安建静　孙岚云

天津中医药大学研究生院(天津 300100)



孙岚云主任治疗慢性肾功能衰竭经验总结

安建静孙岚云△

天津中医药大学研究生院(天津 300100)

摘要目的：总结孙岚云主任治疗慢性肾功能衰竭的经验。方法：随师侍诊，将所得体会进行归纳总结。结论：孙主任认为痰邪是慢性肾功能衰竭形成的重要病理机制之一，强调加强涤痰排毒的治疗方法。

主题词 慢性肾功能衰竭补肾活血，涤痰排毒法@孙岚云

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。慢性肾脏病在我国的发病率目前约为10%，即约有1.3亿人患有该病，延缓CRF进程具有重要的临床意义[1]。

孙岚云主任从事中医肾病研究与治疗数十载，师从著名国医大师张大宁教授，对大宁教授所创的“肾虚血瘀论”和“补肾活血法”有比较深刻地理解，在大量临床实践中积累了丰富的临床经验,指出痰邪是CRF的主要致病因素之一。笔者随师侍诊，聆听教诲，对老师经验管窥一二，现将其论治CRF的经验总结如下。

1病机的认识孙主任认为肾虚血瘀是导致CRF的根本病理基础，痰浊内蕴是导致疾病进一步发展的重要病理机制。中医认为痰是机体水液代谢的病理产物，可分为有形之痰与无形之痰。有形之痰是指呼吸道分泌和咯吐而出的黏稠状物质，也包括瘰疬痰核等有形病变；无形之痰指停积于脏腑、经络，引起各种顽病、怪病，触之不及，看之不见者，具有走窜经络，阻碍气机运行的特点。肾脏在调节机体水液代谢方面起着极为重要的作用，肾脏功能失调是形成痰邪的重要原因。《内经》云：“肾者水脏，主津液”；《难经》云:“肾失主水、统五液，则津液不能布散全身……若命门火衰，既不能自制阴寒，更不能温养脾土，致使阴不从阳，精化为水而成痰湿。”又因《医贯·痰论》中说:“肾虚不能制水,则水不归源。水逆行,洪水泛滥而为痰。”张景岳在《景岳全书·痰饮》中明确提出“痰之化无不在脾, 而痰之本无不在肾。”叶天士提出“久病入络”,强调“初为气结在经,久则血伤入络”的络病理论。络脉是气血运行的通道，既是病邪侵入的通路亦是容邪之所。肾络的调达是全身气机调畅的重要保证，病理情况下，肾脏功能失调，久则水、湿、瘀、痰等病邪内生，入络则难解。CRF由各种肾脏病反复发作，迁延日久所致,病程较长，肾脏亏虚，久病生痰，痰邪入肾络，致使病情缠绵难愈。

2CRF治法孙主任在治疗上继承尊师张大宁教授补肾活血的治疗法则，同时在大量临床实践的基础上又提出涤痰排毒的治疗方法。《医宗必读》云：“治病必求于本。本之为言根也、源也……善为医者，必责根本。”CRF的发生以虚为本，虚以肾虚为主，而肾为先天之本，提示了CRF患者补肾的重要性，只有先天之本不亏虚，机体才能保持良好的状态。孙主任常用补肾药物有生黄芪、补骨脂、覆盆子、菟丝子等。其中重用生黄芪，取其性微温，能补益三焦之气。同时CRF为久病，所生为久病之痰。古云“久病之痰，切不可以作脾湿生痰论之……此久病之痰，当补肾以祛逐之。”补肾法从根本上保证机体正常水液代谢，防止痰邪生成。同时脾为生痰之源，常用健脾祛湿药茯苓、白术以杜绝生痰之源。

古云“久病必瘀”，CRF由多种肾脏疾病迁延日久发展而来为久病，久病必见瘀血，提示活血法在CRF治疗中的重要性。孙主任临床常用活血药有丹参、川芎、赤芍、当归、地龙、桃仁等。清代唐容川云:“血积既久，亦能化为痰水”；朱丹溪指出：“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。CRF为痰瘀同病之证，采用活血法既能祛除瘀血又能消除痰邪。现代研究认为丹参不仅能使血管扩张，其还能降低血黏度和聚集抗血小板，改变血流动力学[2]。杜雨茂教授认为丹参、川芎、赤芍等活血化瘀药久用无妨，且无助长和导致出血之弊，有利于改善肾功能[3]。

