熊国兵 罗一钊 龚百生 邹建华 邱明星

【摘要】目的：总结影响尿道狭窄重建术后性功能结局的相关因素，提高该类疾病诊治效果。 方法：复习近年尿道狭窄重建术后性功能结局相关文献，分析总结结局影响因素。 结果：6类因素（患者年龄、术前合并症及性功能状况、狭窄长度及严重程度、术者经验及手术修复质量、术后随访时间以及骨盆创伤强度）均可影响接受尿道重建患者术后的性功能结局，高龄且具有合并症者对术后性功能产生不利影响，尿道狭窄更长更复杂者术后勃起功能降低似乎更明显，狭窄部位对性功能的影响较为复杂，术者经验丰富及手术质量高术后并发症发生可能更低，但具体手术方式的影响复杂，损伤而非手术导致大多数远期性功能障碍，部分患者随着随访时间延长性功能可望获得改善。然而，上述各具体因素的确切权重尚不清楚，需待进一步探讨。结论：尿道重建患者术后性功能结局受多因素影响，具体因素的确切权重需进一步探讨。推荐外科手术结局报告标准化、规范化。

【关键词】尿道狭窄：尿道重建：勃起：射精：性功能：并发症

【中图分类号】R698【文献标志码】A

整形泌尿外科组织移植技术的进展使得尿道狭窄重建成为难治性尿道狭窄疾病治疗的金标准＼[1＼]。过去30年中，重建外科技术获得了显著的进展，其成功率在泌尿外科尤为明显。同时，由于治疗勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）的有效方法的涌现，患者对性功能保护的要求更加强烈。对相关研究进行综述时发现，我们面临了三个重要的问题。第一个是大多数已发表的关于尿道成形术的文献报道了不同医生采用不同方法对各类狭窄患者进行手术。通常，这些研究主要报道对手术的描述而常常仅报道未经分析的成功率。若提及并发症，则未对所有手术并发症进行分类报道。第二个问题是对不同病例治疗成功率的比较中，所采用的性功能评价方法各不相同，综合文献包括国际性功能评分表（International Index of Erectile Function，IIEF）、男性性健康测量表（Sexual Health Inventory for Men， SHIM）、生活质量评分（quality of life，QOL）、男性性健康问卷调查（Male Sexual Health Questionnaire， MSHQ）、性生活质量调查表（Sexual Life Quality Questionnaire， SLQQ）、简明男性性功能问卷（Brief Male Sexual Function Inventory，BMSFI）及阴茎夜间肿大试验、阴茎双功超声与血管造影检查多种手段，我们认为确立一个统一的定义标准是下一步重建尿道外科的重要目标之一。第三个问题在于，性功能一词涉及多种性能力的统称，相对应性功能障碍为一疾病谱，包括性欲、勃起、射精、性感觉等多方面的障碍，而相关的评价标准多为主观性质，显然，但就某项修复手术进行全面而规范的性功能评价是较为困难的事情，这导致相关的报道对性功能的描述为一种零散的、不标准的状态。尽管已有大量复杂性尿道狭窄成形手术的报道，由于文献报道的异质性，很少有关于尿道重建手术对于性功能影响的描述，大多数重建手术后性功能并发症仍未明确。基于此，本文拟对各类尿道重建手术前后性功能变化的文献进行回顾分析。

1一般因素

1.1年龄

当考虑实行何种手术以及该手术对勃起产生怎样的影响时，年龄与患者状况相当重要。Erickon等＼[1＼]报道平均44岁的52例前尿道狭窄病例接受吻合性或颊黏膜替代成形手术，采用BMSFI评估术后性功能，结果表明手术前后性冲动及勃起功能有降低，差异有统计学意义（P=0.04），若以年龄分层，50～59岁年龄组患者术后勃起功能降低更明显（P<0.001），而<49岁患者射精功能改善较明显（P = 0.05）。

