张婷婷,李梦媛,彭　歆,李文涛



集束化镇痛镇静策略在机械通气病人应用中的研究进展

张婷婷,李梦媛,彭歆,李文涛

摘要:临床中接受镇痛镇静治疗的机械通气病人数量不断增加,镇痛镇静在减少痛苦、保证病人舒适的同时,也给病人带来许多不良后果。集束化镇痛镇静策略是以循证医学为基础,各学科、各部门间相互协调实施的一种管理方法,可以提高护理质量,改善病人预后。本研究回顾近年来国内外有关集束化镇痛镇静策略在机械通气病人中的应用情况,为临床应用提供参考。

关键词:机械通气；集束化护理；镇痛；镇静

Research progress on application of cluster analgesia and sedation strategy in mechanical ventilation patients

Zhang Tingting，Li Mengyuan，Peng Xin，et al(Nursing College of Jilin University，Jilin 130021 China)

AbstractThe number of mechanical ventilation patients who received analgesia and sedation in clinical treatment is increasing graduatly.The analgesia and sedation could reduce pain and ensure the comfort of patients，but also could bring many adverse consequences for the patients.The cluster analgesia and sedation strategies were based on the evidence based medicine.It was a management method of coordinating the various disciplines and departments，which could improve the quality of nursing and improve the prognosis of patients.This study reviewed the application status of cluster analgesia and sedation strategies in mechanical ventilation patients at home and abroad in recent years，and provided a reference for clinical application.

Key wordsmechanical ventilation;cluster nursing;analgesia;sedation

随着ICU的发展,机械通气(mechanical ventilation,MV)病人的镇静镇痛治疗受到越来越多的关注[1],然而不恰当的镇痛镇静非但无益处,还可能使重症病人处于危险之中,如镇痛镇静不足可引起躁动、人机不协调、意外拔管,镇痛镇静过度可引起循环波动、脱机延迟、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率增加等。集束化镇痛镇静策略基于循证医学[2],能够对机械通气病人镇痛镇静治疗进行有效管理。

1相关概念

1.1集束干预与集束化护理集束干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[3],其目的在于帮助医务人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务。集束化护理是指成组出现的护理干预措施,一个集束应该包含3个～6个元素,每个元素都经临床证实能改善病人临床结局,各元素的共同实施比单独执行更有效[3]。

1.2集束化镇痛镇静护理策略Pandharipande等[4]最早阐述了以循证医学为基础建立起来的ABCDE集束化镇痛镇静策略(the ABCDE bundle for analgosedation,ABCDE bundle),包括每日镇静中的唤醒、呼吸机撤离试验中的呼吸同步、镇静和镇痛药物的选择或应用、谵妄的监测和处理、早期运动和锻炼。目标是减少过度镇静、机械通气时间以及ICU获得性谵妄和肌无力。

2集束化镇痛镇静策略各项措施的证据支持及整体评价

集束干预策略中的每项措施通常由随机对照实验或是系统评价论证,保证该项措施在安全有效的前提下实施[1]。

2.1每日唤醒镇静是ICU常用的治疗措施[5],镇静的理想目标为病人处于安静状态且易被唤醒,然而多数ICU病人存在镇静过度的问题。Kress等[6]最先提出每日唤醒镇静策略(daily interruption of sedation),在适当镇痛的基础上,调整镇静剂剂量达到目标镇静,通过对128例机械通气病人进行随机对照实验发现,每日唤醒,又叫自发觉醒实验(spontaneous awakening trials,SATs),能减少镇静镇痛药物使用总剂量,缩短机械通气时间及ICU住院时间,减少神经功能评估实验人数。陈泓伯等[10]通过每日唤醒在机械通气镇静病人中应用效果的Meta分析显示,每日唤醒能够缩短机械通气时间、ICU住院时间、降低气管切开率。但是,Heffner[8]指出每日唤醒可能使病人遭受创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)。Kress等[9]研究显示,实施SATs的干预组病人出现PTSD的概率明显低于对照组,两组的焦虑及抑郁发生率相似。Jackson等[10]研究了ABC(awakening and breathing coordination)实验后1年病人的心理变化,结果显示,两组PTSD以及抑郁发生率无差异。这些研究结果表明,SATs没有增加病人PTSD或其他心理异常的发生。Augustes等[11]通过Meta分析也证实了每日唤醒的安全性。

