气管插管患者发生自我拔管的护理策略研究进展

高露青，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：气管插管；自我拔管；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.007

机械通气已广泛运用于临床抢救和重症监护患者中。在有创机械通气中，较为常见的严重并发症之一是气管插管的非计划性拔管。国外研究报道，在ICU非计划性拔管的发生率为0.7%～15.9%[1-2],国内一些医院研究报道在5.4%～15.5%[3-4]。非计划性拔管可分为自我拔管和意外拔管。在非计划性拔管中，自我拔管占大多数。患者因人工气道引起的不适及疼痛、躁动、镇静不足，以及对患者监测减少是发生自我拔管的主要危险因素。尽管自我拔管与增加ICU或住院病死率无直接相关性，但可导致一系列的严重并发症，如低氧血症、呼吸衰竭等，同时也会延长机械通气时间和ICU的住院日，浪费医疗资源[5]。因此，研究自我拔管的护理对策有着十分重要的意义。本文就国内外应对气管插管自我拔管的策略研究综述如下。

1风险评估工具的应用

风险评估工具是通过工具筛查识别高危患者，医护人员对高危患者加强监测，从而减少自我拔管的发生率。自我拔管风险评估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)是一个识别患者存在自我拔管风险的评估量表(见图1)[6]，由镇静分层和意识水平两方面组成。镇静分层是运用布卢姆斯瑞镇静评分表(Bloomsbury Sedation Score)，意识水平是运用格拉斯哥昏迷量表。该量表由两条斜线划分成三个地带，当布卢姆斯瑞-格拉斯哥评分在A区域，表明患者不存在自我拔管风险；当这个二联体在B区域，自我拔管的风险性具有高灵敏度；当这个二联体在C区域，自我拔管的风险性具有高精确度[7]。SERAT要求医护人员每班进行评估，确定患者自我拔管的风险。比利时的研究表明，SERAT是一项较好地确定患者存在自我拔管风险性的工具，因其敏感度或阴性预测率是100%，但仍缺乏高特异性，假阳性率比较高[6]。因此，在今后的研究方向中应研究和开发一项两阶段方法来避免这个缺陷。第一阶段，应用SERAT评估患者是否具有潜在的自我拔管的风险；第二阶段，具有自我拔管风险的患者，同时采用其他的评估工具或量表来排除假阳性患者[6]。这样，一旦患者被识别具有较高的自我拔管风险时，就需要严密监测患者，实施额外的预防措施[8]，包括防止躁动、调整气管导管的固定，执行24 h床边监测等，同时一有可能，尽早拔管。

图1　SERAT评估量表

2撤机及镇静和镇痛协议的应用

2.1撤机协议的应用美国Bou等[9]研究提示，撤机协议由3个部分组成：评估撤机的客观标准列表,减少机械支持或测试准备的指导方针，拔管的标准列表。荷兰De Groot等[10]研究认为撤机的标准包括：患者最初的临床疾病已经完全好转；在吸入氧浓度(FiO2)<50%，氧分压(PO2)/FiO2的比值>20～26 kPa，pH>7.25,呼气末正压通气(PEEP)<6 cmH2O的条件下患者能够充分进行氧合；患者使用升压药(去甲肾上腺素<0.1g)和/或(多巴酚丁胺<5 g)情况下血流动力学保持稳定；在吸气压力<-5 cmH2O的情况下患者能够正常呼吸和足够的潮气量。同时，在临床使用中一般采用2种方法进行自主呼吸试验(SBT)：T管试验或5 cm H2O的持续气道正压。评估自主呼吸试验的标准包括：在pH>7.35，二氧化碳分压的变化<1.3 kPa，氧分压>7.4 kPa和氧饱和度>90%的情况下患者气体交换仍然足够；心率<130次/min，心率的变化<20%，收缩压在90～200 mmHg和血压变化<20%的条件下患者血流动力稳定；呼吸<30次/min和呼吸变化<50%时患者机械通气模式仍然稳定；出现痛苦和血管迷走神经性的迹象时患者能够耐受。撤机协议的开发为撤机提供了结构化的指导。尽管最佳的撤机协议还存在争议，但之前的研究建议使用床边正规的撤机协议能够降低自我拔管的发生[11]。如何制定一个撤机协议，Goodman[12]认为需要一个多学科专家团队共同制定，在ICU进行实施，坚持持续的审查制度。