同年，Anger等＼[2＼]报道了因前尿道狭窄25例平均39岁患者接受吻合性或颊黏膜移植扩大手术，采用IIEF进行评价，术后IIEF有下降但与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），若依据IIEF评分分层，与IIEF>20分的12例患者比较，IIEF≤20分的8例患者年龄更大（36.8岁 vs. 47岁，P=0.17），但后者术前勃起功能更差（P=0.11）。

很明显，在高龄而具有多种合并疾病的患者人群，尿道成形术前这些合并症也对性功能产生不利影响，因此，当对这类患者实施手术之前，重建泌尿外科医生应当仔细评估。

1.2狭窄长度

狭窄长度通常与尿道及周围组织纤维化的程度及多少有关，这决定了实施何种重建术式，狭窄愈长则组织移植技术要求愈加精细。长段狭窄通常与炎症疾病、反复尿道扩张及器械操作、长期留置导尿管病史和/或创伤性尿道缺损有关。

Coursey等＼[3＼]报道汇总5个中心5名专科医生对152例患者实施前尿道成形术（56例吻合、26例颊黏膜移植、44例阴茎皮瓣及26例其他术式），平均45.7岁，152例患者完成自制问卷评估，与同期接受包皮环切术的22例患者比较，尿道成形组术后总体勃起功能满意度69.1%（较术前降低30.9%），勃起降低的患者狭窄长度明显长于前者（P=0.017），包皮环切组术后勃起满意度72.7%（较术前降低27.3%），与尿道成形组比较差异无统计学意义（P>0.05），而皮瓣移植组较其他组阴茎缩短与勃起角度改变稍高（P =0.05），但随时间推移而恢复。

1.3狭窄部位

综合文献＼[2-20＼]报道，既往认为狭窄部位对于接受前尿道狭窄重建手术患者的性功能无明显影响，但近期报道似乎术后ED发生率较高＼[4-6＼]，尿道球部相对于阴茎部尿道更易发生性功能障碍＼[5，7＼]。而对于接受后尿道成形术患者的性功能影响似乎不一致。总之，就狭窄部位是否与尿道重建术后性功能障碍的关系尚存争议。见表1。

1.4损伤至手术的时间

评估尿道重建术后勃起功能（erectile function，EF）的另一个因素是从受伤至手术修复的时间间隔。Berger等＼[21＼]报道对153例（75例前尿道、78例后尿道）因创伤后尿道狭窄行一期尿道成形术前后性功能变化，尿道破裂后6个月内接受尿道成形术，经夜间阴茎肿大试验测定表明可获得20%EF的改善。据此推断损伤后若有充分的时间，神经功能可恢复，进而影响患者的EF结局。Yu等＼[22＼]对简单尿道膀胱镜下会师术与一期端端吻合术用于即刻治疗后尿道破裂进行了比较，发现早期吻合性尿道成形术（损伤后24h内）明显导致EF预后不良。Yu等＼[22＼]认为早期侵袭性吻合手术加重后尿道损伤相关的盆血管与神经损伤。表1狭窄部位对尿道成形术后性功能障碍发生的影响研究者例数狭窄部位结局Dogra PN 2011＼[4＼]78前尿道ED n=15（20%）Palminteri E 2011＼[8＼]73前尿道ED n=0Erickson BA 2010a＼[7＼]43前尿道射精功能差n=5（11%）（阴茎1，球部4）Erickson BA 2010b＼[5＼]52前尿道ED n=20（38%）（阴茎38%，球部76%）Barbagli G 2007＼[6＼]153前尿道射精障碍n=14（23.3%）

