化痰解毒法治疗甲状腺相关性眼病探讨*

2016-04-05潘拓方高天舒

陕西中医 2016年3期

关键词：浙贝母夏枯草眼病

潘拓方　高天舒

辽宁中医药大学(沈阳 110032)

化痰解毒法治疗甲状腺相关性眼病探讨*

潘拓方高天舒△

辽宁中医药大学(沈阳 110032)

摘要目的：探讨化痰解毒法治疗甲状腺相关性眼病的机理和运用。方法：甲状腺相关性眼病属于中医“鹘眼凝睛”或“鱼睛不夜”或“状如鱼胞征”等范畴，在疾病发展过程中痰毒既是病理产物又是新的致病因素。甲状腺相关性眼病(TAO)病机为痰毒蕴结眼络，故在辨证论治基础上采用化痰解毒法治疗TAO，可以使病情缓解。结论：痰毒贯穿TAO发病始终，故提出化痰解毒法治疗TAO，具有临床价值。

主题词甲状腺疾病@化痰解毒法眼疾

甲状腺相关性眼病 (Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是常见的眼眶疾病，其发病率在成年人眼眶病中占首位，常常被认为是一种由多种因素造成的，且与甲状腺功能异常相关的器官特异性自身免疫病，又称“内分泌突眼”。患者常以眼球后及眼眶周围组织的大量淋巴细胞浸润、黏液性水肿以及结缔组织增生性病变为特征[1]。TAO除了发生于甲状腺功能亢进(甲亢)的Grave’s眼病，少数也可发生在甲状腺功能减退(桥本甲状腺炎)和功能正常者。青中年及老年人均可发生，好发于男性，多累及双眼。TAO临床表现除眼球前突外,尚可见眼睑疼痛红肿或球结膜充血、眼球运动障碍、视力下降等。现代医学治疗本病长期疗效不确定，治疗后易复发，并且存在发生骨质疏松症、严重肝损害的风险。中医中药治疗TAO很有优势，可以明显改善临床症状，缓解病情。

1中医对于甲状腺相关性眼病的认识中医认为TAO属“鹘眼凝睛”或“鱼睛不夜”或“状如鱼胞征”等范畴。鹘眼凝睛又称鹘眼凝睛外障，表现为眼珠逐渐胀硬突起，如鹘鸟之眼红赤凝视，不能转动。鱼睛不夜表现为患者睡觉时上下眼睑不能闭合，状如鱼眼之状。状如鱼胞证表现为胞睑肿胀，状若鱼胞。陈如泉[1]认为本病病位在肝，与脾、肾相关，发生多与情志变化有关，突眼的病因病机为肝气不舒、肝郁气滞、肝郁火旺、肝郁脾虚，导致气滞血瘀，痰湿瘀壅滞肝经，结于目窠而成本疾。痰、湿、瘀是本病主要的病理产物，病理特点是本虚标实或虚实夹杂。陈老将甲状腺相关眼病分为: 肝火亢盛证:龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减; 脾虚湿阻证: 四君子汤合二陈汤加减; 肝肾阴虚证: 二至丸合杞菊地黄丸加减; 瘀血阻络证: 桃仁红花煎加减; 痰浊阻滞证: 二陈汤加减。刘喜明[2]将良性突眼 ( 亦称单纯型突眼或非浸润型突眼)辨证为肝阴不足，肝火上炎，予一贯煎加潜阳药及养肝明目的药物治疗; 将恶性突眼分为无甲亢之突眼或发生于甲亢后之突眼，证属脾虚湿聚，予二妙丸或五苓散加减; 合并甲亢之突眼，证属肝胆火盛，予龙胆泻肝汤加减; 甲亢后期之突眼，证属肝肾阴虚，予杞菊地黄丸加减。

2化痰解毒法治疗TAO的机理2.1痰的内涵痰是一种由于机体水液代谢障碍所生成的病理产物，其性稠浊。古语中痰通“淡”，泛指水一类的可以“淡荡流动”的物质。痰有狭义和广义之说，狭义之痰，指咳吐的痰液。广义之痰，则除上述咳吐的痰液外，还应包含只见其症，不见其形的痰病。中医家对痰的认识源远,《金匮要略·方论》曰“病痰饮者,当以温药和之”。朱丹溪提出“实脾土,燥脾湿,是治痰之本法也”的治则。元代医家王硅提出“百病皆生于痰”。杨仁斋《仁斋直指方论》说：“痰之所以发动者，岂无自而然哉。风搏寒凝，暑烦湿滞以致诸热蒸郁，咽食生冷煎煿……动风发气等辈，皆能致痰也。”可见痰的形成与外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳逸所伤等因素有关。痰为无形之邪，具有致病广泛，变化多端之特性，故可以流窜全身各处而表现不同症状。

