陈焯平　林丽珠

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心(广州 510405)



林丽珠教授运用桂苓甘味汤治疗肺癌恶性胸腔积液经验

陈焯平林丽珠

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心(广州 510405)

摘要目的：总结林丽珠教授运用桂苓甘味汤治疗肺癌恶性胸腔积液的经验。方法：从林丽珠教授对肺癌恶性胸腔积液病因病机的认识，桂苓甘味汤病机及方义理解，方证结合临床运用以及典型病案四方面加以归纳、分析、整理。结果：林丽珠教授运用桂苓甘味汤治疗肺癌恶性胸腔积液有其独到之处，疗效满意。

主题词 肺肿瘤胸腔积液，恶性中医师@林丽珠

肺癌恶性胸腔积液是晚期肺癌患者一种常见的并发症，患者常出现胸痛、呼吸困难等症状，严重者可引起循环和呼吸功能衰竭，预后较差。临床上常通过采用化学药物胸腔穿刺灌注治疗，但复发率较高，且反复抽取胸水会导致蛋白及电解质大量丢失，严重者导致恶病质，加速病情进展[1]。林丽珠教授运用桂苓甘味汤治疗肺癌恶性胸腔积液有其独到体会，疗效满意。笔者将其经验总结如下。

1肺癌恶性胸腔积液病因病机的认识肺癌恶性胸腔积液在中医典籍中没有相对应的记载，根据其临床表现，可散见于中医古籍关于悬饮、喘证、痰饮、咳嗽等记载中。大多数学者认为肺癌恶性胸腔积液属于痰饮而以脾脏为主，如赵文斌认为肺癌胸腔积液属于“悬饮”范畴，脾阳虚弱是痰饮生成之源[2]。林丽珠教授则从肺主通调水道及肾主水纳气的角度对肺癌恶性胸腔积液进行重新认识。首先，肺癌胸腔积液的病理变化为水饮与气逆。肺属金，肾属水，肺金与肾水为母子关系，肺为水之上源，肾为水之下源，肺主通调水道，肾为水脏而主水，二脏相互配合，共同调节人体水液代谢。又肺主气，司呼吸，肾主纳气，二脏共同维持正常呼吸。《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺癌患者因肺失于通调水道，肾失于主持水液，导致水气内停，聚而成饮，停留心胸。留饮于胸肺，肺气宣降失司，加之肾失受纳，故见气逆咳嗽。其次，肺癌胸腔积液即水饮停聚部位为心胸，其属太阳膀胱之界。柯韵伯在其《伤寒来苏集·伤寒论翼》中指出：“内由心胸，外自巅顶，前至额颅，后至肩背，下及于足，内合膀胱，是太阳地面。”又曰：“太阳地面最大，内邻少阴，外邻阳明，故病有相关。如小便不利，本膀胱病，少阴病而亦小便不利者，是邪及太阳之界也。”由此而知，肺癌胸腔积液为心胸停饮，病及太阳之界，同时太阳少阴相表里，肾主水功能失调，亦为太阳膀胱气化失司矣。

2桂苓甘味汤2.1病机的认识桂苓甘味汤最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”清代名医黄元御先生在其《金匮悬解》中释义：“青龙汤服下之后，若多唾，口燥，寸脉沉而尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，是汗后阳亡而风木郁冲也。……多唾口燥者，风木耗津而肺气上熏也。寸沉而尺微，上下之阳俱虚也。手足厥逆，土败而四肢失温也。气从少腹上冲胸咽，风木之上奔也。……小便难者，土湿木郁，不能疏泄也。时复冒者，饮阻阳气，升浮无根也。”清代名医尤怡在《金匮要略心典》认为：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥、气冲胸咽、面热如醉、皆冲气上入之候也。寸沉尺微、手足厥而痹者，厥气上行，而阳气不治也。下流阴股、小便难、时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”两位中医大家的认识是一致的。原文明言：“与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”然冲气之逆，缘于“下虚”，“下虚”者，肾虚也。从“寸脉沉，尺脉微”可知，肾虚者又在于肾阳之虚也。因冲脉挟肾脉上行至喉咙，肾阳虚导致冲脉气逆，故有以上见证。

林丽珠教授认为，冲脉气逆本于肾阳虚衰，而其标则在于膀胱。足少阴肾与足太阳膀胱相表里，肾阳虚衰，气化无力，导致下焦不能如渎，膀胱满而不泄，水饮内停。冲脉为血海，肝主藏血，肝血温藏，木气舒畅，则冲脉气治。水饮内停，肝木失于疏泄，势必挟饮邪逆而上冲，而成冲气上逆诸证。故桂苓甘味汤病机本于肾阳虚衰，标为膀胱气化失常，从而导致水饮内停，肝木郁遏，冲脉气逆。

