刘华　朱明华　张换春　那奕文　何敬之



不同方式预防剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成的回顾性分析

刘华朱明华张换春那奕文何敬之

【摘要】目的评价不同干预方式对剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成的预防作用。方法选择2009年1月至2014年12月产科收治的剖宫产患者2 949例作为入组研究对象，根据接受干预措施的不同分为对照组1 527例、低分子肝素治疗组(肝素组) 492例、踝泵运动组(踝泵组) 397例、间歇充气压力泵组(压力泵组) 533例，比较4组患者下肢深静脉血栓发生率及住院费用情况。结果肝素组(2.24%)、踝泵组(1.76%)、压力泵组(2.25%)下肢深静脉血栓发生率均低于对照组(3.99%)，差异有统计学意义(P＜0.05) ;肝素组、踝泵组和压力泵组下肢深静脉血栓发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。4组住院费用比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论低分子肝素治疗、踝泵运动及间歇充气压力泵治疗均可有效预防剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成。

【关键词】剖宫产;下肢深静脉血栓形成;低分子肝素;踝泵运动;间歇充气压力泵

随着高龄孕产妇的逐渐增多，胎儿窘迫、产程迟滞、胎位不正及骨盆狭窄的几率也会增多，剖宫产术成为保证孕妇安全生产的主要分娩方式［1］，由于孕期腹腔压力升高致下肢静脉血液回流障碍，剖宫产术导致血液高凝状态及术后卧床致血流缓慢等多种因素共存容易诱发产妇下肢深静脉血栓形成［2］，继而影响产妇康复甚至危及生命，目前多采用药物预防及物理治疗的方法，前者以低分子肝素预防性使用［3］，后者采用踝泵运动或间歇充气压力泵进行治疗［4，5］，哪种方法最为有效成为研究的重点，本文对我院2 949例产妇资料进行分析，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2009年1月至2014年12月我院收治的有完整的病历资料剖宫产患者7 214例，其中接受下肢深静脉超声或下肢深静脉造影检查的患者2 949例作为入组研究对象，入院前即有下肢深静脉血栓形成患者排除入组，根据接受干预措施的不同分为对照组1 527例、低分子肝素治疗组(肝素组) 492例、踝泵运动组(踝泵组) 397例、间歇充气压力泵组(压力泵组) 533例。4组产妇年龄、体重指数、孕周、合并症、手术时间及住院时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　4组患者基础情况±s

表1　4组患者基础情况±s

指标　对照组(n=1 527)　肝素组(n=492)　踝泵组(n=397)　压力泵组(n=533)　F (χ2)值　P值年龄(岁)　33.54±9.21　33.49±9.19　33.44±9.24　33.77±8.890.128　0.944孕周(周)　39.59±1.74　39.56±1.77　39.38±1.72　39.41±1.74　2.276　0.078体重指数(kg/m2)　28.05±2.90　28.08±2.76　27.92±2.87　27.70±2.92　2.257　0.080合并症［例(%)］妊高症　137(8.97)　45(9.15)　39(9.82)　47(8.82)　0.334　0.954糖耐量异常　311(20.37)　95(19.31)　84(21.16)　102(19.14)　0.844　0.839下肢静脉曲张　17(1.11)　7(1.42)　5(1.26)　7(1.31)　0.356　0.949手术时间(min)　59.47±17.49　58.23±17.72　57.79±18.48　58.55±18.22　1.332　0.262住院时间(d)　7.22±1.77　7.08±1.64　7.07±1.66　7.13±1.62　1.414　0.237

1.2方法对照组围手术期未给予特殊干预措施。肝素组于剖宫产术后24 h予以低分子肝素5 000 U，皮下注射，1次/d，共3～5 d;踝泵组于术后24 h开始平卧于床上，在疼痛能够耐受的前提下，最大程度的屈伸踝关节，并在最大屈伸位置保持10 s以上，每次练习5 min，4～6次/d，一般3～5 d或直到下床为止;压力泵组术后24 h采用空气压力设备连接于产妇的双下肢，通过循环压力对双脚、小腿、膝关节直至大腿进行阶梯压力按摩，促进下肢血液回流，2次/d，每次30 min，一般3～5 d。

1.3观察指标入组产妇全部接受下肢深静脉超声或下肢深静脉造影检查，常规于剖宫产后3～5 d或出现下肢深静脉血栓形成症状时(如下肢肿胀、疼痛)检查。超声检查以静脉管腔内血流信号消失，管腔内实性强回声或静脉加压后管腔不能完全被压缩为诊断标准;下肢深静脉造影以血栓部位充盈缺损，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉为诊断标准。

1.4统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.14组患者下肢深静脉血栓发生率比较肝素组、踝泵组、压力泵组与对照组比较，下肢深静脉血栓发生率均低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.970，P=0.030) ;对照组外的3组比较下肢深静脉血栓发生率差异无统计学意义(χ2=0.320，P=0.852)。见表2。