现代医家认为产生痰的根本原因是肺、脾、肾、三焦气机功能失调。肺处上焦,主气,司呼吸,通调水道；若肺失清肃,气不得降,水液不能下输膀胱,水津不布,留于肺而生痰。脾在中焦,主运化水湿,升清降浊；若中焦运化失司,气机受阻,不能升清降浊而生痰。肾在下焦,调节体内水液的平衡；肺下输膀胱的水液,必须依赖肾的气化作用,才能排出体外，否则可变生痰。三焦是水液代谢的通道,主诸气,而水液的疏布,必须借助气的温化、推动作用，否则痰浊内生。因此,痰的根本成因与肺、脾、肾、三焦气机功能失常有关；气逆则痰生。纵观历代医家治痰或调气治痰，或从寒热论治,或从虚实辨证,或从脏腑着法;其立法处方,或以行气、散寒、清热、宣肺降气、健脾燥湿,温肾化饮为主;或从痰为阴邪,易寒易热之本性治疗[3]。

2.2痰毒的内涵所谓“毒”,本质就是对人体有害的物质。蕴痰日久则化毒，谓之痰毒。而痰毒为有形毒邪，是一种内生毒邪。《太平圣惠方》说：“夫痰毒者，由肺脏郁壅，过饮水浆，积聚在于胸膈……皆由痰毒壅滞也。”这是古籍中有关“痰毒”因机证治的最早记载。后世医家对痰毒病证多有阐述，如《杂病源流犀·痰饮源流》说：“郁火凝结，久成痰毒，宜先服舟车神佑丸，次服导痰汤。”随着各代医家对痰毒的不断研究，痰毒学说发展迅速。痰毒的产生不外乎情志不畅，饮食不当，外感暑湿，劳倦所伤致肺、脾、肾脏腑功能紊乱，而气机郁滞，津液停蓄蕴结，聚液为痰，痰不能及时排出体外，蕴积于体内日久化毒，则为痰毒。痰毒既可内伏渐蓄于体内而成伏痰，又可依附于原邪气而病甚蕴毒。

2.3甲状腺相关性眼病病因病机导师认为甲状腺相关性眼病的中医病因病机为情志不畅，肝气上逆或肝郁化火化风引动伏痰，蕴痰日久化毒，泛溢眼肌，肌肉肿胀而成TAO；痰毒浸润肉轮，久则化火，而见眼睑红肿疼痛；痰毒化火，火气上冲，则结膜充血。情志不畅多为TAO发生的诱因。痰毒稽留于体内，不发病，如常人一样。若情志不畅，肝失调达，日久肝郁化火化风，火热或肝风内动引动伏痰，致痰毒阻眼络，眼球突出；痰毒阻眼络日久化火，而见眼睑红肿疼痛、结膜充血。《丹溪心法》中记载：痰随气升降,无处不到。凡是身体上中下有块者,多为痰毒作祟。可见，痰为无形之物，可以随气流窜全身,变化多端；痰毒为有形之物，凡突眼者皆有痰毒存在。痰毒是人体水液代谢障碍的病理产物,又可同时作为重要致病因素致各种疾病，也是形成突眼最直接的原因。

3化痰解毒法治疗TAO的运用本病的发生与痰毒密切相关，结合本病病因病机,故导师提出化痰解毒法治疗TAO，辅以清热、行气、息风、散结之法。临床发现TAO患者除伴甲亢外，也有少数甲功正常或甲减。

3.1TAO伴甲亢 (急性期)此类患者为情志失调，肝郁化火，肝火上扰引动伏痰，痰火壅滞眼络所致，症见突眼，眼睑红肿疼痛，结膜充血，伴急躁易怒，畏光多泪，口苦，双手颤抖，消食善饥，小便短赤，舌红,苔黄腻,脉滑数有力。治疗当用清热解毒，行气化痰之法。常用龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、车前子、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、甘草、当归、生地等。导师临床在辨证基础上加用浙贝母、法半夏等以加强化痰解毒之功。

3.2TAO伴甲功正常(缓解期)此类患者为情志不舒，肝郁气滞，痰气互结于目所致，症见突眼，眼睑肿胀伴目眩，胸痞纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。治疗当用化痰解毒，行气散结之法。多用逍遥散和二陈汤加减。常用药物：当归、白芍、柴胡、白术、薄荷、茯苓、半夏、陈皮、炙甘草、生姜等。导师临床在辨证基础上加入胆南星、白芥子、浙贝母、山慈菇、夏枯草以加强化痰散结之力。若患者胸痞纳呆可加入佛手、香橼以加强疏肝理气之效。

