靳明华，李　弘，梁　勇，苏　林，郁海艳，江　溦

(桂林市第二人民医院消化内镜室，广西 桂林 541001)

不同方式针形刀切开在十二指肠乳头结石嵌顿3种情况中的应用及术中配合

靳明华，李弘，梁勇，苏林，郁海艳，江溦

(桂林市第二人民医院消化内镜室，广西 桂林 541001)

摘要：目的探讨内镜下针形刀乳头开窗术、针形刀乳头切开术及针形刀多点放射状切开在胆总管结石乳头部嵌顿3种情况中的临床应用及术中配合。方法32例最终在十二指肠镜下确诊为胆总管结石乳头部嵌顿的患者，由于常规ERCP插管困难，根据胆总管结石乳头部嵌顿3种不同情况，分别用上述3种方式行针形刀预切开，再进行后续相应的内镜治疗。结果行针形刀乳头开窗术13例，全部成功取出乳头部嵌顿结石；行针形刀乳头切开术17例，成功取出乳头部嵌顿结石16例，1例术中渗血无法控制转外科手术治疗；行针形刀多点放射状切开2 例，乳头部嵌顿结石取石成功。32例患者术后临床症状均缓解，无手术相关的严重并发症及死亡。结论胆总管结石乳头部嵌顿的3种不同情况分别使用不同方式针形刀预切开治疗，可有效取出乳头部嵌顿结石，与外科手术比较具有恢复快、创伤小、风险低、费用少、住院时间短等优势，但需有经验的内镜医师操作。

关键词：内镜； 预切开； 乳头部结石嵌顿； 护理配合

nursingcoordination

胆总管结石乳头部嵌顿可以导致胆胰管流出道完全梗阻，胆汁、胰液排泄不畅，胆胰管压力增高，从而继发胆管炎、胰腺炎，甚至出现急性化脓性胆管炎和胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症反应。患者临床表现为腹痛、腹胀、发热、黄疸、恶心、呕吐等急危重症。经内镜针形刀乳头预切开术可以有效清除乳头部嵌顿的结石[1]，避免患者腹部外科手术治疗。回顾性分析桂林市第二人民医院从2007年2月至2014年12月在内镜下通过针形刀乳头开窗术(neddle-knifefistulotomy,NKF)、针形刀乳头切开术(neddle-knifepapillotomy，NKP)[2]或改良的针形刀多点放射状切开法，治疗十二指肠胆总管结石乳头部嵌顿32例，取得较好疗效，现将其临床应用及术中护理配合体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2007年2月至2014年12月在本院经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)+乳头括约肌切开(endoscopicsphincteropapillotomy，EST)取出胆总管结石患者共计846例，其中胆总管结石乳头部嵌顿32例(3.78%)。32例患者中男19例，女13例，年龄32～74岁，平均54.6岁；上腹痛28例，发热23例，黄疸17例；合并急性胆管炎26例，急性胰腺炎21例；32例术前CT或核磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)检查均提示有不同程度的肝内外胆管扩张，其中11例提示胆总管壶腹部杯状充盈缺损影，胆总管结石乳头部嵌顿可能性大。

1.2切开方法

1.2.1针形刀乳头开窗术

针形刀乳头开窗术适用于乳头开口嵌顿结石外露于肠腔或隐约可见，因为有嵌顿的结石做“衬垫”，不易导致肠壁穿孔、胆总管损伤、胰管开口损伤等。具体操作方法是将针形刀从膨大的乳头最隆起处向乳头开口方向做切开，切开过程中缓慢放下抬钳器并根据视野情况调节内镜操作部大旋钮，指引针形刀从左上向右下方，沿胆总管轴向做下行切开，逐层、分段切开乳头。

1.2.2针形刀乳头切开术

针形刀乳头切开术适用于乳头开口未见明显结石嵌顿，只见乳头异常膨隆，乳头开口斜向右下方，并伴有乳头充血、红肿、水肿，无胆汁流出，常规ERCP插管困难者。具体操作方法是将针形刀调节至乳头开口处，刀丝浅插入乳头开口，利用抬钳器缓慢上抬针形刀挑起乳头开口，从乳头开口向左上方沿胆总管轴向做上行切开。此方式不直接在乳头膨隆处“开窗”，避免遇乳头膨隆非结石嵌顿所致，系良恶性肿瘤导致乳头隆起的患者，在没有嵌顿结石做“衬垫”的情况下直接“开窗”易误伤胆总管后壁或造成肠壁穿孔[3]。

