王旭 张晨明 李昊 高阳 党光福

·论著·

应用无力矩双连续缝合法治疗圆锥角膜的临床观察

王旭1张晨明1李昊2高阳2党光福2

目的 观察无力矩双连续缝合法治疗圆锥角膜的疗效。方法 2010年12月至2014年6月在济南市眼科医院诊断为圆锥角膜伴后弹力层破裂、行光学性穿透性角膜移植术治疗的38例患者(38只眼)纳入改良组，缝合方式为改良的无力矩双连续缝合。2008年12月至2010年11月在济南市眼科医院诊断为急性圆锥角膜(均伴后弹力层破裂，病变区角膜水肿明显)、行光学性穿透性角膜移植术治疗的12例患者(12只眼)纳入对照组，缝合方式为传统的扭力矩双连续缝合。比较两组患者术前视力、术后各时间点最佳矫正视力(BCVA)和散光度的差异。改良组和对照组患者年龄、术前视力、术后各时间点BCVA、散光度数采用两样本t检验；术后各时间段两组的散光变化差异比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果 改良组和对照组患者术前视力差异无统计学意义(t=0.393，P>0.05)，两组具有可比性。改良组患者术后第2周、术后1年BCVA分别为(4.79±0.15)D和(4.84±0.12)D，均高于对照组患者，差异均有统计学意义(t=5.270和2.244，P均<0.05)。术后2周、2个月、6个月角膜地形图检查显示，改良组散光均小于对照组，差异有统计学意义(t=-9.986、-10.625和-3.284，P均<0.05)；术后1年，改良组散光仍小于对照组，但差异无统计学意义(t=-1.349，P>0.05)。改良组患者术后各时间段角膜地形图散光变化差异有统计学意义(F=35.024，P<0.05)，其中术后2个月、6个月均高于术后2周，但术后1年与术后2周散光变化差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者术后各时间段角膜地形图散光变化差异有统计学意义(F=2.675，P<0.05)。结论 无力矩双缝合法术后散光更小，能够获得更好的术后视力。

无力矩； 双连续缝合； 圆锥角膜； 角膜移植

对于伴有后弹力层破裂的圆锥角膜，板层角膜移植无法实施，穿透性角膜移植是治疗这类疾病的首选手术方式[1]，而精良的缝合技术是圆锥角膜患者进行光学性角膜移植手术获得满意疗效的主要影响因素。国内外很多研究表明，双连续缝合是产生最小术后散光的缝合方法[2-4]。本研究对这一缝合方法作了进一步改良，试图做到术中每一步都精确按照参照标记进行缝合，使每一针缝线的内夹角和外夹角都是固定值，刀口受力均匀，术后散光更小。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年12月至2014年6月在济南市眼科医院诊断为圆锥角膜伴后弹力层破裂(病变区角膜水肿明显)，拟行光学性穿透性角膜移植术治疗的38例患者(38只眼)纳入改良组，缝合方式为改良的无力矩双连续缝合。

2008年12月至2010年11月在济南市眼科医院诊断为急性圆锥角膜伴后弹力层破裂(病变区角膜水肿明显)。拟行光学性穿透性角膜移植术治疗的12例患者(12只眼)纳入对照组，缝合方式为传统的扭力矩双连续缝合。

1.2 术前检查

询问病史，视力检查；裂隙灯检查明确角膜情况；眼科B超检查排除玻璃体、视网膜等后节疾病。

1.3 手术步骤

所有手术均采用全身麻醉，由同一位麻醉医师完成。

起始固定植片的4针分别位于12点、6点、3点和9点位置。在术者的视觉角度上形成垂直和水平2个方向，并要求这4针在植片和植床部分的走行距离相等(约为1 mm)。这4针的进针孔和出针孔分别构成2个虚拟的圆：虚拟圆1和虚拟圆2，2个虚拟圆与由植孔边界组成的实际圆的距离相等(见图1)。

图1 起始固定植片的4针和2个虚拟圆示意图

第1圈连续缝合，标记虚拟圆1上的3点到6点位弧的中点“B”，作6点位缝线的平行线，该平行线与刀口植床边缘的交点“A”即为第1进针点，与6点位缝线平行进针，自虚拟圆2上的交点“C”出针。自“C”点出针后，在角膜植片上的进针，位置在虚拟圆1的6点位，进针方向与6点位缝线成45°(见图2)，缝合方向与第1针垂直，这样保证虚拟圆1上的相邻两缝线的夹角为90°。后按顺时针走行连续缝合8针，最后1针(第8针)自角膜植片虚拟圆1的“B”点处进针，自植片实际圆的“A”点出针，正与第1针的出发点重合，系三重方结，剪线后线结自然埋藏于刀口内，避免线结外露。

