张保刚　郝阳泉　刘智勇　刘　杰　王玉贵

陕西中医药大学(咸阳 712046)



通络生骨汤联合髓芯减压治疗早期股骨头坏死的临床研究

张保刚郝阳泉△刘智勇刘杰王玉贵

陕西中医药大学(咸阳 712046)

摘要目的：探讨通络生骨汤联合髓心减压、病灶清除、打压植骨治疗早期股骨头无菌性坏死的临床疗效。方法：选择我院住院ARCOⅡ-ⅢA期股骨头缺血性坏死患者72例(84髋)随机分为治疗组和对照组。两组患者均行手髓心减压、打压植骨术，术后对照组给予西医常规处理，治疗组在对照组基础上于术后第2天起加服通络生骨汤，每次1剂，1d2次，共服用3个月。术后随访24个月。对两组手术前及术后1个月、6个月、24个月的VAS视觉疼痛模拟评分及Harris 评分进行评价及观察影像学表现。结果：治疗组的总有效率为97.2%，明显高于对照组89.9%，在治疗后的Harris 评分明显较治疗前有所改善，且治疗组疗效优于对照组，治疗后VAS评分较治疗前均降低，治疗组较对照组明显。结论：通络生骨汤联合髓心减压、打压植骨治疗早期股骨头效果良好，能够缓解患者的疼痛，改善关节功能。

主题词 股骨头坏死/中西医结合疗法@通络生骨汤@髓芯减压

股骨头无菌性坏死(Osteonecrosis of femoral head，ONFH)是骨科常见性疾病，如果得不到有效治疗呈进行性发展，最后会导致股骨头塌陷以及髋关节功能障碍等，严重影响患者的生活质量[]。而且此病多发生于青壮年，进展到后期则需人工关节置换，但对于年轻病人来说，大多需要进行2～3次翻修手术，所以早期有效的保髋治疗是治疗或延缓此病发展的关键[]。我院采用通络生骨汤联合髓芯减压、病灶清除、打压植骨治疗股骨头无菌性坏死取得了良好的临床疗效，现报道如下。

临床资料 我院自2012 年1月～2013年1月收治的股骨头坏死患者241例，非创伤性股骨头坏死204例，其中手术保髋治疗72例(84髋)，单侧60例，双侧12例，其中男32例，女40例；ARCOⅡA期15髋，ⅡB期33髋，ⅡC期20髋，ⅢA期16髋；年龄17岁～50岁；发病原因：使用糖皮质激素者31例，酒精性坏死者27例，原因不明者14例，采用随机数字法分为治疗组和对照组两组，各组别间性别、年龄、病情间无差异，具有可比性。诊断标准:以骨微循环协会ARCO分型为诊断标准[3]。

纳入及排除标准 符合ONFH诊断标准的ARCOⅡ～ARCOⅢA期患者；治疗前1周内未接受任何股骨头坏死的治疗；签知情同意书，并完成随访者。排除病情到ARCOⅢB及以上的患者；合并心、肝肾功能异常及精神病者；未按规定用药，或接受其它疗法无法判定疗效者。

治疗方法 对照组：股骨头髓芯减压并植入自体骨、人工陶瓷骨。治疗组：股骨头髓芯减压并植入自体骨、人工陶瓷骨、通络生骨汤。取自体髂骨的方法：经全身麻醉或者硬腰联合麻醉成功后，患者取仰卧位，取同侧髂骨上棘上1.5cm沿髂骨翼向上做一长约2cm的切口，逐层暴露之髂骨，用骨凿取一大小为2cm×2cm×0.5cm大小的髂骨，放入湿纱布中保存，冲洗缝合伤口，无菌敷料加压固定包扎伤口。把取出的髂骨用咬骨钳咬碎，备用。

