匡锡菲　顾　勤　房　晶

南京中医药大学(南京210029)



房晶主任运用健脾法治疗糖尿病经验

匡锡菲顾勤▲房晶△

南京中医药大学(南京210029)

摘要目的：总结房晶主任运用健脾法治疗糖尿病的经验。方法：整理房晶主任对糖尿病病因病机的认识，归纳其辨证论治的心得，分析典型病案。结论：房晶主任认为脾虚为糖尿病病机核心，治疗应以健脾为主，同时合以清热燥湿、固肾滋阴之法。

主题词 糖尿病@健脾法中医师@房晶

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，为目前基层医疗机构最常见的慢性疾病之一，其发病率逐年增高，若合并高血压、冠心病等其他慢性疾病将大幅增加心脑血管事件的发生率，严重影响患者的生活质量。房晶主任从事临床工作30余载，积累了大量临床经验，尤其在基层慢性病防治工作方面颇有建树，对糖尿病的中医药治疗每获良效。现就房晶主任治疗糖尿病的经验加以整理，以飨读者。

1病因病机的认识糖尿病，当属中医消渴范畴，以多饮、多尿、多食和体重减少为典型症状。通常认为其形成原因与饮食不节、情志失调和劳欲体虚有关。病机以阴虚燥热为主。然而，房主任临床观察发现，糖尿病患者“三多一少”的典型症状如今并不多见，主要和现代医疗水平的提升和糖尿病知识的普及有关，许多糖尿病患者能在发病早期就被诊断，并得到生活习惯和药物方面的干预，故而，阴虚燥热并不是当前临床最多见的证型。房主任认为，糖尿病多由饮食过盛，脾胃食滞壅盛，运化无能而发病。皆因脾喜燥恶湿，易被痰饮水湿所困，脾气升才可维持水谷精微输布全身，而恣食膏粱厚味、醇酒炙烤，致湿浊内生，困阻脾气，精微不布，胃津不足，则发为乏力，懒言，口甜黏腻，消谷善饥等糖尿病症状。正如《素问·奇病论》所云：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。” 故而脾气虚弱、脾失健运当为糖尿病发病的始动因素。同时，根据现代医学研究，糖尿病的发病机制在于胰岛素分泌不足或胰岛功能缺陷。作为分泌胰岛素的胰腺在中医藏象学说中虽没有具体的阐述，但《医学衷中参西录·滋膵饮》有载：“谓消渴证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为散膏。”可见与糖尿病发病机制密切相关的胰腺当属于脾胃范畴，支持了糖尿病的病机核心在脾虚的观点。随着糖尿病的病程发展，脾虚不运，痰湿内生，郁热化火，滋生湿热，蕴结肺胃则可见口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦等症；若胃火炽盛灼伤阴津则可见大便干燥；若湿热蕴结大肠则可见大便次数多，排便不爽等。脾虚痰湿郁结，病久入络，致血脉瘀阻，滞于四肢血络则发为坏疽和痹症。中焦气机不畅，脾胃无以续存中气，日久则耗气伤阴，继而损伤肝肾，肾阴亏虚，阴损及阳，致真阳不足，五脏失于滋养，故见面容憔悴，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，皮肤干燥，畏寒肢凉等症。最终累及多个脏器，病势缠绵难愈。

2辨证施治房主任强调治疗糖尿病当首先健脾。恢复脾胃的运化功能，可维持水谷精微的正常输布，调节中焦气机的升降。脾运得宜，水道通调，气机升降有序，则痰湿生化无源，病因自除。健脾助运的同时，还要根据病程的长短、疾病的不同阶段和患者的素体情况进行辨证施治。房主任常合以清热燥湿、固肾滋阴之法，消补兼施，临床疗效显著。

