负性情绪反应极易集中爆发的阶段。有报道，国外卒中后抑郁和焦虑的发生率在20%～79%[3-7]，国内研究证实卒中后患者的抑郁和焦虑的发生率也各有不同，但大都在40%以上[8-10]。负性情绪的存在无疑会延缓患者肢体、神经、语言等多项功能的恢复，甚至增加患者的病死率[11]。因此，给予出院患者及家属持续性的心理评估、咨询、支持和疏导显得十分必要。本研究将延续心理护理应用到170例脑卒中后遗症患者及家属中，对改善患者和家属的负性情绪起到较好效果，并提高患者的治疗依从性，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料调查对象选择从南阳市第二人民医院神经内科2012年11月至2014年10月出院的脑卒中患者及家属中筛选。纳入研究时患者与家属实行 1∶1匹配，采用非同期临床对照试验，从2012年11月至2013年10月出院的115例脑卒中患者中，筛选符合纳入标准的患者及家属各82例为对照组，其中缺血性脑卒中47例，出血性脑卒中31例，混合性脑卒中4例；从2013年11月至2014年10月出院的127例脑卒中患者中，筛选符合纳入标准的患者及家属各88例为观察组，其中缺血性脑卒中50例，出血性脑卒中33例，混合性脑卒中5例。所有患者均须签订延续心理护理服务协议，并报请医院伦理委员会批准。2组患者及家属的年龄、性别比、文化程度、婚姻状况、患者与家属关系等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者及家属的一般资料情况　例(%)

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①患者为首次发病且符合1995 年中华预防医学会第四届脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[12]；②患者及家属年龄大于18岁且同意接受本研究；③出院时患者日常生活活动能力测评45≤BI指数≤95分[13]；④家属应是患者的日常主要照护者，与患者的关系是夫妻、子女、父母关系，纳入时的优先匹配顺序是夫妻首选，其次是子女，再次是父母；⑤患者及家属均须小学及以上文化程度者，能够基本保持语言沟通或虽有语言障碍但不妨碍正常语言交流和主观判断者；⑥患者及家属居住地距离医院≤20 km者。

1.2.2排除标准：①严重的精神疾病者；②严重的心、肝、肾疾病、器官严重衰竭、恶性肿瘤患者；③不能坚持本研究者。

1.3实施前准备

1.3.1成立延续心理护理小组：小组成员由3名康复科副主任医师、9名护师以上职称的责任护士共12人组成，下设三个延护小分队，每个小分队由1名康复医师、3名责任护士组成，按患者居住区域分工开展延续心理护理。小组成员须在神经内科或者康复科有6年以上工作经验，担任责任护士时间不少于2年，大专以上学历，专业知识全面、善于沟通、协调和表达能力较强，能够熟练掌握康复基础知识和护理常规。

1.3.2护理培训：制定《脑卒中患者延续心理护理培训大纲》，由神经内科医师和康复科医师对护理人员进行为期1周的专业指导和培训，培训完毕经考核合格方可参加延续护理。培训内容包括：脑卒中疾病知识、康复指导、健康教育、常见心理问题及疏导方法、护患沟通技巧、延续护理礼仪、职业道德、服务理念、相关评定量表的专业指导语等。

1.3.3资料印制:印制由科室自行设计的《脑卒中出院患者康复监测手册》，手册内容包括脑卒中的发病机理、危险因素、自我护理要点、肢体锻炼方法、日常生活与饮食、并发症的预防与控制、科室联系电话、专科医生介绍及坐诊时间，手册附有6个月的患者日常康复活动详细记录表。印制《延续心理护理人员专用随访手册》，用于记录患者的基本资料、随访日期、护理记录、主要内容、患者及家属的护理诉求、患者及家属的主要心理问题，以及针对这些心理问题制定的延续心理护理计划和措施等。

1.3.4方案制定:制定详细的延续心理护理计划和实施方案，采取一对一延续心理护理。严格工作流程，明确职责和分工，建立必要的激励机制。随访资料和问卷资料做到及时收回，资料录入时实行二人双次核对，确保资料输入准确无误。

1.4干预方法

1.4.1对照组:在患者出院时由责任护士搜集患者及家属的基本资料，包括姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、电话、基础疾病、病史等，向患者及家属进行健康教育，发放《脑卒中出院患者康复监测手册》并指导患者及家属手册填写方法，嘱咐患者或家属坚持记录患者每天的服药、饮食、运动、自觉症状、复诊等事项，于出院后7 d、14 d、28 d、2个月末、4个月末、6个月末分6次电话随访患者，询问患者的基础疾病的控制、自觉症状、用药情况、康复训练等情况，并给予患者及家属常规的健康教育和康复指导，提醒其遵照执行。

1.4.2观察组:在患者出院时由责任护士搜集患者及家属的基本资料，向患者发放《脑卒中出院患者康复监测手册》并予以填写指导，要求患者和家属坚持填写好手册上的各项内容，对患者及家属进行健康教育和康复指导，于患者出院后的6 d、13 d、27 d、2个月末、4个月末、6个月末分6次对患者及家属进行电话随访，询问患者及家属的自觉症状、用药和康复锻炼情况、主要负性心理状态及护理需求，然后结合每位患者及家属的具体问题和需求，制定详细的个性化心理干预计划，于电话随访第2天上门访视，对患者及家属进行具体的心理护理干预。

