鼻饲量与时间对急性脑梗死病人脱水治疗效果的影响

2016-04-13刘昭君岳仕鸿王金红刘丽丽赵延峰包美荣

护理研究 2016年9期

刘昭君，岳仕鸿，胡　月，王金红，刘丽丽，赵延峰，包美荣

刘昭君，岳仕鸿，胡月，王金红，刘丽丽，赵延峰，包美荣

Influence of nasal feeding quantity and time on treatment effect of dehydration for patients with acute cerebral infarction

Liu Zhaojun，Yue Shihong，Hu Yue，et al

(Affiliated Second Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China)

摘要：[目的]探讨脱水治疗期间单次鼻饲量、鼻饲总量及间隔时间对急性脑梗死病人水电解质平衡及脱水程度的影响。[方法]选择60例急性脑梗死病人,按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。医护联合组成鼻饲小组,对照组单次鼻饲量<200 mL,间隔2 h,鼻饲总量2 400 mL。观察组单次鼻饲量200 mL～250 mL,间隔1 h,鼻饲总量为4 800 mL～6 000 mL。[结果]观察组尿素氮、肌酐、尿比重、血浆黏度、血细胞比容明显低于对照组(P<0.05),血清钠与血清钾均控制在标准值范围内。两组脱水程度比较差异有统计学意义(P>0.05)。两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]急性脑梗死病人调整鼻饲量及间隔时间可明显减轻脱水剂治疗所致的机体水电解质失衡、肾功能损害及脱水状态。

关键词：急性脑梗死；脱水治疗；脑水肿；鼻饲量；鼻饲时间

脑血管病无论是缺血性还是出血性,急性期都伴有脑水肿出现。任何原因导致的脑组织能量耗竭、细胞膜破坏及组织酸中毒均可引起细胞水肿,引起颅内压增高从而影响颅内血液及脑脊液循环,严重者可致脑疝,危及生命[1]。临床常规静脉给予甘露醇等脱水剂及利尿药等进行脱水治疗,可缓解颅内高压症状。然而大量使用脱水剂的同时势必导致病人水电解质失衡,损害肾功能,尤其在低血容量时更为明显,如果不能及时补充丢失的水分亦会导致脑缺血及脑的继发性损害,甚至加重病情[2]。对于急性脑梗死病人,临床首选鼻饲补液,既能保护胃肠功能,又避免误吸。鼻饲是将导管经鼻腔插入胃肠道内,从管内输注流质食物、水和药物,以维持病人营养和治疗需要的技术[3]。常规鼻饲要求每次推注<200 mL,间隔在2 h以上,单纯鼻饲不足以满足补液要求。因此,针对大量应用脱水剂的急性脑梗死病人,本研究调整鼻饲的量及间隔时间,探讨其对病人的影响，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象选择2012年1月—2014年12月我院急性脑梗死病人60例。纳入标准:符合全国第4届脑血管学术会议制订的缺血性脑卒中疾病诊断标准[4],且经CT检查或颅脑MRI检查确诊；均于发病后1 d～2 d内入院；初次发病,急性意识障碍伴吞咽障碍须鼻饲饮食病人；自愿参加,征得病人或家属同意,并均签署知情同意书。排除标准：急性溶栓病例、胃下垂及肾功能损害者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。对照组：男14例，女16例；年龄56.2岁±6.5岁；体重58.0 kg±3.5 kg；格拉斯哥评分4.45分±1.20分。观察组：男19例，女11例；年龄57.6岁±4.5岁；体重62.0 kg±1.5 kg；格拉斯哥评分4.27分±2.80分。两组急性脑梗死病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2鼻饲方法

1.2.1鼻饲干预策略医护联合组成鼻饲小组,由经过培训、考核合格后的专职护士进行鼻饲管置入及鼻饲推注操作。由主管医生根据病人脱水剂量制订当日鼻饲补液总量。观察组根据脱水剂选择增加单次鼻饲量,每次200 mL～250 mL,间隔1 h,鼻饲总量为4800 mL～6 000 mL。对照组采取传统鼻饲补液,即单次鼻饲量为200 mL,间隔2 h,鼻饲总量为2 400 mL。