2.2呼吸同步自主呼吸实验(spontaneous breathing trials,SBTs)用于检测病人是否有能力维持自主呼吸,从而预测撤机成功的可能性[12]。呼气末正压通气(PEEP)、持续正压通气(CPAP)、T管是评价病人是否完全耐受自主呼吸最常用的3种方式[13]。Esteban等[14]报道,SBTs能够缩短脱机时间。随后,Ely等[15]报道,这种呼吸治疗方案与医生主导的脱机相比明显缩短拔管时间。目前已确立了把SBTs作为预测早期机械通气脱机的有效方法[12]。

2.3每日唤醒与呼吸同步策略结合Girard等[16]最早将SATs与SBTs相结合,对336例病人进行随机对照实验,干预组将护士管理的SATs与呼吸治疗师管理的SBTs相结合,使镇静和通气管理更科学；对照组接受与SBTs结合的常规护理,结果显示,干预组病人在无通气支持下呼吸天数明显高于对照组,昏迷时间缩短,而且追踪调查发现,1年病死率降低了14%。Jackson等[10]随机对照实验表明,每日唤醒与呼吸同步策略能改善病人短期及长期预后,未增加不良反应发生率。

2.5谵妄的监测和管理目前关于谵妄的监测与管理这项措施尚无随机对照实验支持,谵妄在重症机械通气病人中的发生率高达60%～80%[3],在非机械通气病人中发生率达20%～50%[24],谵妄延长了机械通气时间、住院时间,损害病人认知功能[25]。冯洁惠等[3]研究认为,谵妄管理最重要的一步就是通过信效度高的评估工具进行早期识别。

2.6早期运动ICU护理的重点主要是复苏和生存,往往忽视了神经肌肉功能的损伤[26],然而ICU获得性肌无力在重症病人中的发生率达25%～60%,延长了机械通气时间、ICU治疗时间,增加了病死率[21]。重症病人的早期运动在预防功能损伤方面是安全、可行、有益的[27-28]。Morris等[29]对330例机械通气病人早期运动锻炼的随机对照实验发现,早期运动组的首次离床时间早于对照组,ICU治疗时间与总住院日低于对照组。Schweickert等[30]对104例机械通气病人进行了早期运动干预加每日唤醒的随机对照实验,观察组病人在机械通气早期进行运动治疗与镇静唤醒相结合,对病人实施呼吸肌锻炼,对照组则按照常规运动治疗进行锻炼,结果显示早期物理治疗能缩短谵妄持续时间,提高出院率,改善病人生活质量。耿梦雅等[31]研究结果与其大致相符。

2.7集束化镇痛镇静策略的整体评价大多数支持集束化镇痛镇静策略的理论依据都是通过对机械通气病人进行随机对照实验得到的[32],且大部分随机对照实验是独立地评价各项措施的安全性和有效性。Balas等[33]为验证将集束化镇痛镇静策略应用到所有重症病人(包括机械通气病人和非机械通气病人)是否都安全有效,对不同ICU的296例病人进行研究的结果显示,集束化镇痛镇静策略的实施能减少病人机械通气时间及谵妄时间,比实施普通护理的病人更早活动,说明在管理重症病人上,集束化镇痛镇静策略是十分有价值的工具,能够在ICU中广泛应用。

3实施集束化镇痛镇静策略步骤

实施前,在ICU成立由医生、呼吸治疗师、物理治疗师、药剂师及护士组成的集束干预小组[34],小组成员经过培训后开始实施集束化镇痛镇静策略步骤。

3.1每日唤醒与自主呼吸每日上午中断镇痛镇静药物注射,直到病人清醒并能遵照简单的指令动作后开始进行自主呼吸实验,判断病人能否脱机及拔除气管导管。如病人需要再上呼吸机,以停药时镇静剂剂量的50%重新开始镇静,然后逐步调整至目标镇静。该步骤由护士实施并评价。唤醒期间进行自主呼吸试验,观察病人变化、呼吸机状况及人机协调情况,自主呼吸实验的实施和效果评价由医生、呼吸治疗师及护士共同完成。

