张晓红　陈忠飞　黄静　刘红伟　王月　潘叶



翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术治疗初发翼状胬肉的研究

张晓红陈忠飞黄静刘红伟王月潘叶

【摘要】目的探讨翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术治疗初发翼状胬肉的手术效果。方法选择翼状胬肉患者163例(169眼)，随机分为对照组50例(51眼)和改良组113例(118眼)。对照组采用常规胬肉切除术，改良组采用翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术，比较2组术后症状消失时间、上皮愈合时间、复发情况和并发症。结果改良组症状消失时间、上皮愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05) ;改良组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05) ;2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术可提高初发翼状胬肉的临床治疗效果，降低复发率。

【关键词】翼状胬肉;翼状胬肉切除术;“H”型结膜瓣成型术

翼状胬肉是临床上比较常见的一种慢性炎症性多发病变［1］。病变组织的发展过程从几年到几十年，患者以农民及户外工作者居多，常累及角膜直至瞳孔区，轻者引起眼部干涩不适和眼部充血以致妨碍外观。而且随着胬肉组织的不断增多和蔓延患者可出现不同程度的散光和视力障碍，严重者可造成眼球运动障碍。目前手术治疗作为治疗翼状胬肉的最有效方法已达成共识，但手术后的复发问题一直困扰着临床手术医师们。通常采用的手术方式有单纯切除术、切除联合羊膜移植术、切除联合自体移植术，手术复发率因不同手术方式的选择也不一样。翼状胬肉单纯切除术为临床常用术式，但其复发率高达20%～70%［2，3］。自体结膜移植和羊膜移植是目前应用较多的胬肉切除后有利于眼表重建的手术方式［4］。近年来翼状胬肉切除联合自体结膜移植术为翼状胬肉手术的治疗开辟了新的途径，现将行翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术治疗的初发翼状胬肉治疗效果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年3月至2014年3月阜德医院共收治初发翼状胬肉163例(169眼)，其中女67例(68眼)，男96例(101眼) ;年龄36～72岁，平均年龄(50.7±4.5)岁。发病时间1～20年，胬肉浸入的角膜缘内2～5 mm，平均(3.4±0.7) mm，基底宽度在角膜缘2∶30～3∶30。患者随机分为改良组和对照组。改良组113例(118眼)，其中男67例(70眼)，女46例(47眼) ;年龄36～68岁，平均年龄(49.3±3.9)岁;胬肉浸入的角膜缘内2～5 mm，平均(3.2±0.6) mm。对照组50例，其中男30例(31眼)，女21例(21眼) ;年龄45～72岁，平均年龄(51.3±4.4)岁;胬肉浸入范围为角膜缘内2～5 mm，平均(3.5±0.8) mm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手术方法对照组:常规胬肉切除术。改良组: 2%利多卡因和0.1%盐酸肾上腺素混合液麻醉，联合盐酸艾尔卡因滴眼液表面麻醉。在显微镜下自胬肉头部角膜面浸润边缘用圆刀刃背分离胬头部。距胬肉头部0.5 mm处用圆刀刃背面划一浅界达角膜前弹力层，胬肉头部用眼科有齿镊夹住以固定，以此为界从胬肉头顶部的前面、上和下两边各0.5 mm处开始分离，尽量给予钝性分离，如果胬肉组织与角膜粘连较重或者剥离后还有残留组织可用刀刃分离。分离整个胬肉与角膜粘连部分时，手术操作要轻柔，避免粗暴操作，在保证胬肉组织切除干净的同时尽量减少对健康角膜缘组织的破坏，避免术后角膜上皮修复迟缓［3］。手术要求以角膜表面光滑、透明为准，术中要去除结膜下所有的纤维增生组织，包括Tenon氏囊的部分筋膜组织和巩膜表层的瘢痕减除，使健康巩膜组织暴露。防止损伤内直肌。沿角膜缘缺口处分别向顺、逆时方向剪开球结膜，做1.5～2.5 mm宽的结膜瓣，用10-0的进口缝线将结膜瓣两端拉紧对端缝合，拉平结膜根据鼻侧结膜缺失的大小及结膜的松弛程度去除胬肉头颈部组织及多余的结膜组织，将泪阜侧结膜与缝合好的角膜缘结膜瓣对端缝合。见图1～3。

1.3统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　胬肉切除后做角膜缘处结膜瓣

图2　结膜瓣做H型缝合

图3　缝合后外观

2　结果

2.12组症状消失、上皮愈合时间比较改良组的症状消失时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。改良组上皮愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组症状消失、上皮愈合时间比较　d，±s