1.2.3针形刀多点放射状切开

本组32例中有2例是在常规ERCP+EST取石过程中因操作不当、结石过大、乳头切开预计不足等因素，导致取石网篮与结石嵌顿在乳头开口，是紧急情况下的补救措施。具体操作方法是用针形刀在嵌顿结石的周围(乳头口周围组织)做多点放射状切开，因为之前已经做过乳头括约肌切开，所以切开点不宜集中在一处，宜选择2～4处做多点放射状浅切开，切开不宜过长，切开大小限定于十二指肠壁与肝胰壶腹的十二指肠壁内(表现为乳头上方半环形黏膜皱襞)，切开过程中可感觉结石逐渐松动则为有效。一旦结石有松动迹象，可由助手试着向外轻拉取石网篮。

2结果

本组32例胆总管结石乳头部嵌顿中，13例行针形刀乳头开窗术，全部成功取出嵌顿结石；17例行针形刀乳头切开术，取出嵌顿结石16例，另1例乳头部出血较多，经去甲肾上腺素生理盐水喷洒止血、气囊压迫止血、1:10 000肾上腺素黏膜下注射止血处理后渗血仍无法控制，影响术中视野而放弃转外科手术治疗；2例行针形刀多点放射状切开，成功取出嵌顿结石。

3护理配合

3.1患者准备

术前10min口服胃镜润滑胶浆，肌内注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg、盐酸哌替啶100mg。嘱患者取下活动义齿及身上的金属饰物，取半俯卧位头偏向右侧，置一垫枕于患者右胸肩部，右腿屈曲左腿伸直。固定牙垫，将电切割装置电极板固定于患者臀部，充分接触皮肤。

3.2器械准备

检查高频电刀是否正常运作，心电监护仪、供氧装置、负压装置等各种仪器是否正常，ERCP各种附件是否完好并做好体外测试，包括造影导管、导丝、弓形乳头切开刀、针形刀、取石网篮、取石球囊、机械碎石器等。

3.3术中配合

术中根据十二指肠镜影像对乳头部是否有结石嵌顿迅速做出判断，做好针形刀乳头预切开前的准备，先行ERCP常规插管，尝试5～10min失败后按医嘱改用针形刀预切开，与手术医师简短交流，根据胆总管结石乳头部嵌顿的3种不同情况确定切开方式。根据针形刀切开方式不同及乳头大小、乳头组织厚度等选择纯切模式或电切电凝混合模式，调节电切电凝模式配比及电切功率(初始为20～25W)，乳头组织较厚者电切功率可增加5～10W。护士准备好针形刀，将刀丝收入塑料外套管内并将前端交于手术医师，顺内镜活检孔道送入十二指肠降部暴露于视野中，此时护士推送针形刀手柄将刀丝外露3～4mm，刀丝不可外露过多以免切割过深导致穿孔。在医师切开过程中，护士应固定针形刀手柄，此时切不可推送或抽回刀丝以免影响切割效果。术中遇乳头部出血可用针形刀局部电凝止血，止血效果不佳时，可采取去甲肾上腺素冰盐水喷洒、气囊压迫、1:10 000肾上腺素黏膜下注射等止血措施。术中密切观察患者面色、表情、心电监护等情况，与患者用简明的手势交流，并随时向手术医师报告异常情况。术中嵌顿结石成功取出，则按ERCP常规操作方法进一步行胆管造影检查及展开后续治疗。

3.4术后观察

包括患者生命体征、临床症状、血生化指标，注意观察和预防并发症的发生。给予患者术后相关注意事项指导，包括术后饮食、活动、用药、留置管道的护理、近远期常见并发症及预防等。

4讨论

胆总管结石乳头部嵌顿，是临床急危重症之一，可首选内镜下针形刀预切开取石[4]。本院开展内镜下针形刀预切开术治疗胆总管结石乳头部嵌顿，成功取出嵌顿结石，解除胆胰管梗阻，取代了大部分外科手术[5]。本组32例患者中31例成功取出嵌顿结石，充分证实针形刀预切开的安全性及疗效，1例患者因乳头部渗血不能控制而放弃，转外科手术治疗，但并无统计学意义。

