孟环



ERCP取石后胆总管结石复发的相关危险因素研究

孟环

【摘要】目的探讨内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)取石后胆总管结石复发的危险因素。方法选择2010 年1月至2014年3月行ERCP取石的患者380例，所有患者随访13～36个月，根据有无胆总管结石复发进行分组，有胆总管结石复发的136例为复发组，无胆总管复发的244例为未复发组，对2组患者的一般资料、胆道情况、胆结石情况进行对比，采用Logistic回归模型分析胆总管结石复发的危险因素。结果复发组与未复发组病例资料比较显示，年龄≥70岁、首次病程≥10 d、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、有胆道狭窄、结石数量≥2个、结石直径≥10 mm是ERCP取石后胆总管结石复发的危险因素;多因素Logistic回归模型分析显示，年龄≥70岁、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、结石数量≥2个是ERCP取石后胆总管结石复发的独立危险因素，OR值和P值分别为3.435和0.002、5.820和0.019、3.286和0.022、4.300和0.002、4.244和0.003。结论ERCP取石后胆总管结石复发的发生率较高，导致胆总管结石复发的危险因素多，其中胆道手术史是影响程度最高的危险因素。

【关键词】内镜逆行胰胆管造影术;胆总管结石;复发;危险因素

内镜逆行性胰胆管造影术(eendoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头后由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后行X线摄片显示胰胆管的技术［1］。ERCP经过近半个世纪经验积累和医疗设备的改进，很多复杂和疑难的胆总管结石均在EPCR取石治愈，在临床上的应用非常广泛［2，3］。然而，一部分患者经ERCP治愈后，胆总管结石反复复发，本文选择在我院行ERCP取石的患者380例为研究对象，采用组间对比和多因素Logistic回归模型进行分析，探讨ERCP取石后胆总管结石复发的相关危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2014年3月在我院行ERCP取石的患者380例为研究对象。纳入标准: (1) ERCP取石治治愈，胆总管造影确认结石取尽; (2)无既往ERCP手术史; (3)年龄≥20岁; (4)有详细完整的病案资料及完整的随访资料。排除标准: (1)合并肝内胆管结石者; (2)合并胆囊、胆总管、十二指肠乳头肿瘤或先天性胆总管肿瘤者; (3)首次手术因特殊情况无法取尽结石者，如孕妇等; (4)随访时间＜12个月或随访资料不完整者; (5)临床病案信息资料缺失者。胆总管结石复发的判断依据:参照中华医学会消化内镜分会ERCP学组制定的ERCP诊治指南(2010版)［4］进行判断，即: (1)首次ERCP取石后治愈出院; (2)随访过程中出现急性胆道疾病症状，超声、CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、ERCP检查证实为结石复发; (3)随访确诊胆总管结石复发时间具首次治愈出院时间≥6个月。

1.2方法本研究380例患者，随访12～36个月，根据随访结果，按照有无胆总管结石复发进行分组，其中有胆总管结石复发的136例归为复发组，无胆总管复发的244例归为未复发组。记录2组患者的临床病案信息资料及随访资料，分析2组病例的一般资料、胆道情况和胆总管结石情况，其中一般资料包括性别构成比、平均年龄、体重指数、首次出现胆总管结石症状及体征到就诊时间即初次病程;胆道情况包括是否有胆道手术史、有无乳头旁憩室、胆总管直径、有无胆道狭窄(胆总管下端或十二指肠乳头狭窄) ;胆道结石情况包括有无胆囊结石、结石数量和结石大小(有多个结石的患者以最大结石直径为准)。本研究中，各指标的检查方法和判断依据均参照文献［4］和中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的相关标准及推荐建议［5］进行。

1.3统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。有统计学意义的各因素，以发生或不发生胆总管结石为应变量，以各因素为自变量，纳入多因素Logistic回归模型进行分析，95%CI最小值＞1，P＜0.05的认为是胆总管结石复发的独立危险因素，优势比(odds ratio，OR)越大，说明危险性越高，有该因素的患者胆总管结石复发的可能性越大。