孙主任治疗痰邪采用涤痰排毒治疗方法。临床涤痰常用药物有半夏、陈皮、炒白芥子等。半夏为化痰要药，多种痰证均可选用，古云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，配伍陈皮等行气药能使气顺痰消；白芥子自古就是化痰常用药物，并具有温化经络之痰饮的功效，冯宝民等[4]研究结果显示，炒制后白芥子镇咳祛痰作用增强。痰瘀同源，痰瘀同病，痰邪的消除有利于瘀血的消散，因痰瘀同为CRF致病因素，从而涤痰法有利于CRF的治疗，延缓疾病进展。CRF患者脏腑亏虚，脾虚湿盛,积湿成浊,久郁化热,热蕴成毒，孙主任常用中药大黄、败酱草、白花蛇舌草等祛湿解毒之品以降浊排毒。大黄[5]是中西医学界公认的具有降肌酐和尿素氮作用的药物，有通腑泻浊，活血解毒，推陈出新之效[5]。

孙主任认为肾脏疾病，特别是慢性肾脏疾病的治疗，是一个系统工程，需要综合运用药物、饮食控制、心理疏导、建立良好的生活方式等共同治疗。

3典型病例患者，关某，男，58岁，于2014年8月9日初诊。周身乏力4年，恶心2个月。患者4年前无明显诱因出现周身乏力，于外院就诊，查尿常规异常(具体不详)，肾功能异常(血肌酐升高)，诊为“慢性肾功能衰竭”，口服中药汤剂加尿毒清颗粒治疗1年，症状未见明显好转，自行停药。2个月前出现恶心，遂就诊我院门诊。实验室检查：尿常规：蛋白(++)，肾功能：血肌酐280mmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血尿酸正常。肝功能(-)，空腹血糖：5.6mmol/L。24小时尿蛋白定量：2.1g/24h。刻诊：周身乏力，恶心，无呕吐，头晕，纳可，寐欠安，大便2d1行，尿中泡沫多，舌暗红苔黄厚腻，脉沉滑。血压：135/80mmHg。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：虚劳，辨证为肾虚血瘀，痰浊内蕴。治以补肾活血，涤痰排毒为法。具体方药：黄芪40g，大黄炭30g，生白术20g，川芎、土茯苓、丹参各15g，大黄、清半夏、陈皮、炒白芥子、地龙、炒枳壳、赤芍、火麻仁、郁李仁各10g，旋覆花5g，竹茹7g,7剂，水煎服，1d1剂。同时口服西药包醛氧淀粉胶囊5gTID。并嘱患者低盐低优质蛋白饮食。二诊：患者诉乏力症状减轻，恶心缓解，大便日1行，尿中泡沫多，耳鸣，寐欠安，舌暗红苔黄厚腻，脉沉滑。血压：130/75mmHg。调其中药处方，去火麻仁、郁李仁，加茯苓、酸枣仁、当归各10g，浙贝母5g。14剂。三诊：患者乏力症状明显缓解，无恶心，耳鸣减轻，尿中泡沫减少，夜寐尚可，大便正常。查肾功能：血肌酐160mmol/L，尿素氮8.9mmol/L，血尿酸正常。24小时尿蛋白定量：1.0g/24h。前方稍作加减，服药1月余，患者病情平稳，并嘱其继续门诊治疗，定期复查。

按：孙主任认为肾虚血瘀是导致CRF的根本病理基础，同时CRF与痰邪有密切关系，痰邪作为病理产物是CRF重要致病因素，治疗上运用补肾活血，涤痰排毒方法并取得较好临床疗效。

参考文献

[1]熊有明，张继波，谢正兰.慢性肾功能衰竭的中医药研究进展[J].云南中医中药杂志,2015,28(5):86-89.

[2]卢爱萍. 复方丹参滴丸治疗心绞痛86例[J].陕西医学杂志,2012,33(7):886-887.

[3]张敏.杜雨茂教授治疗慢性肾功能衰竭的经验总结[J].陕西中医学院学报,2013,26(5):24-26.

[4]冯宝民，邱琳，谌启鹏，等．基于炮效关系研究白芥子镇咳药效物质基础[J].中国药理学通报，2010,26(9):1173-1176．

[5]曲直,周密.大黄附子汤灌肠治疗慢性肾功能衰竭30例[J].陕西中医,2010,31(6):693-694.

(收稿2015-10-30；修回2015-12-07)

通讯作者：△天津市中医药研究院附属医院肾病科(天津300131)

【中图分类号】R692

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.036