髓芯减压植骨：经大粗隆髓芯减压、打压植骨术方法: 取患侧股骨大转子下 2 cm 为穿刺点。在 C 型臂 X 线机引导下，以2.0 mm带刻度的克氏针穿刺至骨皮质，确定进针点和进针方向，穿刺进入坏死区。进入坏死区后，持剪刀片做约2cm的手术切口，依次钝形分开皮下组织、筋膜到骨皮质，予5mm空心环钻沿导针钻透至坏死区；拔出环钻，把环钻带出的正常骨组织预留备用，安装限深定位导向挡板，拔出定位克氏针；采用多向病灶清除器定向充分清除病灶区的坏死组织后，用植骨器注入混合的陶瓷骨(磷酸三钙生物陶瓷骨)与自体髂骨颗粒，边注入边夯实，层层进行夯实，保证植骨充分。植骨器在植骨的过程中逐渐退出。当退至股骨颈基底部时，再将环钻带出的正常圆柱状骨组织通过通道填回到原处，进行夯实后，冲洗缝合伤口，无菌辅料固定加压包扎穿刺部位。术后给予对症处理。术后1个月内进行不负重床上功能锻炼，3个月进行部分负重下床活动，6个月后根据病情恢复情况扶拐负重或完全负重活动。通络生骨汤组成: 黄芪、鸡血藤、鹿角胶各30g，虫20g，三七、牛膝各15g，丹参12g。功用: 益气通络、活髓生骨。每次1剂，1d2次，1个月为1疗程，共服用3个月。

疗效标准 参照中医病证诊断疗效标准制定[4]。治愈:疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查正常，X线示骨质复活，骨小梁连续性完整，密度均匀；显效: 疼痛完全消失，活动后无疼痛，X线示骨质复活，有明显的骨修复，坏死区明显减小，骨小梁排列整齐。有规则；有效: 疼痛明显减轻，或活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，坏死区向修复发展的改变；无效: 各项检查均无改变，或病情较前加重。

统计学方法 运用SPSS18.0软件分析VAS视觉疼痛模拟评分及髋关节Harris 评分，计量数据以百分率表示，计数资料以均数±标准差表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

治疗结果进行门诊及电话随访24个月，全部病例均得到随访，治疗组的总有效率为97.2%，明显高于对照组，随访末次的VSA视觉疼痛模拟评分较治疗前降低，治疗后的Harris 评分较治疗前明显改善，且明显高于对照组，且在治疗过程中无任何不良反应。具体见表1～3。

讨论股骨头坏死的核心机制是缺血引起骨坏死，因此治疗的核心是重建股骨头的血供和重建局部骨组织的成血管和成骨进程，髓芯减压植骨配合中药活血通络，益髓生骨的核心机制是针对ONFH的多个发病环节进行多靶点的靶向协同治疗。股骨头无菌性坏死是一种进展性疾病，其病因较多，但主要病理过程是股骨头内骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞的凋亡及其修复的过程[5]。所以能够在早期有效的阻断逆转这一过程，是治疗此病的关键。髓芯减压合并内植物及诱导因子的植入在治疗中取得了良好的疗效，主要是髓芯减压释放了骨内高压，改善了局部微循环，类似于人为原因造成股骨头内部局部骨折，造成类似一骨折环境，植入人工生物陶瓷骨早期起到支撑作用，后期逐渐伴随着出血，血肿激化，血管翳在植入的自体髂骨中爬行，成活为后期起到良好的生物力学[6]。但我们在临床中发现，单纯的髓芯减压加生物陶瓷对于ARCOⅠ- ARCOⅡA期以前的效果良好，但对于ARCO ⅡA-ARCO ⅢA的患者疗效差，后期功能差。股骨头坏死分期为ARCOIIB-ARCOIIIA病灶内往往会形成硬化灶，而不是骨及血管的重生，尤其是对于年龄稍大，分化成骨能力稍弱的患者，虽然在一定程度上缓解了患者的临床症状，但对于治疗的后期存在不确定性[7]。

