游涛建， 张炳印， 李方洪， 秦 军(.四川省什邡市人民医院普外科， 四川 什邡 68400 .成　都　军　区　总　医　院， 四川 成都 6008)



胆总管结石腹腔镜下胆总管切开取石后一期缝合与T管引流近期疗效对照研究

游涛建1， 张炳印2， 李方洪1， 秦 军1
(1.四川省什邡市人民医院普外科， 四川 什邡 618400 2.成都军区总医院， 四川 成都 610081)

【摘 要】目的:比较腹腔镜下胆总管切开取石术后一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的近期临床疗效。方法:选择符合标准的患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，观察组行一期缝合，对照组行T管引流，观察记录手术相关指标及术后并发症。结果:观察组患者手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间和术后镇痛药物使用率等均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术中出血量相似，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后腹腔感染1例、胆漏2例、残余结石1例，并发症发生率10.00%；对照组患者术后腹腔感染1例、切口感染4例、胆漏3例、残余结石1例、胆汁性腹膜炎2例，并发症发生率27.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:腹腔镜下胆总管切开取石术后胆总管一期缝合较T管引流效果更好，是治疗胆总管结石更为理想的手术方式。

【关键词】胆总管结石； 腹腔镜手术； 取石术； 一期缝合； T管引流

胆总管结石是临床常见病、多发病，外科治疗的主要原则和目的是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。腹腔镜技术飞速的发展，已经开始作为外科治疗胆总管结石的重要手术方式，美国已将其纳入胆总管结石治疗指南[1]。切开取石后放置“T”型管引流的疗效得到广泛认可，但给患者带来额外的创伤及痛苦[2]。关于腹腔镜下胆总管切开取石术后胆道一期缝合的报道日渐增多，但是，目前对胆总管切开取石后胆总管行一期缝合还是放置T管引流还有很多不同的看法[3]。为寻找最佳手术治疗方式，本研究采用腹腔镜下胆总管切开取石术，术中分别行一期缝合或放置T管引流，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择:入组标准:①经过临床症状表现及影像学检查明确诊断为胆总管结石；②胆总管直径>1. 2cm；③胆道下端通畅，无括约肌病变；④胆总管内壁无炎症表现；⑤患者同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准:①有胆道手术病史者；②复发性胆总管结石；③合并急性胰腺炎、化脓性胆管炎、肝内多发结石或胆管癌等疾病；④合并心肝肾等器官功能障碍者；⑤存在腹腔镜手术禁忌者。

1.2 一般资料:选取2012年3月至2015年3月我院就诊符合上述标准患者80例，随机分为观察组40例和对照组40例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.3 手术方法:术前8h禁饮禁食，术前1h留置胃管。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，均采用全身麻醉，行腹腔镜胆囊切除术手术路径，常规腹壁四孔法。气腹制造成功后放置Trocar进腹探查，检查其他器官病变及腹腔镜粘连情况。将胆囊三角、胆总管汇合处，以及胆囊管暴露出来，然后对患者的胆囊三角进行解剖，最后将暴露的胆囊动脉与胆囊管进行结扎，将胆囊进行游离，夹闭胆囊管以防止胆囊内的小结石落到胆总管中。并将十二指肠韧带分离，暴露胆总管，与其中下段切开前壁1～1.5cm，取出结石后，冲洗干净，再用胆道镜检查有无结石。观察组一期缝合，3～5号至5～0号的血管滑线缝合胆总管，对照组置T管于胆总管内，可吸收线缝合胆总管，缝合后注水检验缝合是否紧密，然后使用双粗线固定，最后是清理，看手术是否彻底，有无残余，然后即可对腹腔进行缝合，一般均给患者防治引流管，常规给患者使用抗生素和补液。观察引流量和胆汁情况，如果引流量少，且无胆汁则可以拔掉引流管，术后6周如无异常，则可以去除T管。

1.4 观察指标:①手术:时间、出血量、镇痛药物使用频率、胃肠恢复时间。②并发症:腹腔感染、胆漏、切口感染、胰腺炎、结石残余、胆汁性腹膜炎。

1.5 统计学方法:使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，若P<0.05，则差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较:比较两组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间和术后镇痛药物使用率，观察组明显优于对照组，(P<0.05)差异具有统计学意义；两组患者的出血量比较接近，(P>0. 05)差异无统计学意义。见表2。