图2 第4圈连续缝合结束后示意图

第2圈连续缝合同样由8针组成，顺时针走行。术者可以根据自己的操作习惯选择第1针的进针点，仍然从植床处进针，植片上的各进针点位于第1圈缝线的相邻两进针点的中点(见图3)，植床上的各出针点位于第1圈缝线的相邻两出针点的中点。所有缝线深度均>80%角膜厚度。

注： A点为第1圈缝线的最后打结的位置

1.4 统计学方法

2 结 果

改良组38例患者中男性33人，女性5人，平均年龄(20±3)岁(16～29岁)，随访时间1～4年(常规不拆除缝合线)。对照组12例患者中男性11人，女性1人，平均年龄(22±3)岁(19～26岁)，随访时间1～3年(常规不拆除缝合线)。两组患者年龄差异无统计学意义(t=-0.443，P>0.05)。

2.1 两组患者术前视力、术后BCVA比较

改良组和对照组患者术前视力差异无统计学意义(t=0.393，P>0.05)，两组具有可比性。改良组患者术后第2周、术后1年BCVA分别为(4.79±0.15)D和(4.84±0.12)D，均高于对照组患者，差异有统计学意义(t=5.270和2.244，P均<0.05)。详见表1。

表1 改良组和对照组患者术前视力、术后第2周及术后1年

注： BCVA.最佳矫正视力；-. 无数据

2.2 术后角膜地形图散光检查

术后2周、2个月、6个月角膜地形图显示，改良组散光均小于对照组，差异有统计学意义(t=-9.986、-10.625和-3.284，P均<0.05)；术后1年，改良组散光仍小于对照组，但差异无统计学意义(t=-1.349，P>0.05)。改良组患者术后各时间段角膜地形图散光变化，差异有统计学意义(F=35.024，P<0.05)，其中术后2个月、6个月均高于术后2周，但术后1年与术后2周散光变化差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者术后各时间段角膜地形图散光变化，差异有统计学意义(F=2.675，P<0.05)。详见表2。

表2 改良组和对照组患者术后各时间段角膜地形图散光检查结果

注： -. 无数据

2.3 改良组患者裂隙灯检查结果示例

圆锥角膜伴后弹力层破裂患者的术前裂隙灯大体照片和裂隙照片见图4。裂隙照片可见病变区角膜水肿明显，角膜前凸明显，并可见病变区角膜囊肿的形成。

注： a. 术前裂隙灯大体照片；b. 术前裂隙照片

圆锥角膜伴后弹力层破裂患者术前前节光相干断层扫描结果见图5。可见病变区角膜后弹力层连续中断，角膜厚度增加，并囊腔形成。

图5 改良组患者术前前节光相干断层扫描示例

改良无力矩连续缝合角膜移植术后1年患者裂隙灯检查结果见图6。可见结膜无充血，角膜植片与植床对合良好，植片位置良好，无明显后弹力层的皱褶。

图6 改良无力矩连续缝合角膜移植术后1年患者裂隙灯检查结果示例

3 讨 论

目前对急性期后弹力层破裂的圆锥角膜患者，穿透性角膜移植术成功率高，排斥反应发生率低[5]。由于此类患者对术后视力恢复的要求很高，因此选择合适的缝合方式，尽量减少术后散光，追求完美的手术效果，是患者和手术医师的共同愿望[3]。许多学者对双连续缝合、单连续缝合技术均作了比较深入的研究。多数研究认为，在各种缝合技术中，双连续缝合造成的术后散光最小[2-4]。既往研究表明，连续缝合线可在多年后自然松解，甚至降解，对角膜的屈光状态影响不明显[6]。我们也观察发现，患者术后多年在未拆除角膜缝合线的情况下，自述无任何不适症状；同时为了避免拆线所导致的角膜二次损伤，我们对这类患者术后常规不拆除缝合线[7]。

3.1 无力矩缝合方式产生的手术性散光更小

根据不同的缝线走行方式，连续缝合可以分为力矩缝合、扭力矩缝合、无力矩缝合[8]。3种缝合方式均会产生不等量的术后散光，力矩缝合和扭力矩缝合较无力矩缝合产生的术后散光更大。