2　结果

2.12组患者一般资料比较本研究中，ERCP取石治愈的380例患者中有136例胆总管结石复发，复发率为35.79%。有胆总管复发病例的年龄、初次病程与无胆总管复发病例比较，差异有统计学意义(P＜0.05) ;而性别比、体重指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.22组患者胆道情况比较复发组有胆道手术史、有乳头旁憩室和有胆道狭窄的分别占17.65%、29.41%和32.35%，与未复发组的2.46%、7.38%和13.93%比较差异有统计学意义(P＜0.05) ; 2组患者平均胆总管直径比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1　2组患者一般资料比较　±s

表1　2组患者一般资料比较　±s

组别　性别(例，男/女)年龄(岁)体重指数(kg/m2)初次病程(d)复发组(n=136)82/54　65.6±15.4　22.3±3.2　10.4±2.3未复发组(n=244)　142/102　57.7±15.3　22.5±2.3　7.3±1.8 χ2(t )值0.159　3.257　0.784　1.856 P值0.663　0.001　0.617　0.015

表2　2组患者胆道情况比较例(%)

2.32组患者胆总管结石情况比较复发组结石数量≥2、结石直径≥10 mm的病例数与未复发组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　2组患者胆总管结石情况比较　例(%)

2.4胆总管结石复发的危险因素多因素Logistic回归分析以上有明显统计学意义的各因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥70岁、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm和结石数量≥2是ERCP取石后胆总管结石复发的独立危险因素，其中胆道手术史对ERCP取石后胆总管结石复发的影响程度最高。见表4。

表4　胆总管结石复发的危险因素多因素Logistic回归分析

3　讨论

胆道手术史、年龄、乳头旁憩室、胆总管直径和结石数量等是目前公认的ERCP取石后胆总管结石复发的危险因素，而对于有胆囊结石的患者，是否应该切除胆囊来预防胆总管结石的复发目前还存在较大的争议，有研究指出，有胆囊结石患者ERCP取石后胆总管结石复发率最低［6］。

由于ERCP不用开刀，具有创伤小、手术时间短、并发症较少等优点，加上ERCP技术的不断发展，目前临床上很多复杂和疑难的胆总管结石疾病均在EPCR取石后治愈，ERCP在临床上的应用非常广泛［7］。然而，ERCP取石术后，胆总管结石复发成为困扰临床医师的重大难题［8，9］。相关研究报道的胆总管结石复发率和复发因素均存在较大的差异［10，11］。

本研究结果显示年龄≥70岁、首次病程≥10 d、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、有胆道狭窄、结石数量≥2个和结石直径≥10 mm是ERCP取石后，治愈病例再次发生胆总管结石的危险因素;以以上各因素为自变量，以发生或不发生胆总管结石复发为应变量，采用多因素Logistic回归模型进行进一步分析，结果显示:年龄≥70岁、有胆道手术史、有乳头旁憩室、胆总管直径≥10 mm、结石数量≥2个是ERCP取石后胆总管结石复发的独立危险因素。

根据本试验，我们认为采取积极有效的措施防范ERCP取石后胆总管结石复发的危险因素，对提高ERCP取石治疗效果是有帮助的。其中胆道手术对胆总管结石复发的影响最大，有胆道手术史病例胆总管结石复发的发生率是无胆道手术史病例的5.8倍(OR=5.820)，加快ERCP的普及，改变部分地区仍以外科手术作为治疗胆总管结石的主要手段这一局面［12］，降低有胆道外科手术史人群比例对提高ERCP治疗的远期疗效是非常有帮助的。

参考文献

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4中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南(2010版)(一).中华消化内镜杂志，2010，27:113-118.

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8江卫东.ERCP配合新型经皮经肝胆道镜术在胆总管结石治疗中的应用.实用医学杂志，2013，26:4179-4181.

9倪猛，刘驰.ERCP下胆总管取石术取石疗效及术后不同时期生活质量的分析.中国普通外科杂志，2013，22:226-229.

10Lee JK，Ryu JK，Park JK，et al.Risk factors of acute cholecystitis after endoscopic common bile duct stone removal.World J Gastroenterol，2006，12:956-960.

11 Trikudanathan G，Arain MA，Attam R，et al.Advances in the endoscopic management of common bile duct stones.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2014，11:535-544.

12涂奎，赵礼金，顾进，等.复杂肝胆管结石病的外科手术治疗58例.世界华人消化杂志，2014，22:3999-4002.

·论著·

(收稿日期:2015－08－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.025

【中图分类号】R 364.25

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0716－03

作者单位: 274300山东省单县中心医院消化内科