1.2.2鼻饲饮食的途径两组病人鼻胃管的插管方法相同，均选择苏州麦克林医疗器械制品有限公司生产16号～18号硅胶胃管,用液状石蜡润滑后经一侧鼻腔插入10 cm～15 cm时,将病人下颌靠近胸骨以增加咽喉通道的弧度,便于胃管顺利通过咽喉部插入胃内,插入长度45 cm～55 cm,证实胃管在胃内后,可以开始鼻饲饮食。鼻饲时抬高床头30°～40°,鼻饲后保持半卧位30 min～60 min后再恢复平卧位,以免吸气时将食物吸入肺部,造成窒息。

1.2.3鼻饲饮食热量管理两组病人鼻饲饮食的配置均按照营养科医生意见采用瓶装的肠内营养混悬液(纽迪西亚公司,国药准字 H20030012规格为每瓶500 mL，4.186 kJ/mL),摇匀后缓慢滴注,初次胃肠道喂养,初始剂量从每天4 816 kJ开始,滴速为每小时100 mL～125 mL(开始时滴速宜慢)。根据病人体重计算每日基本热量,在2 d～3 d内逐渐增加至需要量，即每日约4 816 kJ,计1 000 mL。

1.2.4鼻饲液体总量管理在鼻饲置管方法、鼻饲体位以及营养液相同的前提下,鼻饲总量为鼻饲滴注肠内营养混悬液量加补水量,对照组采取传统鼻饲补液,即单次鼻饲量为200 mL,间隔2 h,鼻饲总量为2 400 mL。观察组根据脱水剂选择增加单次鼻饲量,每次200mL～250mL,间隔1h,鼻饲总量为4800 mL～6 000 mL。

1.3质量控制两组病人遵从相同的鼻饲置入及护理方法,均由营养科医生进行鼻饲总热量的调控,保证病人热量供给。在此基础上,进行鼻饲补液,同时均遵医嘱给予静脉脱水剂治疗、静脉补液治疗等。两组病人各项生理指标的采集均在给予鼻饲补液72 h后。两组病人脱水程度及并发症发生情况均由2名医生共同评定。

1.4评价指标①肾功能指标：包括尿素氮、肌酐、尿比重、血清钠及血清钾,调整电解质在标准范围内。②脱水程度：根据脱水的临床表现(精神状态、皮肤弹性、口腔黏膜、眼窝、尿量),评估病人脱水的程度，由2名医生共同评定。轻度脱水为体重的2%～4%,中度脱水为体重的4%～6%,重度脱水为超过体重的6%[5]。③并发症发生情况:观察鼻饲病人胃肠道并发症,包括胃潴留、反流、腹泻、腹胀、呕吐等情况。

2结果

2.1两组病人肾功能指标比较(见表1)

±s)

2.2两组病人脱水程度比较(见表2)

表2　两组病人脱水程度比较　例

2.3两组病人并发症发生率比较(见表3)

表3　两组并发症发生情况比较　例

3讨论

3.1急性脑梗死病人调整鼻饲量及间隔时间可以改善肾功能情况脑梗死急性期需要使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水剂进行治疗,由于药物的应用,病人会排出大量尿液(8 g甘露醇可带出体内水分100 mL),20%甘露醇50 g大约可脱去600 mL水,而脱水剂使用频率高、剂量大势必导致其他脏器相应失水。通过胃管鼻饲补液,由自身胃肠道的吸收调节,防止因脱水而导致的机体血容量不足,从而减轻脑缺血症状以缓解病情。常规鼻饲量满足不了病人的机体需要量,造成病人脱水[6]。根据“边脱边补”的治疗原则,本研究进行了临床试验研究,改变了鼻饲总量、单次量及时间间隔。现代研究表明在应用脱水剂和利尿剂治疗脑水肿时,液体入量可3倍于传统的文献记录中的剂量[7],考虑到非正常失水量,观察组鼻饲总量在传统的基础上增加了1.0倍～1.5倍。本研究结果显示，观察组尿素氮、肌酐、尿比重、血浆黏度、血细胞比容指标明显优于对照组(P<0.05),血清钠与血清钾均控制在标准值范围内。提示病人在应用脱水剂治疗期间,给予病人足量多次的鼻饲补液,能够有效影响病人肾功能、血细胞比容及血浆黏度,从而改善其他脏器的血流灌注。