力矩缝合所产生的缝线拉力是指向圆心的放射状挤压力，对角膜植片形成了逆时针方向的扭曲力。扭力矩缝合产生的是平行于植孔切线向单一方向形成的拉力(顺时针)与指向圆心的放射状挤压力形成的合力，对角膜植片形成了一个顺时针方向的扭曲力。而无力矩缝合形成的是两个斜拉力，这两个斜拉力是由平行于植孔切线的拉力(一是顺时针方向，一是逆时针方向)和指向圆心的挤压力形成的两个合力。如果能使相邻两针的角度都相同，则平行切线的拉力就会相互抵消，只剩下向心挤压力，而这个挤压力是明显小于力矩缝合形成的挤压力；同理，也不存在扭力矩缝合形成的单一方向的扭曲力。因此，无力矩缝合形成的散光最小。

本研究所设计的改良双连续缝合方法，就是一种典型的内外缝合角度相同的无力矩缝合模式。结果表明，采用该缝合方式的患者术后产生的散光更小，术后近期即获得了较好的裸眼视力。

3.2 起始4针是缝合成功的关键

Seitz B等[9]指出，穿透性角膜移植术的起始4针，如果位置不好会引起角膜植片在水平位的扭曲或者垂直位的偏斜，导致植片偏离植孔中心，是发生术后散光的主要原因之一。对于本研究所设计的无力矩双连续缝合方式来说，对起始4针有着更加严格的要求，相对的2针缝线必须在同一直线上，相邻的2针缝线方向必须垂直，在角膜植片上的4个针孔必须构成标准的正方形，每一针的跨度相等。

3.2.1 保持后续缝合的各针跨距相同

本研究描述的双连续缝合法，包括2圈连续缝线，每圈连续缝线由8针组成，走行方向是顺时针由植片部进针，植床部出针(第1针由刀口植床部进针，最后1针由相应点的刀口植片部出针并打结，这样可以把线结埋藏于刀口的角膜基质层内)。位于植片上的8个进针孔组成虚拟圆1，位于植床上的8个出针孔组成虚拟圆2，2个虚拟圆与由植孔边界组成的实际圆的距离相等。该距离是由起始4针的跨距决定的。这样就保证了各缝线在植片和植床中的走行距离相等，也为后面的缝合预设了参照线。

3.2.2 保持内外缝合角的度数分别为90°和45°

从第1圈缝线的第1针和第2针的衔接可以看出，这2针缝线的走行方向以6点位缝线(即预先设置的参照缝线)为对称轴，正是在9点和6点连线以及3点和6点连线的延长线上。因为我们要确定起始4针构成一个正方形，所以这2针的夹角为90°；又因为第1针的走行方向和6点位缝线平行，所以外缝合角为45°。这样就能使2针之间的间距保持相同。

3.3 改良的缝合方式更加安全

依照改良的双连续缝合法第2圈缝合，能够确保不会割断第1圈缝线。这是因为在植片和植床形成的植孔实际圆上，2圈缝线相交的点永远不在同一平面上：一圈的缝合线行走于基质层中时，而另一圈的缝线正在角膜表面上。

有研究表明，如果缝线对植片和植床的拉力不均匀，或缝线的跨距不对称，都会产生缝线勒豁角膜现象，造成植孔一侧或两侧组织撕裂，缝线松脱，最终导致整个缝线松动脱落，并且会导致病原微生物从松动的缝线处进入角膜深基质层甚至前房，形成严重的眼内感染[10]。本研究中的缝合方法，相邻2针缝线形成的夹角完全(或基本)相同，形成的垂直和平行方向的力相等，所以植片和植床对合在一起所受的拉力均匀，避免了角膜缝线勒豁现象的发生。

术后既美观、手术性散光又小的缝合，应该符合以下条件：(1)针距相等，即各进针点之间和各出针点之间距离相等；(2)跨距相等，即缝线在植片和植床中的走行距离相等；(3)调节各缝线张力均匀，产生尽量少的内皮面皱褶[11]。本研究对传统的角膜移植双连续缝合方法进行了改良，采用无力矩双连续缝合法，使术者根据术中不断建立的参照物进行下一步操作，形成固定的缝合流程，达到标准化操作的效果，并符合上述3个条件，减轻了手术性散光，获得满意的光学移植效果。

1 Alió JL, Vega-Estrada A, Sanz-Díez P, et al. Keratoconus management guidelines[J]. Intern J Keratoconus Ectatic Corneal Dis, 2015, 4(1):1-39.

2 Solano JM, Hodge DO, Bourne WM. Keratometric astigmatism after suture removal in penetrating keratoplasty: double running versus single running suture techniques[J]. Cornea, 2003, 22(8):716-720.

3 Lee RM, Lam FC, Georgiou T, et al. Suturing techniques and post-operative management in penetrating keratoplasty in the United Kingdom[J]. Clin Ophthalmol, 2012, 6:1335-1340.