表2　4组患者下肢深静脉血栓发生率比较　例(%)

2.24组患者住院费用比较肝素组、压力泵组住院费用高于踝泵组及对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　4组患者住院费用比较　元，±s

表3　4组患者住院费用比较　元，±s

组别　住院费用对照组(n=1 527)5 112±574肝素组(n=492)　5 364±544踝泵组(n=397)　5 055±572压力泵组(n=533)　5 237±548 F值32.788 P值0.000

2.3预后肝素组未见阴道出血增多患者，4组中均未出现死亡患者。

3　讨论

静脉血栓形成的三大基本因素为血流缓慢、血液高凝状态、血管内皮损伤［6］。由于产妇妊娠期间血容量增多，孕期子宫压迫盆腔静脉及腹腔压力升高可导致下肢静脉血液回流缓慢，同时剖宫产麻醉致下肢肌肉松弛，产妇卧床下肢活动减少等因素均使下肢肌肉收缩运动减少，继而导致血流淤滞［7］;妊娠期间由于雌激素的作用导致体内凝血因子升高，剖宫产手术术中出血造成的凝血机制的改变均可使血液处于高凝状态［8］，加重了产妇形成下肢深静脉血栓的风险。随着二胎政策的放开，高龄产妇逐渐增多，合并高血压、糖尿病的孕妇亦逐渐增多，而这些合并症本身即可导致血管内皮损伤，从而使产妇增加了术后患病的风险。因而如何有效预防产后下肢深静脉血栓形成成为研究焦点，目前经常采用药物或物理治疗的方法进行预防，药物预防以低分子肝素治疗为主，其机制在于通过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)及其复合物结合，加强对Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用，改变血液的高凝状态;物理预防中采用踝泵运动与间歇式充气压力泵的方法进行，踝泵运动通过屈伸脚踝使下肢肌肉主动收缩从而加速静脉回流［4］，而间歇充气压力泵则通过被动阶梯式外力加压促进血流加速［5］，两种方法均可有效改善产后下肢血流缓慢的状态，从而成功预防血栓形成。

本次研究结果表明，无论采用低分子肝素药物预防还是采用踝泵运动或间歇充气压力泵物理预防，三种方法均可有效降低剖宫产后下肢深静脉血栓形成的风险。低分子肝素作为治疗静脉血栓相关性疾病的常用抗凝药物之一，其疗效确切，国外研究表明，在剖宫产术后预防性使用低分子肝素治疗可以有效降低下肢深静脉血栓的发生率，并且未增加出血的风险［3］，本次针对国人的研究与之完全相符。国外在对妇产科术后患者不同方式预防下肢深静脉血栓形成的效果对比表明，在妇科恶性肿瘤患者术后应用依诺肝素比间歇充气压力泵能更好的预防下肢深静脉血栓形成［9］，但是本研究对三种干预方法进行对比分析显示，3组干预方法差异无统计学意义(P＞0.05)，造成国内外研究结论不同的原因主要在于研究对象的选择不同。通过对三种干预治疗方法间成本效益分析表明，由于踝泵运动只是加强对患者的护理教育及指导，不增加任何额外医疗费用，因而可以有效降低生育成本，这对于目前推广的生育保险政策十分有益。

综上所述，低分子肝素治疗、踝泵运动及间歇充气压力泵治疗均可有效预防剖宫产术后患者下肢深静脉血栓形成，其中踝泵运动尤为经济。

参考文献

1廖予妹，耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志，2010，26:630-632.

2尹姣，秦云君，肖锐，等.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的护理研究进展.武警医学，2013，24:65-67.

3 Gándara E，Carrier M，Rodger MA.Management of pregnancy associated venous-thromboembolism: a survey of practices.Thromb J，2014，12: 475-478.

4潘麒羽，刘尚芹.踝泵运动护理对剖宫产患者术后下肢深静脉血栓形成的预防作用.实用临床医药杂志，2014，18:213-214.

5唐素春，姜燕，王正梅.空气波压力治疗仪预防剖宫产术后下肢深静脉血栓的疗效观察.护理研究，2012，26:3118-3119.

6 Wells PS，Forgie MA，Rodger MA.Treatment of venous thromboembolism.JAMA，2014，19:717-728.

7 Harrington D.Preventing and recognizing venous thromboembolism after obstetric and gynecologic surgery.Nurs Womens Health，2013，17: 325-329.

8 Meneilly Z，McCutcheon K.Deep vein thrombosis and Caesarean section.J Perioper Pract，2013，23:17-21.

9Nagata C，Tanabe H，Takakura S，et al.Randomized controlled trial of enoxaparin versus intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prevention in Japanese surgical patients with gynecologic malignancy.J Obstet Gynaecol Res，2015，26:161-162.

·论著·

(收稿日期:2015－11－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.038

【中图分类号】R 719.8

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0747－02

作者单位: 062552河北省任丘市，华北石油管理局总医院产科