n=7（11.6%）勃起时龟头不膨胀

n=11（18.3%）龟头敏感性降低

n=0 ED或痛性勃起Anger JT 2007＼[2＼]25前尿道无Erickson BA 2007＼[1＼]52前尿道无Coursey JW 2000＼[3＼]152前尿道成形与环切发生性问题类似Yachia D 1993＼[9＼]9前尿道无（仅随访n=4）Pratap A 2006＼[10＼]25后尿道无Koraitim MM 2005＼[11＼]155后尿道ED n=2 Al-Rifaei MA 2005＼[12＼]22后尿道ED n=2Shenfeld OZ 2003＼[13＼]25后尿道ED n=18（72%）Koraitim MM 1995＼[14＼]145后尿道ED 2.5%Ezzat MI 1990＼[15＼]12后尿道ED n=7de la Pea Zayas E 1979＼[16＼]7后尿道无Johnson EK 2011＼[17＼]103前、后尿道无McCoy GB 1987＼[18＼]12前、后尿道无（仅随访n=5）Patil UB 1986＼[19＼]30前、后尿道无（仅随访n=5）Zincke H 1985＼[20＼]44前、后尿道ED n=26

1.5术后（随访）时间

随着手术后时间的推移，大量心理与生理损害逐渐修复。数名学者＼[1，3，5，12，23，24＼]报道了随时间延长而EF恢复的趋势。应当告知患者术后数月内发生ED的可能性，以及随着时间推移而趋向于稳定恢复。见表2。

1.6术者经验

由于尿道狭窄疾病的异质性与复杂性，相关技术要求较高，我们认为经由丰富经验的专科医学中心实施尿道修复手术，术后并发症发生率可望降低。Pratap等＼[10＼]报道21例复杂性后尿道狭窄行吻合性尿道成形术后直接导致ED，发生率高达21%，分析可能由于外科医生由于经验累积的学习曲线缘故，而发生不必要的广泛耻骨后切除。随着医学技术的进展，尿道狭窄术后并发症可望进一步降低（表1）。

2前尿道成形重建

2.1吻合性尿道成形

前尿道吻合性尿道成形术仍然为短段尿道狭窄治疗的金标准。随着狭窄长度增加，需移植物或皮瓣以完成尿道重建的可能性亦增加。悬垂部尿道狭窄尤其适于尿道替代物成形手术，因为一期吻合术需在狭窄处切除（瘢痕）而为禁忌，因为可发生吻合张力过大和/或阴茎痛性勃起。

在综述前尿道吻合性成形术文献中＼[1-6，14，17，24＼]，我们发现多数文献合并报道了吻合性尿道成形与其他术式或前尿道与后尿道吻合性尿道成形术，文献报道0%～38%不等，这使得我们难以区分所报道的并发症具体细节。Kessler等＼[25＼]采用问卷评估133例患者对尿道狭窄手术结局的满意度，其报道吻合性成形术、筋膜皮瓣成形术及移植物尿道成形术后总体术后性功能满意度分别为74%、72%及97%，术后阴茎缩短比例分别为30%、11%及0%。综合数据表明，支持一期吻合成形用于短段尿道狭窄重建。见表3。

2.2颊黏膜移植物

颊黏膜用于尿道移植物供体来源愈加受到青睐，尽管颊黏膜移植物主要用于球部尿道，其用于远端复杂性或再次手术尿道狭窄病例的良好效果已获证实，且似乎对性功能不存在任何负效应。Nelson等＼[26＼]亦认为应用颊黏膜行再次尿道下裂修复术后性功能良好。Guralnick等＼[27＼]吻合术中部分切除以行背侧或腹侧移植物镶嵌并不增加ED风险。Berger等＼[21＼]认为移植物的位置背侧或腹侧均未明确显示产生不利的性功能结局。见表4。

表4颊粘膜移植物尿道成形术后并发症研究者例数诊断治疗结局Dogra PN 2011＼[4＼]78前尿道狭窄n=21球部替代成形ED n=2/21，10%Johnson EK 2011＼[17＼]103尿道狭窄手术222次，颊黏膜移植扩大21.6%无Palminteri E 2011＼[8＼]73前尿道狭窄背-腹侧移植物成形（n=7获随访）ED n=0Erickson BA 2010＼[5＼]52前尿道狭窄