4 Naydis I, Klemm M, Hassenstein A, et al. Postkeratoplasty astigmatism: comparison of three suturing techniques[J]. Ophthalmologe, 2011, 108(3):252-259.

5 Kim SJ, Wee WR, Lee JH，et al. The effect of different suturing techniques on astigmatism after penetrating keratoplasty[J]. J Korean Med Sci, 2008, 23(6):1015-1019.

6 Arnalich-Montiel F, Alió Del Barrio JL, Alió JL. Corneal surgery in keratoconus: which type, which technique, which outcomes?[J]. Eye Vis (Lond), 2016.

7 Xu Wang, Chong-Hui Fan, Yang Gao，et al. Clinical outcomes of non-torque pattern double running suture technique for optical penetrating keratoplasty[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(2):2607-2613.

8 Vajpayee RB, Sharma V, Sharma N, et al. Evaluation of techniques of single continuous suturing in penetrating keratoplasty[J]. Br J Ophthalmol, 2001, 85(2):134-138.

9 Seitz B, Langenbucher A, Naumann GO. The penetrating keratoplasty. A 100-year success story[J]. Ophthalmologe, 2005, 102(12):1128-1136, 1138-1139.

10 黄挺, 陈家祺, 陈龙山, 等. 穿透性角膜移植术后创口裂开的临床观察[J]. 中华眼科杂志, 2006, 42(1):12-16.

11 Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of postkerato-plasty astigmatism[J]. J Cataract Refract Surg, 2012, 38(11):2029-2039.

(本文编辑：杨扬)

王旭, 张晨明, 李昊, 等. 应用无力矩双连续缝合法治疗圆锥角膜的临床观察[J/CD]. 中华移植杂志: 电子版, 2016, 10(2):76-80.

Clinical observation of no-torque double running pattern for keratoconus

WangXu,ZhangChenming,LiHao,GaoYang,DangGuangfu1

DepartmentofOphthalmology,JinanNo.2Hospital,JinanCityEyeHospital,Jinan250001,China;2DepartmentofOphthalmology,ShandongProvincialQianfoshanHospital,Jinan250014,China

WangXu,Email:wangxuzou@126.com

Objective To observe the result of no-torque double running pattern in treatment of keratoconus. Methods Thirty-eight patients (38 eyes) who were diagnosed as keratoconus with corneal descemet membrane rupture and did optical penetrating corneal transplantation using an improved no-torque double running suture pattern in Jinan City eye hospital from December 2010 to June 2014 (improved group). Twelve patients (12 eyes) who were diagnosed as acute keratoconus with corneal descemet membrane rupture and corneal edema, and did optical penetrating corneal transplantation using a traditional torque double running pattern in Jinan City Eye Hospital from December 2008 to November 2010 (controlled group). The difference of preoperative visual acuity, the best corrected visual acuity (BCVA) and the degree of astigmatism at various time points after operation were compared in the two groups. The two-samplettest was used to analyse the difference in two groups in age, preoperative visions and BCVA, and astigmatic degree. Astigmatic degree variance between the two groups was compared by single effect analysis of variance. AP<0.05 was considered statistically significant. Results There was no significant difference in preoperative visual acuity in the two groups (t=0.393,P>0.05). BCVA in improved group was (4.84±0.12) D and (4.84±0.12) D at the time points of 2 weeks and 1 year after operation, which was higher than those in control group (t=5.270 and 2.244,P<0.05). The corneal topographer showed that astigmatism in improved group was significantly lower than that of the control group at the time points of 2 weeks, 2 months and 6 months after the operation (t=-9.986、-10.625 and -3.284,P<0.05), respectively. The astigmatism in improved group was still smaller than that of the control group at 1 year after operation, but it was not statistically significant (t=-1.349,P>0.05). The variation on astigmatism in corneal topographyin in improved group had significant differences at each time point after the operation (F=35.024,P<0.05), the astigmatism of the patients at the time points of 2 months and 6 months after operation was both higher than 2 weeks postoperatively, but no significant difference in astigmatism was observed between 1 year and 2 weeks after the operation (P>0.05). The variation on astigmatism in corneal topographyin in control group had significant differences at each time point after the operation (F=2.675,P<0.05). Conclusions There was smaller postoperative astigmatism and better postoperative visual acuity for patients treated with no-torque double running suture pattern.

No-torque; Double running Keratoconus; Corneal transplantation

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.02.006

山东省医药卫生科技发展计划(2014WSB04028)

250001 济南市第二人民医院 济南市眼科医院1; 250014 济南，山东省千佛山医院眼科2

王旭, Email: wangxuzou@126.com

2015-11-30)