本病属于中医学的“骨蚀”、“骨痹”、“骨萎”等范畴，中医学认为本病与肝、肾有关，肾主骨生髓，肾髓空虚，则骨失所养，肝主筋藏血，若肝脏受累，藏血失司，不能正常调摄血量，则血瘀脉络[8]。治疗应以活血化瘀，补益肝肾、通络生髓为法。我们基于此法通过四诊合参辨证制备通络生骨胶汤在临床中取得了良好的疗效。通络生骨汤由黄芪、三七、虫、鹿角胶、丹参、鸡血藤、生甘草等药物组成，诸药合用共奏活血化瘀，补益肝肾、通络生髓之功。现代药理学研究证实虫具有抗凝调脂作用，丹参有抗凝、扩张血管、调节微循环、促进局部的组织修复与再生能力，鸡血藤有扩血管、抗凝的作用。三七有抗血栓及促进造血的功能，黄芪具有促进造血干细胞增值、分化及扩张周围血管的作用[9]。

本研究显示治疗组的有效率优于对照组，而且我们在随访中发现治疗组仅有1例股骨头塌陷，对照组中有4例出现出现股骨头塌陷，治疗效果要优于文献报道[10]。我们认为在病灶清除完全，打压植骨充分的情况下，预后都较为理想。而且在治疗组中部分病例出现了坏死区域恢复的情况，提示通络生骨汤存在促进局部成骨及成血管化的可能。通过治疗前后的对照，治疗后的Harris明显高于治疗前，且优于对照组，证明通络生骨汤能够改善患髋的功能。治疗后的VSA评分明显低于治疗前，且疗效优于治疗组，证明本药能够缓解患髋的疼痛。尤其是对于ARCOⅡC甚至ARCOⅢA的患者，我们在随访中发现对于此类病人也有较好的疗效， 提示我们只要股骨头尚未发生形变，积极的治疗也能得到良好的效果。

本研究证实通络生骨汤联合髓芯减压、病灶清除、打压植骨在治疗股骨头坏死中取得了良好的疗效。髓芯减压，降低了股骨头内的压力；配合植入骨刺激局部骨组织启动成骨生物进程反应[11]。通络生骨汤改善局部的血液循环，补益肝肾、益髓生骨，以使营养物质到达局部病灶，充分发挥其治疗的临床效果。使用的中医药物相对于西药治疗有明显优势，其治疗方法痛苦小、损伤小，而且能有效的改善患者的症状，达到控制病情发展、缓解临床症状和改善修复骨坏死区，最终达到保髋治疗的目的，改善髋关节功能的作用。

参考文献

[1]彭璐，徐立.期股骨头缺血性坏死的治疗进展[J]．中国中医骨伤科杂志，2010，7(1)：64-65．

[2]Marker DR，Seyler TM，Ulrich SD，et a1．Do modem techniques improve core decompression ou tcomes for hip osteonecrosis[J]．Clin Orthop，2008，5：1093 -1103．

[3]Harris W H． Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty． An end result study using a new method of result evaluation[J]. Bone Joint Surg Am，1969，51( 4) : 737-755．

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京: 南京大学出版社，1995.

[5]Jones LC，Hungerford DS．The pathogenesis of osteonecresis．Instr Course Lect，2007，56：179-196．

[6]Ellenrieder M, Tischer T, Kreuz PC, et al．Arthroscopically assisted therapy of avascular necrosis of the femoral head[J]．OperOrthop Traumatol. 2013,25(1):85-94.

[7]段瑞奇，何伟，蔡桦，等.打压支撑植骨术治疗围塌陷期股骨头坏死66例[J]．陕西医学杂志，2013，42(7)：1213-1215.

[8]王梅,张妙林.中药结合髓芯减压植骨术治疗早期激素性股骨头坏死及疗效评价[J]．中医正骨，2011，23(2) : 87-90．

[9]洪海洲，梁梅荣，冯延智.运用三七经验[J]．陕西中医，2011，32(1)：97-100.

[10]Wang BL，Sun W，Shi ZC，et a1．Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head with the implantation of core decompression and concentrated autologous bone malTow containing mononuclear cells．Arch Orthop Trauma Surg，2010，130：859-865．

[11]胡洪波，李政，张苏斌，等.人工股骨头置换治疗高龄不稳定转子间骨折的临床研究[J]．陕西医学杂志，2013，42(4)：402-405.

(收稿2015-10-11；修回2015-11-29)

【中图分类号】R274

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.017

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