3.2急性脑梗死病人调整鼻饲量及间隔时间可以改善病人脱水程度脑梗死急性期应用脱水药物使脑组织脱水,降低颅内压,是临床主要的治疗方法,尤其在脑疝前期或已发生脑疝时,常为抢救的应急措施,而脱水治疗的同时则会引起其他组织不同程度的脱水,不同程度脱水病人在精神状态、皮肤弹性、口腔黏膜、眼泪、尿量等方面也会有不同的表现,中重度脱水则导致机体血容量不足,严重影响病人的预后；脑灌注压下降,导致脑干细胞的迟发型死亡及凋亡加剧；血容量不足导致血液黏稠,易发生肺感染、肾功损害、继发性血栓等[8]。本研究结果显示，对照组鼻饲补液72 h后,13例病人出现了轻度脱水,5例发生了中重度脱水，观察组3例发生轻度脱水，1例发生了中重度脱水。

3.3急性脑梗死病人调整鼻饲量及间隔时间不增加胃肠并发症的发生急性脑梗死病人常因丘脑下部-脑干、自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死、发生神经源性溃疡引起应激性消化道黏膜溃疡、出血,应及时给予胃黏膜保护。护理时应观察病人有无胃潴留,回抽胃液有无咖啡色胃内容物及观察病人有无黑便、便血等症状。及时与医生沟通,协助医生进行抢救。重视病人的营养均衡，记录病人出入量,保证水电解质平衡,注意观察病人对胃肠道不良反应,如出现腹胀、腹泻,使相当一部分食物不能吸收而经消化道排出体外[9]。在病人胃肠道的适应初期应从少量清淡饮食开始,病人胃肠道能逐渐适应,鼻饲饮食要注意温度适宜、注入速度适宜,以15 mL/min的速度注入,抬高床头角度,临床实践中遵循以上鼻饲注意事项,虽然观察组每次鼻饲200 mL/h～250 mL/h,鼻饲间隔缩短了,但由于鼻饲饮食为流食,鼻饲量中水占很大比例[10],75%以上病人未发生腹胀、腹泻、胃潴留及反流。有文献报道,300 mL匀浆膳食的胃排空时间为118 min,300 mL水胃排空时间为35 min[11]。本研究结果显示，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明鼻饲间隔时间虽然缩短了,但未增加腹胀、腹泻、胃潴留、反流等并发症的发生。而且观察组鼻饲量充足,能够及时补充脱水造成的水分丢失,有助于病人康复。

4小结

降低颅内压是临床急性脑梗死病人的重要抢救手段,为防止病人发生中重度脱水以及肾功能损伤,治疗期间需要大量补充水分,鼻饲为安全有效的补液途径,操作中严格遵循鼻饲注意事项,循序渐进地增加鼻饲次数以及单次鼻饲液量,但未增加鼻饲并发症的风险,本研究结果提示在大量应用脱水剂治疗期间,给予病人足量多次的鼻饲补液,能够有效影响病人肾功能、血细胞比容及血浆黏度,改善其他脏器的血流灌注,同时减少或降低机体脱水程度。因此,对于神经内科脱水量较大的病人,增加鼻饲总量,缩短鼻饲间隔时间能够满足病人机体需要量,在一定程度上减少了脱水剂带来的水、电解质失衡等并发症,有利于病人康复。

参考文献:

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