1.5评估指标和判断标准

1.5.1患者及家属一般资料调查表。收集2组患者及家属的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家属与患者的关系等资料。

1.5.2分别使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[14]，评估2组患者和家属焦虑、抑郁等负性心理状态及主观感受。量表各有20个项目，每项分为4个评分等级，其中焦虑自评量表(SAS)的分级标准是0～49分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。抑郁自评量表(SDS)分级标准是0～53为无抑郁，53～62为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，>72为重度抑郁。各项评分相加得原始分，原始分再乘以1.25后取整数部分即得患者及家属的标准评分，评分越高说明患者或家属的负性情绪越严重[15]。对照组在患者出院时、出院14 d、出院2个月末、出院6个月末电话随访后由工作人员对患者及家属上门测评。观察组在患者出院时、出院14 d、出院2个月末、出院6个月末家庭访视之后由责任护士对患者及家属进行测评。

1.5.3根据有关文献[16]，自制脑卒中后遗症患者康复期治疗依从性赋分表，该表共设有三项，12个条目，总计最高分9分，最低分0分。在患者出院后的第6个月末由工作人员向2组患者统一搜集《脑卒中出院患者康复监测手册》，并结合《延续心理护理人员专用记录手册》等资料，对患者的服药依从性、康复锻炼依从性、定期复诊依从性进行评定。见表2。

表2　脑卒中后遗症患者康复治疗依从性赋分表

2结果

2.12组患者SAS、SDS 评分比较2组患者出院时的SAS、SDS评分比较，t值分别是0.09和-0.13，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组出院后14 d、出院后2个月末、出院后6个月末时与对照组的SAS比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出院后14 d、出院后2个月末、出院后6个月末与对照组的SDS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组出院后6个月末的SAS、SDS评分与出院时比较，差异有统计学意义(P<0.01);对照组出院6个月末的SAS、SDS评分与出院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者SAS、SDS评分比较　分，

2.22组家属SAS、SDS评分比较2组家属出院时的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组在出院后14 d、出院后2个月末、出院后6个月末的SAS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组在出院后14 d、出院后2个月末、出院后6个月末的SDS评分与对照组比较比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组家属出院6个月末时的SAS、SDS评分与出院时比较，差异有统计学意义(P<0.01);对照组家属出院6个月末时的SAS、SDS评分与出院时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.32组患者康复治疗依从性评分比较2组患者在出院后6个月末的服药依从性、康复锻炼依从性、定期复诊依从性得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3讨论

延续护理是指患者在由医院转移到家庭或者社区过程中由医护人员提供的全面性、连续性、协调性、协作性的健康指导、康复促进及专业医疗等综合性护理服务，是住院护理服务的延伸，包括对患者进行的出院指导、转诊信息和回归家庭或社区后的定期随访、健康教育、居家护理、相应的康复技能训练方法等系列有针对性的计划和活动[17-19]。作为延续护理的重要组成部分，延续心理护理是指在患者在回归家庭、社区、转诊过程中医护人员根据患者的不同心理问题而提供的具体的心理评估、咨询、支持和疏导，目的是帮助患者及家属克服悲观、抑郁、焦虑等负性情绪，增进患者及家属长期康复治疗的信心，改善患者的生存质量。

表4　2组家属SAS、SDS评分比较　分，

表5　2组患者康复治疗依从性评分比较　分，±s

脑卒中后遗症患者在回归家庭之后，远离医护人员等专业群体的指导，在很多健康问题上显得无所适从，很容易出现社会无用感、社交自卑感等系列对自我的否定，无心坚持康复锻炼，进而导致相关功能退化，进一步加剧抑郁等负性情绪[20]，形成心理障碍和精神问题的恶性循环，若不及时对患者及家属进行心理上的支持和疏导，必然影响患者的正常康复甚至会加重病情。以往研究者把注意力主要集中在对患者的延续护理上，却忽视了患者家属的心理和精神状态对患者康复的影响[21]。实际上，脑卒中后遗症患者的日常护理和康复锻炼离不开家属的支持和协助，家属在日常照护中的负性情绪无疑会直接或者间接影响到患者的心理状态，进而对患者的生活质量和疾病康复进程产生不利影响。因此，在对患者进行心理评估、咨询、疏导的同时，还要对患者家属进行一定的心理支持和指导。

本研究中，先是了解受试对象存在的主要心理问题，制定个性化的心理干预计划，然后以上门访视的形式对患者及家属同步进行延续心理护理。研究结果显示，观察组和对照组的患者和家属在出院时的SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组的患者和家属在出院后14 d、2个月末、6个月末时的SAS、SDS评分均比对照组患者及家属的评分明显减少(P<0.05)，出院6个月后观察组的患者及家属的SAS、SDS评分比出院时有显著减少(P<0.05)，对照组患者及家属的SAS、SDS评分与出院时比较则无显著差异(P>0.05)，观察组患者出院6个月后的治疗依从性评分高于对照组(P<0.05)，提示延续心理护理可以有效改善患者和家属的焦虑和抑郁等负性情绪，提高患者康复治疗的依从性，最终有利于患者的预后。当然，延续心理护理的临床效果还需要在后期研究中进一步扩大样本的含量，并进行临床远期效果的观察与评估，以期为临床应用提供更有价值的实证依据。

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(收稿日期：2015-12-11)

【中图分类号】R 473.74

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1437-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.053