张海永，王宝英

指关节处旋转撕脱离断再植13例外科治疗体会

张海永，王宝英

手指；断指再植；旋转撕脱性离断

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.011

指关节处旋转撕脱性离断，是最严重的手外伤之一，受伤机制复杂，再植难度大，对临床医师是一项挑战，曾被列为再植禁忌［1］。经过临床医师的不懈努力，随着显微外科技术及康复医学的发展，指旋转撕脱离断再植适应证得到拓宽，手术方式也在不断地改进［2-4］。2008年5月—2014年12月笔者所在医院对13例13指指关节处旋转撕脱性离断的断指进行再植，成活12指，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组13例13指，男8例8指，女5例5指；年龄17～50岁，平均27岁；缺血时间1～3 h，平均缺血时间2.1 h。拇指1例，示指3例，中指4例，环指4例，小指1例。致伤原因：洗衣机损伤6指，皮带损伤7指。损伤平面：近指间关节处8指，远指间关节处5指。肌腱损伤：5指为仅屈指深肌腱相连，且伸肌腱自止点处断裂；8指为屈肌腱均从肌腹抽出，伸肌腱自止点处断裂。13指的创缘均有不同程度的撕脱。

1.2手术方法

1.2.1麻醉方式均在臂丛神经阻滞麻醉、气囊止血带下进行。

1.2.2骨、关节的修复于远指间关节处离断的5指行远指间关节处融合；于近指间关节离断的8指，根据皮肤损伤程度缩短指骨，于近节指骨中远段行截骨术，缩短约0.4～0.8 cm后，指间关节伸直位克氏针贯穿固定骨折及离断指体，无张力修复关节囊。

1.2.3肌腱的修复选用直接缝合、移位、肌腱固定等方法处理。本组采用环指指浅屈肌腱、示指固有伸肌腱转位修复拇指肌腱损伤1指，采用环指指浅屈肌腱或邻指指浅屈肌腱，示、小指固有伸肌腱转位修复手指肌腱损伤7指；指深屈肌腱直接缝合，指伸肌腱止点重建5指。

1.2.4血管、神经的修复（1）指动脉的修复：本组采用前臂静脉移植7指，指固有动脉转位5指，直接吻合1指。（2）静脉修复：静脉直接吻合8指，小静脉移植5指。（3）神经的修复：指神经外膜缝合6例，移植神经束桥接吻合6例，桡神经浅支分支转位修复1例。

1.2.5伤口的修复10指皮缘直接缝合；2指指侧方约0.4 cm×0.6 cm的小面积皮肤缺损，无菌凡士林纱布覆盖，创周皮肤爬行愈合；1指掌侧约0.8 cm× 1.0 cm皮肤缺损且伴肌腱、血管、神经外露创面，行邻指指动脉岛状皮瓣修复。

2　结果

13指成活12指，失败1指，成活率92.3%。术后随访12例，随访时间0.5～3年，平均1年5个月，以最后一次随访结果为准：指外形良好，温、触、痛觉近于正常，两点辨别觉6～8 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［5］评定：优7指，良4指，差1指，优良率91.7%。

3　讨论

指关节处旋转撕脱离断是旋转、绞压、牵拉、撕脱多种合力作用导致指体于指关节处离断的损伤，由于各组织对暴力的抵抗能力不同，其离断平面与撕脱程度也不同，伤情较为复杂，损伤程度严重，对患者的身体和心理都构成了严重的打击。伸肌腱多从止点处抽出，屈肌腱多从肌腱与肌腹移行处离断抽出。指神经韧性较强，多长段呈‘鼠尾'状自近端抽出。静脉的韧性差，多从创缘离断，损伤较动脉、神经轻，动脉管壁韧性强度介于静脉与神经之间，管壁呈缎带状和节段样损伤，患指皮肤因挫伤往往出现“瘀血症”“红线症”［6］。于指关节处旋转撕脱离断伤的伤情和治疗既具有旋转撕脱离断伤的普遍特征，又具有其特殊之处［2-4］，手术适应证的正确选择掌握非常重要。

断指再植的适应证是保证再植成活率及术后外观、功能恢复良好。笔者认为指关节处旋转撕脱性离断伤，只要全身情况许可，预计再植成活后可获得好的外观以及经过术后功能康复训练可达到一定的功能，就应予以再植。

骨关节的处理是指关节处旋转撕脱离断再植的关键。指间关节为滑车关节，关节囊松弛，指背侧有关节囊、指背腱膜及伸肌腱，掌侧为掌板和深、浅屈肌腱，关节两侧有侧副韧带保护，起到维持关节稳定的作用。在屈曲位时，有关韧带松弛，因此关节应固定于伸直位，避免有关韧带挛缩。于指关节处旋转撕脱离断伤，关节面损伤者可行指间关节融合，关节面无损伤，则经非断面指骨截骨保留指关节，行关节成形术，修复侧副韧带、掌板、副侧副韧带。截骨量一般＜1 cm，皮肤能够松弛缝合即可，截骨时尽量减少骨膜的剥离以利于骨折愈合。交叉针、十字钢丝、微型指骨钢板是骨、关节内固定的常用方式［7］，在最短时间内建立起断指的血液循环是再植手术的关键，笔者认为单根克氏针纵向贯穿固定法简便易行，可缩短手术操作时间，同时有效固定指间关节关节于伸直位，避免关节周围韧带挛缩。骨折断端骨膜缝合固定数针，可有效防止断端旋转，术后5～7周复查X线片视情形拔除克氏针进行功能锻炼。