3.3TAO伴甲减(缓解期)此类患者为TAO日久，脾虚痰湿所致，症见突眼，眼睑浮肿，上睑下垂伴头晕目胀，失眠心悸，胸闷纳少，乏力身重，舌质淡胖有齿印，苔腻，脉濡或缓。治疗当以行气散结，益脾化痰为原则。常用二陈汤合四君子汤加减。常用药物：半夏、陈皮、白术、党参、茯苓、甘草等。导师临床在辨证基础上加入胆南星、白芥子两味药以加强化痰解毒之效。对于伴有眼睑下垂者，可加黄芪、升麻、桔梗；患者若胸胁痞闷，可加郁金、枳壳、香附。由于痰火壅滞眼络，TAO伴甲亢者热象表现明显，故以清热散结，化痰解毒为主；TAO伴甲功正常或伴甲减患者，患病日久，脏腑亏虚，痰毒阻络明显而热象已消失，故以行气健脾，化痰解毒为主。

4化痰解毒中药的现代药理研究半夏、夏枯草、白芥子、浙贝母、胆南星均为导师常用化痰解毒中药，这几味中药依据现代中药药理学的研究发展,均有一定的免疫调节和抗炎作用，提高了临床疗效，缓解病情发展。有研究表明半夏有糖皮质激素样作用,半夏总生物碱对多种炎症模型均有明显的对抗作用[4]。夏枯草中针对免疫抑制和抗炎作用的活性成分主要包括迷迭香酸、熊果酸、2琢-羟基熊果酸等,其中熊果酸的抗炎活性最强[5]。夏枯草对早期炎症反应有明显的抑制作用，其抗炎效应与糖皮质激素的合成、分泌加强有密切关系,另外也能将外周血T淋巴细胞亚群值上调[6]。又有研究显示夏枯草、浙贝母提取物对体外培养的TAO眼眶成纤维细胞有与地塞米松类似的抑制作用,且夏枯草作用强于浙贝母[7]。浙贝母有镇咳、袪痰、镇痛抗炎、抗肿瘤、松弛平滑肌等功效[8]。法半夏有镇咳、祛痰、解毒抗炎、抗溃疡、抗肿瘤、抗真菌等作用。多种炎症动物模型予半夏总生物碱均有明显的对抗效果[9]。白芥子具有抗炎镇痛、祛痰、镇咳、平喘、抗肿瘤作用[10]。研究表明夏枯草具有免疫调节、抗炎、抗菌、循环系统的作用、降血糖、抗病毒、抗肿瘤等作用[5]。南星现代药理研究表明主要含有生物碱、甾醇、氨基酸、凝集素、苷类等多种化学成分,具有镇静、镇痛、抗氧化、抗心率失常、抗肿瘤、抗惊厥、祛痰等作用[11]。研究发现这五种中药经现代药理研究均有化痰、抗炎、镇痛、抗肿瘤(免疫抑制)的功效，为改善TAO患者目突、眼睑肿胀、结膜充血等症状提供有利的理论基础。

5总结从古至今，中医医家对TAO的研究已取得一定的成果。陈教授和刘教授提出从肝论治TAO，临床已取得明显疗效。导师根据多年临床经验提出从痰毒论治TAO，故应用化痰解毒法治疗TAO。TAO发病多因情志失调，肝气上逆或肝郁化风化火，引动体内伏痰，致痰毒久蕴眼络，痰毒化火，火气上冲，症见眼球突出、眼睑肿胀、结膜充血。导师认为痰毒壅眼络是发生本病的核心，故提出化痰解毒法治疗TAO。临床常见TAO患者伴甲亢、伴甲功正常、伴甲减，均可采用化痰解毒法治疗，在辨证辨病基础上常常加入浙贝母、胆南星、法半夏、白芥子、夏枯草等以加强化痰解毒之功[12-13]。这类药的现代药理研究也证实了导师的想法，它们具有免疫抑制、抗炎、镇痛、化痰等功效，为临床应用提供了夯实的理论依据。自古以来中医讲究未病先防的理念；素体痰湿盛者更易发生TAO,故TAO的预防很有意义。TAO易患人群平时可以适当应用化痰利湿之品，应保持情绪舒畅乐观,避免精神紧张,并注意休息。

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