蔡伟飞　毛向明

(1.东莞市东华医院, 广东 东莞　523110；2.南方医科大学南方医院,广东 广州　510515)



后腹腔镜下输尿管上段切开取石与经皮肾镜下碎石取石治疗输尿管上段结石的疗效对比分析*

蔡伟飞1毛向明2

(1.东莞市东华医院, 广东 东莞523110；2.南方医科大学南方医院,广东 广州510515)

摘要：目的研究后腹腔镜下输尿管上段切开取石与经皮肾镜下碎石取石治疗输尿管上段结石的疗效。方法选择2013年4月至2014年10月来我院就诊的60例输尿管上段结石患者作为研究对象，随机分为两组，每组30例。观察组行后腹腔镜下输尿管上段切开术(RLU)，对照组行经皮肾镜下碎石取石术(PCNL)。术后观察两组手术疗效、术中一般情况及术后并发症。结果观察组治疗后一次碎石成功率、4周后结石排净率、12周后结石排净率分别为90%、96.67%和100%，对照组分别为80%、90%和96.67%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后并发症总发生率为10%，对照组为23.33%，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)结论RLU与PCNL治疗输尿管上段结石均能取得显著疗效，但RLU具有术中出血量少、手术时间短、术后并发症少的特点，且能降低住院时间和住院总费用，具有较高的临床应用价值。

关键词：输尿管上段结石；RLU；PCNL；临床疗效

输尿管上段结石是泌尿系常见病，好发于中青年男性，结石发生后患者多有绞痛、血尿症状，还可并发泌尿系梗阻和感染，对患者生活造成严重影响。通过大量饮水、控制感染及口服溶解药物等保守疗法虽可取得一定疗效，但对于复杂性和难治性结石效果有限，且复发率较高[1，2]。RLU和PCNL是目前临床常用的两种手术方法，本次研究旨在比较两种手术方式的效果，为临床提供参考，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料选择2013年4月至2014年10月来我院就诊的60例输尿管上段结石患者作为研究对象，随机分为两组，每组30例。观察组男19例，女11例；年龄29～64岁，平均(44.6±13.4)岁；病程4个月～6年，平均(3.3±1.4)年；结石直径2～4cm，平均(3.1±0.7)cm。对照组男20例，女10例；年龄27～66岁，平均(45.2±14.1)岁；病程4个月～5年，平均(3.2±1.3)年；结石直径1～4cm，平均(2.8±0.9)cm。排除合并有肾内结石、严重肝肾功能不全及对手术不能耐受的患者，两组患者均了解此次研究内容，且签署了知情同意书。两组患者在性别、年龄、病程及结石大小等基本病历资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组患者取健侧卧位，行气管插管全身麻醉，分别在腋后线与第12肋交点下、腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm处作小切口，分别置入10 mm、5 mm及10 mm套管针,建立人工气腹，使压力维持在12～14 mmHg，再在腋中线套管针下植入腹腔镜，另两个套管针下植入操作钳。先纵向切开肾筋膜，在腹腔镜引导下找到输尿管，分离结石周围组织，用分离钳夹住输尿管，再用电极钩切开输尿管，取出结石，用可吸收线缝合输尿管外膜，留置引流管。

1.2.2 对照组患者取截石位，行持续硬膜外麻醉，将F5输尿道管逆行插入患侧输尿管。患者改俯卧位，以第11肋间隙和腋后线交点为穿刺点穿刺，置入斑马导丝，建立经皮肾输尿管镜碎石通道。在经皮肾镜系统引导下找到输尿管结石，采用国产气压弹道碎石机碎石，完成后再用灌注压将碎石冲出，放置双J管，留置肾造瘘管。

1.3观察指标 ①观察两组总体疗效，术后进行B超检查，比较两种手术方式术后一次碎石成功率、术后4周及12周结石排净率。②观察两组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用等一般情况。③观察两组术后并发症发生率。