2.2镇静和镇痛协议的应用镇静、镇痛协议是由镇静、镇痛评估表和每日唤醒计划两部分组成。Chanques等[13]采用疼痛行为量表(适用于无法进行交流的患者)和数字评分表(适用于能进行交流的患者)相结合的镇痛评估表对气管插管患者进行疼痛的评估，发现能够显著降低机械通气的持续时间。Gélinas等[14]采用重症监护患者疼痛观察量表(CPOT)对重症监护室患者(无论是有意识还是无意识患者)进行疼痛评估，发现该量表具有较高的有效性和可靠性。Sessler等[15]采用镇静-躁动评分表(里士满的镇静-躁动评分表和拉姆塞镇静评分)来分级镇静的深度和剂量，防止镇静引起的不良后果，这个评分表适用于监测患者的意识水平及躁动情况。Powers[16]报道，使用改良后的拉姆塞镇静评分表基础上的镇静协议使自我拔管率从7%下降到3%。联合使用镇痛、镇静协议是治疗危重症患者的一项基本组成部分[17-18]。De Jonghe等[19]、Chanques等[20]多项研究评估镇静和镇痛协议在成人机械通气中的影响，发现实施镇静、镇痛协议使机械通气持续时间减少了33%～57%。Skrobik等[21]评估了联合使用镇痛、镇静和谵妄管理对患者结果的影响，联合协议的使用显著减少了药物引起的昏迷、谵妄的发生率和ICU的住院时间。

2.3联合协议模型的应用Luetz等[22]研究表明，镇静、镇痛和机械通气撤机是紧密相连的。实施单独“觉醒和呼吸协作”理念，而没有常规镇静谵妄监测和疼痛评估，不能显著改善患者的结局，特别是重症患者如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者。因此，撤机、镇静和镇痛协议应该在机械通气患者中联合实施，其基本要素包括每天的自发觉醒试验和自主呼吸试验，同时，必须定期监测镇静深度。多项研究[23-25]表明，镇静水平不足是引起患者发生自我拔管的显著因素，特别是躁动患者当镇静不充分时更容易导致自我拔管；另一方面，过度或长期的镇静伴随而来的是心肺功能的下降，增加了呼吸机相关性肺炎的风险。因此，只有联合应用协议，包括撤机和镇静、镇痛协议才能影响患者的生存。Luetz等[22]提出了一个核心模型的实施，该模型结合了“觉醒和呼吸协作”与靶向性镇静协调管理，进行早期谵妄和镇痛的管理，应用于危重患者日常护理，不仅降低了机械通气的持续时间和ICU的住院日，而且提高了患者的生存率和感知认识。

3约束具的使用

3.1约束具的使用存在争议约束具的使用在预防或降低机械通气患者自我拔管的作用中一直存在争议。Tominaga等[26]研究认为约束具能减少自我拔管。Benbenbishty等[27]在欧洲ICU研究中发现使用约束具是预防自我拔管的主要因素。Yeh等[25]研究认为在躁动患者中缺乏充分的约束更容易发生自我拔管。另一方面，约束具的使用可能会引起或加重患者的躁动和谵妄，从而增加了自我拔管的风险。Van Rompaey等[28]研究认为，在有谵妄表现之后使用约束具使患者谵妄风险越高。Balon等[29]研究报道，80%以上的自我拔管发生在使用约束具的患者中。Hine[30]报道认为，患者使用手腕约束具后，会引起生理和心理的不良影响，包括高血压、心动过速、循环受损、神经损伤、压疮和创伤后应激障碍。台湾的病例对照研究[31]表明，使用约束具使自我拔管的风险增加3.11倍。但Marcin等[32]利用多变量的研究对约束具这个因素进行分析，发现使用约束具与自我拔管之间无明显相关性。

3.2约束具使用的注意点约束具的使用不仅存在争议，同时还受文化背景、伦理观念等限制。在英国等北欧国家，人的尊严高于一切，护理人员会采用药物镇静、一对一护理等替代约束具的使用[33]。因此，医护人员必须评估使用约束具的风险，加强监测。约束具的使用仅适用于对患者的安全至关重要时，或药物镇静不足和缺乏医护人员在床边监测时才能使用。当这种情况出现时，医护人员必须拟定一个更好地使用约束具的程序或标准，把患者的安全、舒适和潜在的不利结果都考虑进去，例如使用约束具的协议：包括每24 h需要医生重开约束具使用医嘱，使用最少的约束具类型，提供约束具的替代品，护士每2 h放松约束具5～10 min，同时观察约束部位的血运情况。

4结语

目前，各国研究气管插管自我拔管的对策尚未形成系统化、规范化的标准。虽然有国外研究证实了采用自我拔管风险评估工具，实施撤机、镇静和镇痛协议等，能降低自我拔管的发生，但因国情不同，在我国ICU气管插管中上述策略的应用还需要进一步的探讨。通过循证，研究适合我国国情的自我拔管的护理策略是今后护理研究的方向之一。

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中图分类号：R471

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)01-0027-04

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-08-12

作者简介：高露青(1978-)，女，本科，硕士在读，主管护师.

2015年省医药卫生平台计划(学科带头人)，编号：2015DTA007