3.2镇痛镇静药物的选择对病人的疼痛情况与精神状态进行评估,遵医嘱使用合适的镇痛镇静及谵妄治疗的药物。2013年PAD指南推荐使用疼痛行为量表(BPS)或重症疼痛观察工具(CPOT)对ICU病人进行疼痛客观评估[35]；指南提出Richmond躁动-镇静量表(RASS)和镇静-躁动量表(SAS)是评估成年ICU病人镇静质量与深度最为有效的工具[36]。经常评估镇静深度和躁动程度有助于选择最佳镇静药物，调整镇静药物剂量,降低过度镇静的比例,达到合理的镇静水平,实现预期镇静目标[37]。

3.3谵妄的监测和处理谵妄评估工具中,信效度较好且最常用的两种为ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)和ICU谵妄筛查表(ICDSC),CAM-ICU是目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具,平均评估时间仅需2 min～5 min[35]。护士将谵妄与镇静量表相结合对病人进行谵妄评估,若为阳性,再由医生进行鉴别诊断。

3.4早期运动和锻炼根据病人的意识、病情、肌力分级进行运动锻炼[3]。目前,国际认可的机械通气病人早期运动治疗方案为四步运动锻炼方案[30]。首先判断病人的意识是否清醒,然后根据病人运动反应情况分层级进行管理。原则上昏迷的病人应进行一级运动；经口管气管插管、气管切开的病人应进行一级至二级运动；意识清醒的病人适宜二级、三级、四级运动方式[31]。

4护士在实施集束化镇痛镇静策略中的角色

4.1观察者和评估者护士在为病人实施每日唤醒、自主呼吸、镇痛镇静期间要密切观察病情变化,发现异常及时处理,以减少对病人的不良影响,确保治疗安全。观察和评估是护理工作的重要内容,只有通过观察、评估才能确定病人实施集束化镇痛镇静策略的效果,为临床决策提供依据[34]。

4.2沟通者和管理者集束化镇痛镇静策略的每个步骤都需要护士参与或护士与其他参与者的沟通。确定能否拔除病人气管插管需要护士与呼吸治疗师及医生协商,能否早期运动需要护士与物理治疗师及医生协商。护士也是将集束化镇痛镇静策略实施到不同地区、不同机构的管理者,护士了解所在医院的条件,能够在资源以及培训方面提出建设性的意见,以促进集束化镇痛镇静策略的实施[5]。

4.3推动者Reimers等[38]研究分三步强调了临床护理专家(CNS)在实施集束化镇痛镇静策略过程中作为推动者的重要角色。第1步,CNS通过对护士、呼吸治疗师做调查,了解其对机械通气谵妄病人的认知,再通过举办研讨会、网上学习、电子邮件、交流公告、ICU查房等形式改变其对于谵妄管理的传统观点；第2步,确保临床护士对CAM-ICU的正确使用；第3步,在外界支持下,对每个病人每日实行集束化镇痛镇静策略。ICU获得性谵妄和肌无力增加了医院成本、病人住院时间及其他不良后果,但是,上述问题能够通过实践中的密切观察而预防或减轻。国外学者推荐实施ABCDE集束化镇痛镇静策略,以改善重症病人的机体功能和认知能力[39]。然而这种集束干预在国内还处于起步阶段,只有冯洁惠等[3]进行了相关的研究。虽然有利于ABCDE bundle实施的因素有很多,如ICU各学科间的交流、多样化的培训、领导及相关文件的支持、ICU的大小[40]、ICU工作人员的经验[41]、电子健康记录[42]的使用等,但是想要成功实施ABCDE bundle仍有很多困难需要解决,包括ICU工作人员相关知识缺乏、人力耗费导致的工作负担加重、影响病人休息或安全及各学科间沟通的困难[3]等。因此,还应进一步探索及明确其意义,同时建立符合我国ICU的相关管理制度、技术规范来发挥其更大的效益。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-07-02;修回日期:2016-02-18)

中图分类号：R473

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.003

文章编号：1009-6493(2016)03C-1031-04

作者简介张婷婷,硕士研究生在读，单位：130021，吉林大学护理学院；李梦媛、彭歆单位：130021，吉林大学护理学院；李文涛(通讯作者)单位：116622，大连大学护理学院。