表1　2组症状消失、上皮愈合时间比较　d，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别　症状消失　上皮愈合改良组(n=113)　1.21±1.54*　3.98±1.41*对照组(n=50)1.83±1.01　5.37±1.96

2.22组术后复发及并发症情况改良组的复发率明显比对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2组并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组术后复发率及并发症发生情况　例(%)

3　讨论

胬肉是由变性增生的异常结膜组织逐渐向角膜缘和角膜生长所形成。翼状胬肉的发生与眼部的遗传、分子基因突变、营养、病毒感染等身体因素和风沙、烟尘、紫外线、炎症等外在因素密切相关［4，5］。角膜干细胞是一种具有自我更新能力非常强的细胞。在一定条件下能复制和增殖，能产生很多的细胞因子和生长因子，通过母干细胞不断产生的干细胞沿角膜样上皮细胞在角膜上皮缺损后起到修复作用。成纤维细胞基底膜向心性移行，并在那里分化为角膜基底细胞。这样保证了角膜在正常的生理条件下，角膜缘干细胞的高增殖能力能够抑制结摸上皮细胞的长入，并防止角膜缘部结摸血管的侵入。完整的角膜缘结构是阻止结摸向角膜生长的屏障，此屏障遭到破坏后，角膜缘干细胞一旦缺失或功能低下就可以造成角膜上皮细胞增殖能力丧失，增生活跃的结膜就会向角膜方向浸润，侵入角膜上皮下，导致结膜上皮的长入和新生血管的形成。改变细胞基质、生长刺激、构建新的血管网等因素的共同作用，导致了新的血管纤维组织的形成。胬肉的形成是内因(遗传)和外因(环境)共同作用的结果。目前治疗胬肉的方法虽然众多，但根治的主要方法仍然是手术治疗。手术的方式受患者的经济条件和医院医疗条件的制约。因此选择一种适当的手术方式，无论是对患者还是术着都相当重要。单纯的胬肉切除术术后因为不能保留眼表的正常结构病灶仍具有较强的增殖和复发趋势，治疗效果不理想。在翼状胬肉切除联合自体结膜移植术的基础上我们采用翼状胬肉切除后巩膜暴露区两侧角膜缘周围做上下双侧带蒂结摸瓣滑行，双侧拉紧缝合后恢复并且能够改善球结摸的松弛症状，相比与单纯的翼状胬肉切除术有明显的优势。

胬肉复发的关键因素主要为术中病变组织不能彻底切除，残留的病变组织会使炎性反应加重，导致异常组织的血管细胞和成纤维细胞增生。手术中应该将结膜下所有的纤维增生组织去除干净，包括Tenon氏囊的部分筋膜及巩膜表层瘢痕组织的剪除，此过程可以保证最大程度的切除病变组织，减少术后复发的几率。有学者主张手术中应该将病变的筋膜及其边缘的健康球结膜1～2 mm以内的所有组织切除干净［6－8］。再者手术中的频繁刺激也是导致手术失败的重要因素，胬肉的复发是由于手术的创伤加快了成纤维细胞的增生所致［9］。我们的体会是在手术过程中尽量减少对手术区正常组织有的烧灼和切割以免术后炎性反应重增加复发的机会，如果巩膜上有扩张增粗的血管在不妨碍缝合的情况下可以不予烧灼，用肾上腺素棉片压迫局部止血。因为巩膜本身的血管组织很少，巩膜基质层基本上不含有血管，仅有少量的血管组织分布于外层巩膜组织中。术中如果对角膜缘和巩膜暴露区过度刮除和烧灼，可以造成巩膜的缺血和损伤，为术后巩膜外层的坏死提供了条件。翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术由于恢复了眼表的重建，能够及时保证暴露区巩膜和受损伤的角膜缘组织的营养供给。有利于创面的修复。故术后刺激症状和巩膜并发症的发生率明显降低。另外，术中保持角膜创面的光滑也是应该引起手术医师要注意的问题。角膜创面的光滑平整还有利于正常的角膜缘干细胞分裂、增殖、移行，从而使得角膜创面迅速上皮化，抑制了创面的结膜上皮化。在手术进行的过程中，在进行整个胬肉的角膜病变区剥离时要避免损伤健康的角膜基质层，用锐利刀片分离胬肉组织为传统的方法，这种方法的缺点为不易控制剖切深度。如果切的太浅会残留病变组织，给手术的复发增加了机会;切的过深则正常的角膜组织也会被损伤导致手术后角膜水肿和角膜癍翳的形成。本研究改用圆刀刃背部先在胬肉头部划一浅界达角膜前弹力层，再在此界面分离，分离时采用刀刃背部钝性剥脱，既可以保证能充分切除病变组织又不易损伤角膜基质层，保持了角膜表面的光滑性，为角膜缘上皮干细胞的增长提供了良好的微环境，避免了因切削过深而导致角膜神经受损伤，使的术后角膜知觉减退，瞬目减少，泪液量少，影响了泪膜的稳定性。不利于术后角膜的修复，浅层肃离角膜上的异常组织，手术后炎性反应轻，还有利于角膜的创面迅速上皮化，由于创面的快速修复从而减少了胬肉的复发率。本手术中我们所采用的是双向在带蒂结膜组织瓣，血运丰富的瓣膜易予成活，因此而保证了角膜缘结膜的完整性，恢复了眼表的正常解剖结构，即可以起到美容效果，另外角膜缘的双向结膜瓣还可以作为抑制异常组织和浅层新生血管浸入角膜起到一种屏障作用，同时因手术重建了眼表的正常结构有利于泪液的均匀分布，促进了创面的愈合。从而可有效地防止翼状胬肉的复发［10，11］，针对以上影响复发的关键因素，我们在常规胬肉切除术的基础上联合了“H”型结膜瓣成型术来治疗翼状胬肉。该手术方式取材方便、手术时间相对较短，自体双侧带蒂结膜瓣血运好，术后修复快，这样既为患者减轻了痛苦又为患者减轻了经济负担。手术唯一的不利因素是该手术具有选择性，胬肉范围较大的情况下不宜采用此方法，因为过多面积的病变组织切除后就会造成结膜组织缺损过多，结膜瓣取材不足或结膜瓣过紧，导致术中或术后结膜瓣撕裂，巩膜暴露，角膜缘结膜的屏障作用消失，同时由于结膜瓣的撕裂导致眼表失去正常结构，眼泪分布不均匀，泪膜不稳定，影响了手术区的修复。眼表失去正常的解剖结构也会促使纤维血管的过度增生［12］，巩膜表面的新生血管及增生组织就会向角膜方向浸润，这也是本研究中导致手术失败的主要原因。