2.2方义理解桂苓甘味汤方用茯苓四两、桂枝四两(去皮)、甘草三两(炙)、五味子半升。上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。桂枝者，《神农本草经》谓其“味辛温，主上气咳逆”。《长沙药解》言其“入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆。”又谓“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达肝郁。”又茯苓在《神农本草经》谓其“味甘平，主咳逆，利小便。” 桂枝合茯苓，辛温疏木，淡渗利水，使厥阴肝木之气得疏，太阳膀胱之水得利，故能泻水而下乙木之冲，抑冲气使之下行。五味子“味酸温，主咳逆上气”，逆气非敛不降，五味子之酸收涩固，善敛金气，降辛金之上冲而止咳逆。冲脉夹饮邪上逆，唯脾土能制水，故以炙甘草之甘温补脾以坐镇中州，则水邪无以上冲也。全方病机重在疏木利水(饮)，解下焦膀胱之困，使饮邪于“净腑”而出；降冲脉上逆之气，则诸证自平。

3谨守病机，方证结合，温肾化气，降冲平喘肺癌胸腔积液的中医治疗取得一定的进展，如杨鹏飞等[3]通过对比泻肺健脾利水法和顺铂治疗两种方案，结果发现，治疗组在喘促气短、呼吸困难、乏力、咳嗽、纳差、便秘等症状疗效较好。治疗组KPS评分提高比例和提高稳定率均显著高于对照组。刘淑英等[4]观察 59例恶性胸水患者，治疗组共31例采用复方生麻黄汤治疗，对照组28例于胸水引流后给予顺铂60～ 80mg，胸腔注入。结果发现: 治疗组服药后尿量均较前增多, 服药 7天后憋气症状也相应减轻。服药后2个月内有 17例重复抽液，人均抽液1.3次; 14例服用本方后未再抽液。对照组2个月内重复抽液，人均抽液4.5次, 与治疗组比较差异有显著性 (P<0. 05) 。且对照组均有不同程度的恶心、呕吐和厌食。朱娴如采用椒目瓜蒌汤[5]治疗恶性胸腔积液，结果: 显效5例, 好转24例, 无效5例, 总有效率85%。

桂苓甘味汤用于治疗因肾虚膀胱失于气化，水饮内停，冲气上逆引起的“气从小腹上冲胸咽，小便不利，寸脉沉，尺脉微”，始于仲景，而清代著名中医大家叶天士先生对桂苓甘味汤的应用可谓是深得仲圣之意，在《叶天士晚年方案真本》中记载医案中有用于"痰饮宿病，劳怒遇冷即发，已十年之久"、"冬藏失司，嗽吐涎沫"、"久嗽入夜气冲，失血肾逆"、"背寒为饮，凡遇冷或劳烦，喘嗽气逆，聚于胸臆"、"老年下虚痰多，入夜冲气(即是阳不内归)，起坐新凉内侵，肾水泛，气不收纳"等，其共同病机均为下虚饮停，咳嗽气逆之证，叶氏谨守病机，疏桂苓甘味汤一方以开太阳膀胱，降冲脉逆气，屡奏奇功。

4典型病例许某，男，63岁，2013年4月8日就诊。患者反复咳嗽、气促8月余，经CT及穿刺病理活检等确诊为“小细胞肺癌”。曾行1周期化疗及胸腔穿刺抽液术，咳嗽气促反复。刻下症见：疲倦乏力，咳嗽无痰，气促，活动后加重，胸闷，无胸痛，腰骶酸疼，胃纳欠佳，小便不利，大便正常。舌淡暗，苔白，脉沉滑数。辨证为“肾虚饮停、冲气上逆”，疏方：桂枝、五味子、白术、北杏仁、桃仁各10g，茯苓、党参、葶苈子、半枝莲、龙葵、浙贝母各15g，炙甘草6g。服药14剂，咳嗽、气促明显减轻。后以桂苓甘味汤合四君子汤加减善后。

按：该患者明确诊断为“小细胞肺癌合并胸腔积液”，咳嗽气促，伴有肾气亏虚、气化不利引起的腰骶酸疼、小便不利，辨为肾虚水饮气逆的桂苓甘味汤证，故拟方桂苓甘味汤加味开太阳膀胱，泻饮降逆，并加党参、白术合成四君子汤以益气健脾，使中州坐镇有权，水饮有制；因其脉带滑数，予加葶苈子、半枝莲、龙葵、浙贝等清热泻肺平喘。方证得对，气顺咳减。

参考文献

[1]张文,于长海,夏晖,等. 肺癌恶性胸水胸腔镜辅助下局部肿瘤切除胸膜热烧灼后胸水及血液肺癌标志物变化[J]. 临床荟萃,2014,27(1):24-27.

[2]赵文斌. 苓桂术甘汤加味治疗肺癌胸腔积液的理论探讨[J]. 光明中医,2006,26(12):10-11.

[3]杨鹏飞,马寅伍,王万贵. 泻肺健脾利水法治疗肺癌合并胸腔积液40例[J]. 陕西中医,2015,36(7):837-838.

[4]刘淑英,张桂茹,刘桂英,等. 复方生麻黄汤治疗恶性胸水的临床观察[J]. 湖北中医杂志,2006,30(10):25.

[5]朱娴如.椒目瓜蒌汤治恶性胸腔积液34例[J].浙江中医杂志,2000,22(6):13.

(收稿2015-10-08；修回2015-11-27)

【中图分类号】R734.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.037