右美托咪定预处理对氯胺酮小儿静脉麻醉的效果及口咽呼吸道分泌物的影响

张建友, 孙建宏, 李敏, 李向荣, 眭伟, 沈通桃

(江苏省扬州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225000)

关键词:氯胺酮; 小儿麻醉; 右美托咪定; 分泌物

氯胺酮常应用于小儿非气管插管麻醉，但易引起交感神经兴奋，且苏醒时间长，易发生躁动、恶心、呕吐等不良反应。氯胺酮复合咪达唑仑和七氟醚减少了氯胺酮的一些副作用，但仍无法完全避免，而且麻醉深度难控制，易导致口腔及呼吸道分泌物增加，产生误吸和术后肺炎等，不利于气道的管理[1-2]。右美托咪定(DEX)是高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，有良好的镇静和抗应激效应，能较好地稳定交感系统。本研究观察预注DEX对小儿氯胺酮麻醉的效果和对患儿呼吸循环的影响，现报告如下。

1资料与方法

选取2015年4—9月本院择期行腹股沟斜疝和睾丸鞘膜积液的男性患儿90例，其中腹股沟斜疝48例，鞘膜积液32例。年龄3～8岁，体质量16～32 kg，美国麻醉师协会(ASA)分级I级。术前排除呼吸道感染，严重先天性心脏病及肝肾疾病者。随机数字表法分为氯胺酮组(K组)，氯胺酮+咪达唑仑组(KM组)和氯胺酮+DEX组(KD组)，每组30例。

所有患儿禁食6～8 h，禁饮4～6 h。术前建立静脉通道，术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg, 苯巴比妥钠2 mg/kg。入室后监测心电图、血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧。KM组给予咪达唑仑0.15 mg/kg, KD组给予DEX溶液0.8 μg/kg(浓度4 μg/mL), 10 min输完。5 min各组均静脉给予氯胺酮2 mg/kg，根据术中体动、呛咳和屏气等追加氯胺酮0.5～1 mg/kg。术中保持患儿自主呼吸，如果SpO2<90%, 即刻给予面罩辅助呼吸，给予首剂氯胺酮后，吸引器吸净口腔、鼻腔内分泌物。手术结束入复苏室，待完全清醒后返回病房。

进行苏醒期躁动评分[3]: 0分，安静且合作；1分，刺激时有肢体活动，用语言安慰；2分，无刺激时有挣扎，但无需按压；3分，挣扎剧烈，需多人按压。

2结果

3组患儿一般情况见表1，各组在年龄、体质量和手术时间方面无显著差异。术中氯胺酮用量，KD组明显低于KM和K组，且KD组躁动评分优于KM组和K组，KM组优于K组。术中口咽分泌物量，KD组明显少于其他2组，其中K组有9例需要托下颌以维持通气。见表2。

表1　3组患儿一般情况比较

表2　各组患者苏醒时间、分泌物量和躁动评分比较

与K组比较，*P<0.05

3组患儿术前MAP、HR和RR比较无显著差异；术中切皮时，KD组心率、血压和呼吸频率较K组和KM组稳定，且术毕时血压、心率和呼吸频率亦优于K组和KM组。术中各指标的最高值也是KD组较K组和KM组更低。见表3。K组有19例(63.3%)患儿术中出现明显体动，KM组9例(30%)，而KD组只有3例(10%)，且为轻度体动，KD组与K组和KM组比较有显著差异(P<0.05)。3组均未出现喉痉挛，术后K组出现4例恶心病例，1例呕吐，KM组出现1例恶心，KD组未出现恶心呕吐患儿。