翼状胬肉造成的眼屈光状态改变会出现散光视力下降等情况［13］。随着胬肉的增长，本来球面的角膜会因为受其压迫并牵引而逐渐变平，角膜的曲率半径会增加。从而出现水平方向的远视散光。单纯切除术后，由于角膜缘缺乏正常的眼表结构，角膜各个经线的拉力不同，术后仍会残留散光。翼状胬肉联合“H”型结膜瓣成型术由于术后的角膜缘周围重建了正常的结膜结构，恢复了眼表的正常结构。使角膜各个经线的拉力无明显差异，消除了由于角膜缘缺乏正常的眼表结构，角膜各个经线的拉力不同造成有散光问题。另外翼状胬肉手术时机的选择对术后的复发也有一定的影响。翼状胬肉的长时间及过大的生长引起的角膜组织形态的改变，致使角膜地形图发生变化，波前像差增加，当翼状胬肉侵入角膜达半径的45%以上时，变会使散光的程度明显加重。这时会由于散光的增加而影响到裸眼的视力。严重影响了患者的视觉质量。并且由于翼状胬肉长时间的生长浸润过深，导致角膜癍翳，也会造成视力下降。翼状胬肉对屈光的影响是随着胬肉侵入角膜内范围的不断增加而变的越来越严重。有研究指出胬肉侵入角膜2 mm以上时即可以考虑手术［14］。过大的胬肉由于组织增生严重，相对增加了手术的难度，因此也就增加了术后的复发几率。对于翼状胬肉比小，角膜缘内侵入范围小于3 mm，充血不明显，不肥厚的初发者，采用翼状胬肉联合“H”型结膜瓣成型术这种手术方式均能取得良好手术效果。

综上所述，本研究针对胬肉复发的关键因素在手术过程中进行了改善，降低了胬肉的术后复发率，且该手术操作简单，取材方便面，植片为自体组织，自体的结膜瓣组织融性好，不产生排斥反应，易成活。并且结膜瓣平整，外观与正常组织无差别。还可起到很好的美容效果。

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14张晓红.翼状胬肉切除联合“H”型结膜瓣成型术手术前后视力及屈光的变化.中国慢性病预防与控制，2015，23:43-44.

·论著·

(收稿日期:2015－10－02)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.031

【中图分类号】R 777.33

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0732－03

作者单位: 061300河北省盐山县阜德医院眼科(张晓红、刘红伟、王月) ;河北省沧州眼科医院(陈忠飞) ;河北省盐山县人民医院(黄静) ;天津市眼科医院(潘叶)