张　思　吴　斌　凃晋文

湖北中医药大学(武汉430061)



凃晋文教授治疗缓慢性心律失常经验*

张思△吴斌△凃晋文△

湖北中医药大学(武汉430061)

摘要目的：观察中医药治疗缓慢性心律失常的临床疗效。方法：以平均心室率小于60次/分或R-R间期大于2.0s的缓慢性心律失常患者为研究对象，予以自拟中药方以益气、养阴、温阳为治疗大法进行治疗，治疗前后行常规心电图及24小时心电图检查，观察平均心率、R-R间期及心律失常变化情况。结果：中医以益气、温阳、滋阴、养血为治疗大法可有效治疗缓慢性心律失常，并无明显致心律失常作用。

主题词 心律失常中医师@凃晋文

目前由于西医治疗缓慢性心律失常的局限性，如药物种类少，副作用多，手术价格昂贵等因素，缓慢性心律失常一直得不到很有效的治疗。凃老师在临床工作中，发现中医在治疗缓慢性心律失常方面药物安全性较高，无明显不良反应，且疗效确切。现将其治疗缓慢性心律失常的经验及观点简明阐述。

1追本溯源缓慢性心律失常没有确定的中医病名与之对应，根据其临床表现可归属于中医学心悸、胸痹、厥证、头晕、怔忡等范畴，临床以心悸气短、胸闷胸痛、头晕头重、疲乏为主症，或动则加重，或自汗盗汗，或畏寒肢冷，其脉象包括迟脉、缓脉、细脉、弱脉、结脉、代脉等。

2病因病机复杂，但以虚证居多古代医家多认为本病以虚证为多见，如《济生方怔忡论治》指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”，又见《证治准绳·杂症》云“有汗吐下后整齐内虚而悸者……有荣卫涸流脉结代者则又甚焉”，《诊家枢要》曰：“迟为阴寒阳亏之候，为寒为不足”，又如《濒湖脉学》曰：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，均指出气虚、血虚、阴虚、阳虚等虚证可致本病。缓慢性心律失常的临床证型尚无统一认识，主要有心肾阳虚、气阴两虚、心血瘀阻、痰湿阻滞、阳气欲脱证型，临床以心肾阳虚、气阴两虚最为多见[1]。凃师认为，本病以虚证居多，但临床证型复杂多变，常虚实夹杂，或夹痰，或夹瘀，或夹气滞。

3辨证施治，合理选方用药针对气虚、阳虚、阴虚等基本病机特点，结合前人治疗此类疾病的临床经验，凃师归纳出“益气、温阳、滋阴、养血”治疗大法，如神疲乏力，少气懒言者可予黄芪、人参、白术健脾益气；畏寒怕冷，关节冷痛，四肢欠温者可用附子、麻黄、桂枝、细辛甘温或辛温补助阳气；口干欲饮，便干难解，皮肤干燥者可予生地、麦冬滋阴清热；面色萎黄无华，口唇甲床色淡者可用当归、白芍、川芎养血活血。同时应注重先后天同治，即补益脾肾。根据相兼实邪的不同，适当配伍祛痰、活血、行气等药。痰湿者，可加茯苓、薏苡仁、法夏、陈皮；血瘀者可加丹参、桃仁、红花；气滞者，可加枳壳、桔梗、木香等。

4典型病例患者，李某某，女，73岁，因“间断头晕1周”入院。首诊：头晕，视物模糊，行走不稳，胸闷，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉弦细。入院后常规心电图提示：窦性心动过缓(HR 52次/分)。动态心电图检查：23小时22分总心搏数为74124，平均心率53bpm，最小心率36bpm，最大心率125bpm，大于2.0s的停搏有18个，最长停搏时间为2400ms，室上性早搏33个。诊断考虑：窦性心动过缓、窦性停搏。结合患者既往有高血压、腔隙性脑梗死、高脂血症、糖耐量异常等病史，入院后在改善循环(谷红)、降压(缬沙坦)、降糖(拜糖平)、抗血小板聚集(拜阿司匹林)、调脂(辛伐他汀)等治疗基础上，予以中药提高患者心率，选方用药如下：黄芪30g，炒白术、川芎各15g,人参、麦冬、五味子、麻黄、当归、葛根、杜仲、怀牛膝、淫羊藿各10g， 茯苓20g，细辛4g，炙甘草8g，服药3剂。复诊：患者胸闷好转，仍感头晕，舌淡红，苔白厚，边有齿痕，脉弦细。在原方基础上去麦冬、五味子，加用薏苡仁、法夏、天麻、补骨脂各10g，服药3剂。服药6剂后，患者头晕明显好转，无心慌、胸闷。复查动态心电图检查：24小时总心搏数为86230，平均心率60bpm，最小心率45bpm，最大心率122bpm，大于2.0s的停搏有6次，最长停搏时间为2280ms，室上性早搏60个。