指固有动脉、神经的修复方式：（1）静脉、皮神经游离移植桥接指；（2）邻近手指血管神经转位吻合；（3）缩短指骨直接吻合。

肌腱的修复方式：（1）拇指经掌指关节处和其余手指远指间关节处的离断可行关节融合，同损伤平面的肌腱不必处理；（2）指深屈肌腱、指伸肌腱从止点处撕脱离断而远指间关节损伤相对较轻者应重建止点；（3）近指间关节处离断，指深、浅屈肌腱及指伸肌腱从近端肌腹抽出者，行肌腱移位固定，移位屈肌腱多选用环指指浅屈肌腱和/或邻指指浅屈肌腱，指伸肌腱选用示指固有伸肌腱和/或小指固有伸肌腱。本组13例断指中，5例的伸肌腱侧束从附丽点离断，将肌腱断端缝合于远指间关节囊的远端，用肌腱缝合线水平褥式缝合肌腱断端，牵拉肌腱断端至远指间关节以远，缝线穿出皮肤后套圈打结固定，辅以克氏针固定远指间关节于背伸位，以重建伸肌腱止点，术后功能恢复良好。

指背静脉在远指间关节处排列规整，在远指间关节12点处恒定出现，在近指间关节处指背静脉分散于10、11、12、1和2点之间，在3点和9点上无静脉通过；指掌侧静脉于指间关节5、6、7点处恒定出现，但与皮肤紧贴，不易分离［8］。了解手指关节处的静脉解剖分布，有利于再植操作时，有目的有重点地探查主要的、较粗的静脉进行吻合，缩短手术操作时间。由于旋转性撕脱离断再植术后，指体损伤重，组织易发生水肿、渗出，尤其指背皮肤菲薄，易起张力性水疱、血疱进而影响指背静脉的回流，因此应尽可能多地吻合静脉，特别是指掌侧静脉，以利于保证血液回流，减轻再植手指的肿胀和瘀血。

指关节处旋转撕脱离断伤情复杂，损伤严重，恐惧的心理，对能否康复所持的焦虑，易引起小动脉痉挛，诱发动脉血管危象［9］，因此术前必须通过良好的沟通，尽可能消除患者的恐惧、焦虑心理，建立康复的信心。再植术后1周的血管危象期，要严密观察再植断指的血循环，包括皮肤颜色、皮温、张力及毛细血管反应的观察，发现问题及时处理。

断指再植的目的是为了恢复一个完整的有功能的手，指关节处旋转撕脱性离断患者的关节囊及其旁韧带和肌腱损伤较重，因此进行合理和长期的康复治疗尤为必要。告知患者康复的重要性，鼓励患者克服锻炼时的各种不适，使患者及时了解所取得的进步，并给予充分肯定。再植指成活后即开始做少量轻度主动伸屈练习，可减轻组织水肿，改善局部血液循环，避免肌腱粘连。取出克氏针、去除石膏托后，可在蜡疗后做关节主动活动，此期组织水肿已基本消退，可鼓励患者增加主动功能锻炼的时间和次数。待各指关节已有较大的屈伸活动幅度后，即可开始日常生活的训练、职业前训练，如拿、捏、抓握大小质地不同的物品，同时进行感觉训练。

［1］陈中伟.显微外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：12.

［2］刘刚义，席志峰，王从虎，等.拇指旋转撕脱性离断再植方法的改良［J］.实用手外科杂志，2011，25（5）：109-120.

［3］王生钰，谢建华，李再桂，等.手指旋转撕脱性离断再植的临床研究［J］.实用手外科杂志，2013，27（2）：141-144.

［4］刘宇舟，芮永军，糜菁熠.保留掌指关节的手指旋转撕脱性离断再植［J］.中华手外科杂志，2013，29（3）：188-189.

［5］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

［6］厉运收，李良增，杨新军.多指挤压旋转撕脱性离断再植方法的选择与探讨［J］.实用手外科杂志，2006，20（2）：73-75.

［7］厉运收，邹方亮，徐涛.断指再植中三种不同内固定方式的临床比较［J］.中华手外科杂志，2005，21（4）：205-206.

［8］顾玉东.手外科手术学［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：8.

［9］周孟云，汤丽，董德胜，等.显微手足外科患者的整体护理［J］.实用手外科杂志，2011，25（2）：171-173.

［2016-04-13收稿，2016-05-11修回］［本文编辑：宋敏］

R658.1

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453000河南新乡，解放军371医院显微外科（张海永）；453003河南新乡，新乡医学院基础医学院（王宝英）

1．3术后处理（1）术后常规应用抗血管痉挛、抗凝、抗生素药物。盐酸罂粟碱30 ml肌肉注射，1次/ 6 h，用药4 d；口服阿司匹林25 mg/次，1次/d；低分子右旋糖酐500 ml，静脉滴注，2次/d，用药7 d。（2）护架烤灯，保持室温25℃。（3）术后10 d断指成活后行患指轻度的等张屈伸锻炼，术后5～6周拔除克氏针进行康复功能锻炼。