内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的临床探讨

刘国梁1, 徐静2, 余盈娟1

(江西省鹰潭市人民医院, 1. 消化内科; 2. 肾内科, 江西 鹰潭, 335000)

关键词:内镜黏膜下剥离术; 固有肌层; 胃平滑肌瘤; 胃间质瘤

胃固有肌层肿瘤是胃黏膜及其下方各层发生的病变，临床多无特殊表现[1], 一般为良性肿瘤，但部分肿瘤存在恶性病变的可能[2]。近年来，随内镜技术的普遍开展和广泛应用，内镜黏膜下剥离术(ESD)逐渐应用于临床治疗胃固有肌层肿瘤，取得了较好的疗效[3-4]。本研究选取消化内科收治的58例胃固有肌层肿瘤行ESD的患者进行探讨分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取江西鹰潭市人民医院消化内科2013年6月—2014年12月收治的胃固有肌层肿瘤患者58例，其中男37例，女21例；平均年龄(59.34±6.35)岁；平均体质量(61.85±5.61)kg；病变直径0.8～6.0 cm，平均2.2 cm；病变分布：胃底25例，胃体19例，胃底体交界14例；位于固有肌层浅层26例，深层32例。患者均经超声内镜(EUS)检查确诊，且无明显部位侵犯或远处组织转移，排除心、脑、肝、肺等重要器官及凝血方面的病变。术前告知手术风险和并发症的处理方法，签署知情同意书。

1.2方法

58例患者术前均镇静、解痉，同时行内镜染色明确病变范围，确定病灶的大小及浸润深度，采用Olympus GIF-Q260J电子镜，ERBE海博刀系统，行气管插管下全身麻醉。ESD具体操作: ① 用氩气刀点状标记病灶范围; ② 配给1∶10 000的肾上腺素生理盐水于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下层注射，至病灶或黏膜明显凸起，使病变与肌层相分离; ③ 用HOOK刀沿病灶边缘标记点切开黏膜，遵循先远端后近端方式切开，显露固有肌层肿瘤; ④ 使用IT刀、HOOK刀剥离病变黏膜下层组织，完整切除病灶; ⑤ 用金属止血夹或氩离子血浆凝固术(APC)等处理; ⑥ 采集手术中标本装入标本瓶送检。术后禁食24 h，密切观察腹部情况，给予营养支持、胃肠减压、抑酸药物治疗，术后第2天可进流食，术后第3天可进软食，逐渐恢复到正常饮食。

1.3观察指标

观察手术的时间，术中并发症发生情况及出血量，术后恢复情况及有无复发转移现象等。

2结果

58例患者，除1例患者经二次手术外，其余均一次性顺利剥离完全，基底和切缘未见病变累及。标本送检结果显示：28例为胃间质瘤，23例胃平滑肌瘤，胃神经鞘瘤4例，胃血管球瘤3例，均未发生恶变。ESD的手术时间30～150 min, 平均(55.23±3.36) min; 治疗过程中创面有少量出血，平均(40.17±2.87) mL, 经止血夹、APC等处理成功止血且术后未见出血现象；术中发生穿孔3例，行HX-610-135金属钛夹夹闭裂孔，并予营养支持、胃肠减压、抑酸和抗生素药物治疗得到治愈。术后住院7～16 d, 平均(8.26±1.52) d。术后共获得随访36例，随访期1周～6个月，复查病理和胃镜无局部复发及转移，无迟发性出血及穿孔现象。

3讨论

胃固有肌层肿瘤在上消化道肿瘤中较为常见，其中胃平滑肌瘤和胃间质瘤是胃固有肌层肿瘤中最常见的病理类型，虽这类肿瘤的性质多为良性，但具有一定的生长趋势，因此建议在早期就积极地切除治疗[5-6]。固有肌层肿瘤因其复杂的层次结构被认为是内镜治疗的禁忌证，凡出现这类病症多采用传统外科术或腹腔镜手术。

然而传统手术创伤较大，术中的并发症比较多，手术的视野不清晰，出血量也较多，给患者带来严重的负荷[7]。近年来随着内镜技术的进步及各界医护人员改进，内镜下治疗胃固有肌层肿瘤逐渐得到学者及临床医生的认可[8-9]。ESD是在内镜下分片黏膜切除术和内镜黏膜切除术的基础上开创的内镜微创治疗的新技术，其技术含量高，操作需仔细精确，现主要用于治疗胃黏膜及黏膜下病变。ESD利用其精确的定位，清晰的视野，可在直视下对病灶进行剥离，降低术中创伤，减少并发症，实现将大块病灶一次性完全剥除，此外还能提供完整的病理分期，降低术后复发率[10-11]。

充分的术前准备是内镜下成功治疗的首要保证，其中预判肿瘤的位置和侵犯的范围及精确的术前诊断，在ESD手术时将有效控制并发症的发生和提升剥离病灶的成功率[12]。研究[13]认为，预防并发症的重要性更甚于治疗并发症。ESD手术器械的改进和对于各种器械的性能及彼此间配合的熟练掌握也有助于预防并发症的发生。预防并不等于能够杜绝并发症的发生，ESD术中穿孔及出血仍是目前主要的并发症，大多为少量出血，内镜下采取电凝等措施一般能有效止血[14-15]。本研究58例患者均为少量出血，在使用血夹、APC等处理后均成功止血。ESD术中出现的穿孔现象，随着现今技术的不断发展，穿孔的概率呈现下降趋势，58例患者术中出现穿孔3例，经HX-610-135金属钛夹夹闭裂孔，并予营养支持、胃肠减压、抑酸和抗生素药物治疗得到治愈。58例患者平均住院时间8 d，术后随访的36例患者中均无复发或转移的情况。ESD对治疗胃固有肌层肿瘤具有良好的效果。

手术过程中需注意: ① 对于手术切口的把握，要综合考虑到病灶的大小、位置，尽量降低创面的损伤; ② 根据手术需要调整患者的体位，一方面有助于清晰的暴露视野，另一方面有助于黏膜层与肿瘤分离; ③ 术中创面的出血会极大影响到手术的视野，因此及时止血和用吸引器清理创面尤为重要; ④ 剥离完肿物之后，应仔细检查，防止有残留肿物存在，降低二次手术的概率。

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收稿日期:2015-10-22

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-103-02

DOI:10.7619/jcmp.201603032