表3　3组患儿血压、心率和呼吸频率变化比较

与K组比较，*P<0.05。

3讨论

目前，氯胺酮是唯一可以产生较强镇痛作用的静脉全麻药，广泛应用于小儿短小手术的诱导和维持[4]，但它可引起交感兴奋，增加腺体分泌，加之小儿呼吸系统的解剖和生理特点，增加了手术患儿气道梗阻和误吸的风险。七氟醚和咪达唑仑的应用在一定程度上减轻了氯胺酮的副作用，但是仍未能完全避免。DEX是一种高选择性、特异性α2肾上腺受体激动药，通过激动大脑蓝斑的α2受体来发挥镇静、抗焦虑作用，通过激动位于脑桥、延髓及脊髓的α2受体来发挥镇痛作用[5-6]。右美托咪定是通过激活α2-肾上腺素受体，使蓝斑核中的去甲肾上腺素能神经超极化及促进中枢神经系统中γ-氨基丁酸的分泌来抑制中枢神经系统的反应，减少去甲肾上腺素的释放，降低机体的应激反应，且对呼吸作用无影响，在成人麻醉手术中的应用取得了满意的效果[7]。氯胺酮复合DEX能提供良好的镇静镇痛作用，而且氯胺酮的兴奋交感神经与DEX的交感神经抑制作用相互消减[8]，起到良好的麻醉效果[9-10]。

本研究显示，KD组的术中心率和血压明显较K组和KM组稳定，且术中最高值较低。术中氯胺酮用量，KD组明显少于K组，口咽分泌物明显较K组和KM组少，躁动评分明显优于K组和KM组。KD组在苏醒时间方面略有延长，提示氯胺酮复合DEX明显减少氯胺酮用量，术中口咽和呼吸道分泌物的控制明显优于KM和K组，更有利于呼吸道的管理，可能与DEX的抑制了氯胺酮的交感兴奋作用以及协同镇痛有关。国内学者研究[11]发现，0.5 μg/kg的DEX能明显改善儿童苏醒期的应激反应和苏醒质量，且未出现苏醒延迟现象。本研究亦发现，DEX预给药能稳定氯胺酮引起的血压和心率增高，对患儿循环系统有利，且对术后躁动有改善作用，对苏醒时间无明显影响。

参考文献

[1]张丽娟, 杨士华, 赵媛嫒, 等. 小儿氯胺酮联合咪哒唑仑麻醉术后恢复期躁动的护理[J]. 中国基层医药, 2011, 18(4): 569.

[2]庄心良. 现代麻醉学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 1422.

[3] Cole J W, Murray D J, McAllister J D, et al. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth, 2002, 12(5): 2447.

[4]Mili M, Goranovi T, Knezevi P. Complications of sevoflurane-fentanyl versus midazolam-fentanyl anesthesia in pediatric cleft lip and palate surgery: a randomized comparison study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(1): 5.

[5]Berridge C W, Schmeichel B E, Espa a R A. Noradrenergic modulation of wakefulness/arousal[J]. Sleep Med Rev, 2012, 16(2): 187.

[6]Minhas A, Suresh S. Re: Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children[J]. Br J Anaesth, 2009, 103(4): 617.

[7]Plunkett AR, Shields C, Stojadinovic A, et al. Awake thyroidectomy under local anesthesia and dexmedetomidine infusion[J]. Mil Med, 2009, 174(1): 100.

[8]田田, 王世端, 黄辉, 等. 右美托咪定氯胺酮复合麻醉用于膝关节镜手术的可行性[J]. 中国新药与临床杂志, 2012, 31(3): 148.

[9]Koruk S, Mizrak A, Gul R, et al. Dexmedetomidine-ketamine and midazolam-ketamine combinations for sedation in pediatric patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy: a randomized prospective study[J]. J Anesth, 2010, 24(6): 858.

[10]陈晓影, 蒋俊丹, 陈彦青, 等. 右美托咪定在小儿鼾症手术拔管期的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(6): 575.

[11]朱琼芳, 房洁渝, 陈旭素. 全麻诱导前应用右美托咪啶对腺样体切除术儿童苏醒期应激反应的影响[J]. 中山大学学报: 医学科学版, 2011, 32(6): 803.

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-151-02

DOI:10.7619/jcmp.201605052

收稿日期:2015-11-16