2.1健脾燥湿，清泻肺胃张志聪所著《侣山堂类辨》中有云：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者。人但知以清凉药治消，而不知脾喜燥而肺恶寒。诚观泄泻者必渴，此因水津不能上输而惟下泄故尔。以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。”可见，消渴病常有口干伴随泄泻的症状出现。房主任认为，随着年龄渐长，脾气渐衰，长期恣食肥甘，致使脾胃运化失常，中焦湿阻，虚火内生，津不上承，故易出现口干唇燥等症状。肺为娇脏，不耐诸邪，大肠与肺相表里，虚火灼肺，津液输布不利，湿热蕴结大肠，则传导失职，引发排便次数和大便性状的改变。治疗上当健脾燥湿，清泻肺胃。常用方为参苓白术散，健脾益气，和胃渗湿，不仅醒脾健运，和胃补气，更能渗湿止泻，适用于糖尿病脾虚湿蕴的患者，正如《证治汇补·消渴》中述“五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功之神药也。”房主任常合以葛根芩连汤清热燥湿，厚肠止利，外疏内清，共奏扶正祛邪之效。李冰涛[1]、章常华[2]、李颖萌[3]等通过实验证实葛根芩连汤方能改善糖代谢，减轻胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞的功能。药用党参、白术、山药健脾益气；黄芩、黄连既可清泄肺胃之热又能燥湿止泻；葛根辛甘而凉，入脾、胃经，可升脾胃清阳之气而止下利，又能生津止渴，用量需大，有临床报道指出大剂量(20～50g)葛根对于改善糖尿病患者口干、口苦等症状疗效明显。若排便不爽可加木香行大肠滞气，口干明显可加天花粉、石斛、百合生津止渴。

2.2健脾固肾，滋阴生津 《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。” 肾为先天之本，脾胃为后天之本，气血生化之源，先天之精与后天之精相互资助，相互为用。《外台秘要·消渴消中门》中载：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，每发即小便至甜。” 房主任认为，糖尿病虽由脾虚而起，但与肾虚也密不可分。糖尿病病程迁延，脾虚胃热日久则耗伤肾精，真阴耗竭，虚火内生，表现为腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数。治宜健脾固肾，养阴生津。房主任常用六味地黄丸加味健脾助运之药，健益脾胃，滋补肾阴。药用黄芪，善入脾肺，补中益气，对于脾虚不能布津之消渴有补脾生津、促进津液生成和输布而止渴之效，山药，入脾、肺、肾三经，能滋养脾阴，补肾气之余尚能兼养肾阴，用量宜大(至少20g)，近代医家施今墨先生曾在分享治疗经验时说：“据余多年实践，黄芪伍山药，苍术配元参，一阴一阳，一脾一肾应用于治疗糖尿病，可有降低血糖，减除尿糖之功。余治疗糖尿病在辨证基础上，多加用这两对药味。”熟地、山茱萸滋阴补肾，填精益髓；枸杞子、黄精平补肝肾；知母、墨旱莲、女贞子、麦冬滋补肝肾，养阴生津；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清热利湿，以防补益之品滋腻恋邪。 若见舌隐紫有瘀斑或下肢皮肤温痛觉减弱等血脉瘀滞之象，可加用丹参、三七等通络化瘀，川芎活血行气，鸡血藤行血舒经活络。

3典型病例金某，女，69岁，2015年4月8日初诊。主诉：口干口苦半年余。病史：患者近半年来出现口干口苦，夜间尤甚，1年前发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，现服用二甲双胍5mg ,1d3次，亚莫利2mg，1d1次降血糖，目前空腹血糖控制在7.0～8.0mmol/L，餐后波动于8.0～9.0 mmol/L，平素大便日行3～4次，不成形，排便不爽，时有腹痛，便后缓解，纳寐一般，小便正常，舌淡苔黄腻，脉小滑。辨证当属脾虚湿热内蕴，治宜健脾清热燥湿，方以六君子汤合葛根芩连汤加减，处方如下：葛根20g，炒薏苡仁30g，茯苓15g，党参、白术、黄芩、白芍各10g，黄连9g，法半夏、木香、炮姜、甘草各6g。14剂，水煎服，1d1剂。并嘱患者控制饮食，规律服药，适量活动。4月23日复诊：患者口苦不显，大便日行1次，成形，腹痛未现，仍感口干，舌淡苔薄白，空腹血糖测得6.5mmol/L。原方去法半夏，改黄连3g，加麦冬、石斛各10g，百合30g。续服14剂。其后随访情况良好，症状均已不显，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L。