2结果

2.1比较两组术后总体疗效观察组一次碎石成功率、4周结石排净率及12周结石排净率均略高于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组术后总体疗效比较以[n(%)]

2.2比较两组手术一般情况观察组术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3比较两组术后并发症发生情况观察组术后并发症总发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2　两组手术一般情况比较 ±s)

表3　两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

体外冲击波碎石是治疗输尿管结石传统的手术方法，但其对于较为复杂的输尿管结石效果有限，而经膀胱输尿管镜气压弹道碎石术只适用于输尿管中下段结石[3，4]。目前PCNL与RLU在临床得到广泛应用。

PCNL是利用经皮肾镜系统，将碎石机植入肾盂肾盏进行碎石的现代微创技术，但PCNL操作过程中需扩张碎石通道，这增加了损伤肾血管和肾实质的风险，从而增加了术后大出血的机率。与PLU相比，术中对肾实质的损伤和术中出血量的增加延长了术后患者康复时间，从而增加了住院时间和住院费用。另外，在碎石过程中，部分结石可能嵌入输尿管管壁，从而降低排石率。操志宏[5]等学者还指出，结合可能随灌注压形成的水流漩涡反流入肾，形成行的结石点。

RLU借助腹腔镜扩大了手术视野，能在直视状态下观察输尿管内结石分布情况，因而结石清除率高。另外，RLU在操作过程中，较PCNL显著减少了对腹腔脏器的污染，这避免了术后腹腔脏器粘连，降低了术后感染风险。而PCNL在术中应需通过灌注排石，这不可避免的使尿液内的毒素进入血液、可能诱发菌血症[6，7]，这也是患者术后出现高热的重要原因。临床还有报道显示[8]，因术后感染而导致的病死率高达80%，因此，应引起临床医师的高度重视，术后做好抗感染工作。

在研究过程中我们也发现RLU存在一些不足，RLU切开输尿管，破坏了输尿管的完整性，使得术后易发生漏尿，我们考虑这可能与术中医师操作的规范性有关。另外，患者输尿管周围组织，如局部炎症、息肉、瘢痕组织等也增加了缝合难度。有学者建议[9]，取出结石后一并处理息肉等周围组织、留置D—J管、增加缝合的精细度可有效降低术后漏尿发生率。

PCNL与RLU在治疗输尿管上段结石上均能取得显著疗效，但RLU具有术中出血量少、住院时间短、住院费用少的优势，且术后并发症相对较少，临床可作为输尿管上段结石的首选手术方法。

参考文献：

[1]杨水法,章振保,潘东山,等.经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究[J].中国全科医学,2014,12(36):4361-4363.

[2]毛卫江,莫乃新,吕忠,等.复杂性输尿管上段结石的两种微创手术方法的疗效比较[J].江苏大学学报(医学版),2012,22(1):69-72.

[3]欧平,邓晓洪,郑军,等.三种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性比较[J].第三军医大学学报,2014,36(8):830-833.

[4]焦方东,苏文涛,徐祗顺,等.3种输尿管上段结石的微创治疗方法比较[J].山东医药,2013,53(4):77-79.

[5]操志宏,周国保,余运旵,等.微创手术治疗复杂性输尿管上段结石疗效观察[J].中国基层医药,2014,17(7):1012-1013,1014.

[6]许生,亓林,吴心宽,等.后腹腔镜与经皮肾镜治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].重庆医学,2014,13(16):1992-1994.

[7]陈剑珩,申吉泓,刘孝东,等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿结石(附43例报告)[J].国际泌尿系统杂志,2013,33(1):20-22.

[8]冉茂彪.经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究[J].中国实用医药,2015,07(25):66-67.

[9]覃庆平,王伟,李刚,等.微创经皮肾镜与后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].海南医学,2014,13(21):3212-3214.

(收稿日期2015-11-15)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.02.021

中图分类号：R693

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2016)02-0171-02

*作者简介：蔡伟飞(1973—)，男，广东东莞人，副主任医师，本科，主要从事泌尿外科及男科研究。