表2　两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较:观察组的患者并发症发生率为10.0%；对照组的患者的并发症发生率为27. 5%；对照组的并发症发生率高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胆总管结石多会导致阵发性上腹部绞痛等并发症，也可能引发胆道梗阻，严重的会导致急性梗阻性化脓性胆管炎，有生命危险，而且只有进行手术才可以有效去除梗阻[4]。腹腔镜胆总管切开取石具有取石率高、创伤小和术后恢复快等优势，在临床应用逐渐广泛，但是术中胆总管行一期缝合还是放置T管引流，目前尚无统一标准。本研究采用腹腔镜下胆总管切开取石术，术中分别行一期缝合(观察组)或放置T管引流(对照组)，结果显示观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间和术后镇痛药物使用率等均优于对照组，二者术中出血量相似。结果表明采用一期缝合能缩短手术时间、减少手术创伤、促进患者康复，从而缩短住院时间，减轻家庭负担，提高生活质量。观察组患者术后并发症发生率低于对照组，主要差异在切口感染及胆汁性腹膜炎。一期缝合并不会增高胆道压力，增加胆漏发生率；有效降低切口感染及胆汁性腹膜炎的发生率。一期缝合术后发生胆漏的主要原因与术后Oddi括约肌水肿，导致胆总管内压力偏高和缝合针距较大有关，因此，术中操作应尽量轻柔，减轻对十二指肠乳头的刺激[5]。T管引流发生胆漏，主要原因是T管周围尚未形成完整的窦道。两组患者并发症经卧床休息、抗感染治疗、营养支持和对症处理等，均痊愈。经过研究发现，胆总管一期的缝合可以减少放置T管操作，能明显缩短手术时间，T管引流会影响胃肠功能的正常恢复，延缓肛门排气排便，而一期缝合可以避免其不足。一期缝合还可以避免因管道牵拉造成的疼痛，有效预防切口感染，如观察组术后镇痛药物使用率及切口感染发生率均低于对照组。一期缝合首先要注意缝合的过程温柔仔细，避免损伤胆总管粘膜，其次要具有先进的腹腔镜技术，保证手术的顺利完成，可以有效的防治皮下组织液化坏死。损伤胆总管下端及十二指肠乳头，否则可能造成出血、水肿及疤痕狭窄、胆漏等。③尽量防止副损伤，如不要在胆管壁上长时间电凝止血。④胆总管切开位置尽量取胆总管前壁无血管区。⑤在缝合胆管壁时一定要注意间距≤2mm，且边距为1.0～1.5mm，不可以使用不可吸收线进行缝合，会影响伤口的愈合，甚至会引发并发症，能有效防止胆漏的发生。⑥对术后并发症应尽早发现和处理。

【参考文献】

[1] Williams EJ，Green J，Beekingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones (BDS) [J].Gut，2008，57(7):1004～1021.

[2] 甄杰生，袁超杰，蔡世少.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石疗效观察[J].中国现代医生，2015，53(8):40～43.

[3] 李承良，李青.腹腔镜胆总管切开取石术后胆道一期缝合临床分析[J].临床医学，2015，35(2):47～48.

[4] 王俊，罗恩.腹腔镜胆总管切开一期缝合与T管引流的对比研究[J].成都医学院学报，2015，10(1):94～96.

[5] 田青山，王皓，吴新民，等.胆总管探查胆管一期缝合与T

Comparative Study on the Short-term Efficacy of Primary Suture and T Tube Drainage after Laparoscopic Lithotomy for the Treatment of Choledocholithiasis

YOU Taojian， et al
(The People's Hospital of Shifang，Sichuan Shifang 618400，China)

【Abstract】Objective: To compare the short-term efficacy of primary suture and T tube drainage afterbook=536,ebook=12laparoscopic lithotomy for the treatment of choledocholithiasis. Method: 80 cases receiving laparoscopic lithotomy for choledocholithiasis were selected and randomly divided into two groups:observation group and control group，with 40 cases in each group. The patients in observation group were treated with primary suture and control group with T tube drainage. Then，the operation-related indexes and postoperative complications were observed and recorded between the two groups. Result: The operation time，postoperative recovery of gastrointestinal function，length of postoperative stay，and postoperative use of analgesic drugs in observation group were much better than those in control group(P<0.05). However，there was no significant difference about blood loss of patients in operation between the two groups(P>0.05). The incidence rate of complications was 10.00% in observation group，and the postoperative intraabdominal infection occurred in 1 case，bile leakage in 2 cases and retained calculus in 1 case respectively. And the incidence rate of complications was 27.50% in control group，and 1 case suffered from postoperative intraabdominal infection，4 cases from incision infection，3 cases from bile leakage，1 case from retained calculus and 2 cases from bile peritonitis. There was a significant difference about these indicators between the two groups(P<0.05). Conclusion: After laparoscopic lithotomy for the treatment of choledocholithiasis，the application of primary suture shows better effectiveness than that of T tube drainage，and become a more ideal operation method for the clinical treatment.

【Key words】Choledocholithiasis； Laparoscopic operation； Lithotomy； Primary suture； T tube drainage

【基金项目】全军临床高新技术重大基金资助项目，(编号:2010gxjs040)；四川省青年科技创新研究团队资助项目，(编号: 2011JTD0010)

【文章编号】1006-6233(2016)04-0535-04

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.003