按：一诊患者2型糖尿病病史1年，血糖水平控制欠佳，近半年来出现口干口苦，夜间尤甚，平素排便次数多，排便不爽，大便不成形，便前腹痛，便后缓解，舌淡苔黄腻，辨证当属脾虚湿热内蕴。患者老年女性，2型糖尿病病史时间不长，饮食过盛而活动缺乏，形体偏胖，随年长脾气渐衰，脾失健运，清阳不升，内湿蕴久化热，胃津不足滋养则口干口苦，大肠湿热內结则腹痛泄泻，故治当健脾清热燥湿。房主任处方以六君子汤合葛根芩连汤加减而成。房主任认为，对于糖尿病出现肠道湿热症状的患者，汤药中加入葛根芩连汤的配伍可达到清热燥湿，调节肠道菌群之效。仝小林[4]等通过实验发现，大剂量葛根芩连汤可使2型糖尿病患者的肠道菌群向远端移动，肠道内病菌的数量减少，益菌的数量上升，其中的部分益菌数量与空腹血糖和糖化血红蛋白水平呈负相关，这样的结构变化首先发生，其后患者的症状开始出现持续改善。方中党参、白术、茯苓、法半夏共奏六君子汤健脾益气燥湿之效。炒薏苡仁健脾渗湿止泻。葛根生津止渴，入脾胃经，可升清阳之气而治下利。黄连、黄芩清燥大肠湿热而止利，甘草、白芍配伍缓急止痛。另加炮姜止痛、木香行气以改善患者便前腹痛、排便不爽之感。患者二诊口苦好转，腹痛、腹泻不显，加上饮食控制，血糖控制水平较前改善，但口干仍作，乃湿热已除而津液未复，察其舌象黄腻之苔已去，故去法半夏。黄连苦寒，长期大量使用易伤中气，耗伤津液，故减量至3g。患者口干仍存，加麦冬、石斛、百合养阴生津，共承益胃润肺之功。其后随访诸症不显，乃湿热之象已除，健脾养阴、清热燥湿疗效明显。

4结语现代医学的进步使糖尿病能被早期发现，早期干预，大大减缓了糖尿病并发症的发展。也因此，当下糖尿病患者典型症状在临床上未必具悉。糖尿病患者多在中年以后发病，此时人体脾气渐衰，加之长期饮食不节，脾湿困重而肺胃郁热化火，日久耗伤肾阴，致脾肾两虚，故治疗上当首先考虑健脾，恢复脾之健运，同时辨证施治，适当合以清热燥湿、固肾滋阴等法。程益春教授[5-6]在治疗2型糖尿病中提出“脾虚致消”的观点，视“健脾医消”为关键，李蓉[7]等观察用健脾益气类中药治疗胰岛素抵抗的2型糖尿病患者证实有效，可见运用健脾法治疗糖尿病切实可行。房主任善用此法治疗糖尿病，并于临床观察发现使用西药降糖联合中药健脾之法，可有效减缓西药产生耐药的时间，对于控制血糖水平、改善患者生活质量有显著帮助。

参考文献

[1]李冰涛.葛根芩连汤治疗2型糖尿病的配伍规律及作用机制研究[D].长沙：湖南中医药大学,2015.

[2]章常华,邓可众,于梅，等. 葛根芩连汤含药血清对HepG2肝细胞胰岛素抵抗模型糖代谢的调节作用[J]. 中国实验方剂学杂志,2015,30(5):120-123.

[3]李颖萌,范雪梅,王义明，等. 葛根芩连汤对2型糖尿病大鼠的治疗作用及其机制探讨[J]. 药学学报,2013,26(9):1415-1421.

[4] Jia Xu. Structural modulation of gut microbiota during alleviation of type 2 diabetes with a Chinese herbal formula,The ISME Journal，2014：1-11.

[5]王晓强,刘玉,王晓雷. 程益春辨治消渴病经验[J].山东中医杂志,2012,31(8):603-605.

[6]牟淑敏,赵泉霖. 程益春教授治疗糖尿病经验总结[J]. 中国医疗前沿,2011,17(3):11，53.

[7]李蓉,张春蓉,陈坤.健脾益气类中药治疗2型糖尿病胰岛素抵抗40例[J].陕西中医,2011,32(7):866-868.

(收稿2015-10-18；修回2015-11-30)

通讯作者▲

【中图分类号】R587.1

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.035

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