5小结在上述病例中，通过合理运用益气、温阳、滋阴、养血相结合的治法，患者不仅临床症状得到缓解，其疗效观察指标也有显著的改善。在基础治疗不变的基础上加用中药调理，从前后观察指标我们可以看出，患者24h总心搏数提高10000，平均心率每分钟提高7次，大于2000ms的停搏次数减少12次，最长停搏时间亦缩短120ms，而无明显增加其他心律失常的依据。病因病机分析：患者老年女性，平素脾胃虚弱，气血化源不足，气血亏虚不能上养头目，故见头晕、视物模糊；肾为先天之本，元阳之根，脾胃虚弱日久累及肝肾，肝肾亏虚，阳气不足，胸阳不振，故见胸闷，阴血不足，头目失于濡养，亦可见头晕、视物模糊，行走不稳。舌淡红苔薄白，边有齿很，脉弦细为脾胃虚弱，气血亏虚之象。治以益气养阴，温补肝肾：方中重用黄芪益气健脾；人参、白术、茯苓、炙甘草为四君子主方，与黄芪相配增强益气健脾养血之功；且人参、麦冬、五味子为生脉饮组方，具有益气养阴复脉之效；麻黄、细辛辛温发散，与五味子相配，既可发散鼓动脉行，使补而不滞，又无耗伤之弊；杜仲、牛膝滋补肝肾，淫羊藿温补肾阳，补肾固本以养先天；当归、川芎养血活血，与补气养阴药相伍，使阴血得生，血脉不滞；葛根舒筋活络，生津止渴。全方共凑益气、温阳、滋阴、养血之功，先后天同补，使气血得生，脉管充盈，脉动有力。复诊，患者症状有所好转，苔白偏厚，痰湿偏盛，基本方不变，去麦冬、五味子滋腻酸收之品，加用薏苡仁、法夏燥湿健脾，天麻平肝熄风，补骨脂补肾壮骨。

结合现代药理研究，也可以为此结果提供有力的临床依据。常用的补气药以人参、党参、红参、黄芪、白术、炙甘草为代表；温阳药以附子、肉桂、麻黄、细辛、桂枝、干姜、淫羊藿、巴戟天为代表；滋阴药以生地、麦冬、黄精为代表；养血药以白芍、当归、鸡血藤为代表。现代药理学研究提示，麻黄能兴奋α受体和β受体，药理性质与肾上腺素类似，增快心率作用缓慢而持久[2]。桂枝强心，能加快心率，抑制异位起搏点，加强心肌正常传导，促进血液循环；淫羊藿可增加冠脉流量，扩张外周血管，增强心肌的兴奋性和自律性；人参能增加冠脉血流量，增强心肌收缩力；炙甘草内含甘草甜素，其水解产物甘草次酸具有类似肾上腺皮质激素样作用，从而提高窦房结的自律性，加快心率[3]。出自《内外伤辨惑论》的生脉散(人参、麦冬、五味子)，现已制成参麦注射液对各种病因所致的房室传导阻滞有明显疗效[4]。虽然单味中药具有提高心率的作用，但临床上仍需针对不同的病证进行合理组方、用药，方能取得良好疗效。目前，中药治疗缓慢性心律失常虽然在临床上取得较好的疗效，但仍缺乏足够的循证学医据，需要我们进行大样本研究和药理学分析[5]。所以，合理使用中西医结合治疗，并努力发挥中药所长治疗缓慢性心律失常仍任重而道远[6]。

参考文献

[1]张烨,张振贤,陈敏,等.缓慢性心律失常中医分型规律[J].临床医学，2011，24(12)：153-155.

[2]周智恩.缓慢性心律失常中医治疗思路与方法[J].光明中医,2013,28(2):239-240.

[3]王艳辉,周雪林.炙甘草汤治疗房室传导阻滞62例[J].国医论坛,2003,18(3):8.

[4]蔡家祥,陈朝俊.参麦注射液治疗缓慢性心律失常72例[J].广东药学,2004,14(1):41-42.

[5]郭桂珍,韩通顺,孙萍.缓慢性心律失常的中医治疗探讨[J].中医中药.2012,13(2):128-129.

[6]张建平.益气通脉汤配合环磷酰胺葡胺注射液治疗缓慢性心律失常67例临床观察[J].河北中医.2011,33(4):558-559.

(收稿2015-10-20；修回2015-11-30)

【中图分类号】R541.7

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.033

·名老中医经验·

*国家中医药管理局资助项目(fu20122723)

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