（阴茎n=17）n=11阴茎腹侧镶嵌，n=6腹侧裱贴阴茎ED 38%Anger JT 2007＼[2＼]25前尿道狭窄n=15颊黏膜移植扩大吻合

n=2背侧颊黏膜镶嵌无Erickson BA 2007＼[1＼]52前尿道狭窄n=22（42%）背或腹侧口腔黏膜替代

n=7（14%）口腔黏膜二期重建无Coursey JW 2000＼[3＼]152前尿道狭窄成形（n=26颊黏膜移植）vs包皮环切成形与环切发生性问题类似

2.3阴茎皮瓣

阴茎皮瓣尿道成形事实上已经代替阴囊皮瓣用于尿道重建，其优点在于无毛、多用途及高度可靠性。然而，阴茎皮瓣技术用于远端长段狭窄以及狭窄处纤维化严重病例应当谨慎，其更适于移植物修复。长段阴茎皮瓣移植至深会阴的阴茎末端成形尿道，在勃起时易导致疼痛及吻合口裂开。基于此理由，皮瓣尿道成形手术最适于悬垂部尿道狭窄。

Coursey等＼[3＼]认为，与其他修复技术如一期吻合及颊黏膜移植比较，接受阴茎皮瓣尿道成形的患者术后性功能障碍发生率最高，在该研究中，接受阴茎皮瓣手术患者的平均狭窄长度为6.7cm，长于接受其他手术的患者，这表明这些患者狭窄周围尿道纤维化更加严重且需更加复杂的瘢痕切除。Kessler等＼[25，28＼]也报道接受皮瓣尿道成形患者术后ED发生率最高，约32%的患者的EF发生负面改变，程度上为中到重度。Al-Qudah等＼[29＼]报道，接受筋膜皮瓣移植导致高达40%的患者发生并发症，包括痛性阴茎勃起及暂时性瘘。

2.4二期网孔状移植物

当狭窄而严重时，如硬化萎缩性苔癣，二期手术包括狭窄段切除继而移植网状皮片移植物可能更为恰当。网孔状移植物尿道成形的第二期手术包括移植物卷管并嵌入健康肉膜组织之中。Erickson等＼[1＼]报道平均狭窄长度为7.8cm的患者接受包括网状移植物替代的二期尿道成形手术。Kessler等＼[25＼]认为二期手术近一半的患者发生明显ED。Coursey等＼[3＼]报道，26例接受二期成形术患者中，23.1%与11.5%的患者分别报告其勃起长度与角度发生改变。

很明显，就狭窄的长度与修复的复杂程度，需要告知患者术后可能发生性功能降低。同时二期修复手术后也可能发生射精及性感觉功能障碍。

3后尿道重建

骨盆创伤性损伤常合并尿道破裂及ED。然而，少数情况下，后尿道狭窄可由会阴骑跨伤损伤球膜连接部、医源性损伤（TURP、根治性前列腺切除、放疗＼[30，31＼]）以及淋球菌性尿道炎＼[30＼]导致。Chapple等＼[21＼]、Mouraviev等＼[32＼]报道创伤性后尿道破裂发生于3%～25%骨盆骨折患者，最常见的损伤位置为球膜部连接（70%），次为前列腺膜部连接（30%）。外科修复离断性尿道损伤在泌尿外科仍为技术最困难的问题之一。

Shenfeld等＼[33＼]采用夜间阴茎肿大试验对后尿道损伤后、修复重建手术前患者进行检测，发现血管与神经障碍相对普遍。Coursey等＼[3＼]、Andrich等＼[34＼]及Eltahawy等＼[35＼]认为骨盆骨折及骑跨伤常导致海绵体神经与阴部动脉分支损伤，其近段分布于骨盆及膜部尿道。短段尿道缺损（<3cm）者神经损伤较少。而长段尿道损伤者，在后尿道重建手术中，外科医生必须显露海绵体内间隙，从而可能损伤纤细的神经血管结构。其他挑战性的手术技巧，如耻骨下份或全部切除，在复杂性缺损的病例中可能需要，进而增加了术后EF损伤的可能性。

后尿道损伤的治疗由于多种并发症包括性功能障碍而复杂化（表1）。对于有经验的医生而言，一期延期吻合修复术是治疗骨盆骨折相关尿道损伤的金标准方法。Brandes＼[36＼]认为即刻修复后尿道损伤已被废弃，因为其术后较高的ED及尿失禁发生率，分别高达56%及21%。Mouraviev VB等＼[32＼]认为仅少部分病例需要联合腹会阴径路。Koraitim等＼[11＼]则认为延期修复的远期成功率超过90%，且不需要补充性尿道切开或尿道扩张术。Asci等＼[37＼]报道，初始接受耻骨上膀胱造瘘继而延期尿道重建的骨盆骨折相关尿道损伤患者术后EF与那些接受即刻一期尿道会师术的患者相同。Berger等＼[21＼]报道，创伤后尿道狭窄尿道重建手术前后ED发生率类似，大致17%。Morey等＼[38＼]研究表明82例因创伤性尿道狭窄接受后尿道成形术患者远期结局，随着随访超过1年，阴茎勃起功能障碍发生率从术前54%降至术后38%，因而表明年轻患者常表现出性功能延迟恢复的特点，其可能发生于后尿道损伤修复后数年。

Mouraviev等＼[32＼]分析了8篇文献并与其自己的96例患者资料进行合并，发现成功的一期会师术后ED平均发病率为24%（14%～42%），延期吻合性尿道成形术后ED平均发病率为46%（42%～50%）。差异很可能由于与那些最终需要开放性尿道成形手术处理的患者比较，经单独一期会师术治愈患者可能尿道损伤程度更轻。Koraitim等＼[11＼]进行了一项纳入100例患者并合并既往报道的771例患者的综述，发现一期会师术后ED发病率为36%而延期修复术后ED发病率为50%。

总体而言，初始损伤因素而非重建手术导致了大多数的远期性功能障碍，所公认的机制可能由于阴茎血管和/或损伤部位神经支配发生的直接损伤＼[39＼]。Flynn等＼[40＼]认为ED是外科手术直接后果仍存在可能，报道约3%。Pratap等＼[10＼]报道显示吻合性尿道成形术后直接导致ED，发生率高达21%。Palminteri等＼[41＼]报道认为术后并发症主要影响因素为狭窄部位与尿道修复手术。Koraitim等＼[11＼]则报道155例后尿道狭窄术后2例发生ED直接由于修复手术导致。

4结论

大多数已发表文献就并发症的细节陈述不明确，因此很难获知如此广范围并发症发生率的细节。同时，已报道的并发症没有根据相关因素分层，如狭窄长度或患者年龄，大多数研究基于异质性病例人群，可能包括不同病因与部位狭窄的病例，同时其治疗可能经由多个外科医生采用不同的术式实施，术后随访时间较短，而对于成功与失败、术后性功能结局的评价标准存在明显差异。

多种因素（患者年龄、术前合并症及性功能状况、狭窄长度及严重程度、术者经验及手术修复质量、术后随访时间以及骨盆创伤强度）均可影响接受尿道重建患者术后的性功能结局。高龄且具有合并症者对术后性功能产生不利影响，尿道狭窄更长更复杂者术后勃起功能降低似乎更明显，狭窄部位对性功能的影响较为复杂，术者经验丰富及手术质量高术后并发症发生可能更低，但具体手术方式的作用更为复杂，部分患者性功能随着随访时间延长可能恢复。然而，上述各种具体因素的影响权重尚不明确，需待进一步探讨，作者群体正在进行该方面研究。必须强调的是，疾病、治疗及评估的严重异质性导致对性功能结局的评估受限，推荐外科手术结局报告应当标准化、规范化，目前已有相关报告指南＼[42，43＼]可供参考。

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