胆总管结石乳头部嵌顿时，常规ERCP插管方法难以进入胆总管，从而无法进行下一步诊断和治疗，内镜下运用针形刀做乳头预切开，弥补了常规ERCP插管困难的不足，并且在嵌顿结石的“衬垫”下针形刀预切开术变得相对安全[6]，但此项技术仍需在熟练的内镜医师及护士协助下完成，随着内镜医师操作技术的提高，其切开取石的成功率亦明显提高。笔者的体会是：1)正确判断切开方式，可降低针形刀预切开的风险，提高结石取出成功率。乳头嵌顿结石外露于肠腔时，行针形刀乳头开窗术切开至乳头开口时大部分结石可自行滑落[7]，也可在弓形乳头切开刀反复拨弄下使结石滑落肠腔，或用取石球囊、取石网篮取出结石；行针形刀乳头切开术做乳头上行切割至结石显露时，可尝试用针形刀塑料外套管或弓形乳头切开刀将结石顶回胆总管内，从而开放乳头开口，此时常规ERCP插管变得比较容易，可以按常规ERCP诊断与治疗方法，对结石进行碎石和取尽。2)在切割乳头前端1/3时电切割装置应设置为高切割电流与低凝固电流的混合模式，即可预防乳头出血又不会因为凝固电流过高产生过多的蛋白凝固物及焦痂而影响切割视野，导致切开后组织结构不能清晰辨认；切割乳头中段时宜改用电切电凝混合模式，因为愈向乳头内延伸时出血的机会愈大[8]，电切电凝混合模式有助于减少术中出血。3)护士与医师配合要有默契，切割过程中护士稳定针形刀刀丝外露长度，视线紧盯显示屏幕，切忌随意推送或抽回刀丝；如果切割时出现针形刀滑出切割部位、切开方向偏离等情况护士应及时收回针形刀刀丝，以免造成肠壁损伤、肠壁穿孔或胆胰管损伤。

综上所述，针形刀乳头预切开对胆总管结石乳头部嵌顿有较好的疗效，弥补了常规ERCP插管困难的不足。有研究表明，在有经验的内镜医师操作下针形刀预切开术后并发症发生率与传统的EST相比较并无明显增加[9]，操作中精准的判断、切开方式的选择、医护默契配合、严谨的科学作风是顺利实施针形刀预切开成功治疗胆总管结石乳头部嵌顿的有力保证。

参考文献：

[1]陶立生,许亚平,姚俊,等.内镜下针形刀乳头开窗术在乳头结石嵌顿中的应用[J].山东医药,2012,52(16):87-88.

[2]张啸,张筱凤,吕文,等.416例次针形刀困难乳头括约肌切开的体会[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):854-857.

[3]曾宪忠,姜开通,鲁临吉布席,等.预切开及乳头开窗术在ERCP困难病例中的应用[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):130-131.

[4]周平红,姚礼庆,高卫东,等.针形切开刀在内镜胆管造影困难插管中的应用[J].中华消化内镜杂志,2006,23(4):284-286.

[5]秦明放,邹富胜,王震宇,等.内镜十二指肠乳头电针开窗术691例分析[J].中华消化内镜杂志,2001,18(2):95-96.

[6]郭英辉,张啸,张筱风,等.胆总管结石壶腹部嵌顿的急诊内镜治疗[J].中华普通外科杂志,2005,20(6):391-392.

[7]何正在,江应平,郭良忠,等.内镜下针形刀在胆总管结石乳头部嵌顿的临床应用[J].临床消化病杂志,2013,25(2):112-113.

[8]陈友平,何正在,郭良忠,等.针形刀预切开及乳头开窗术治疗胆管疾病28例[J].中国内镜杂志,2004,10(12):107-108.

[9]李兆申.高级消化内镜：ERCP[M].上海：上海科学技术出版社，2010：81.

(责任编辑：刘大仁)

ApplicationandIntraoperativeCoordinationofDifferentNeddle-KnifePrecutTechniquesinThreeSituationsofIncarceratedCalculiofDuodenalPapilla

JINMing-hua,LIHong,LIANGYong,SULin,YUHai-yan,JIANGWei

(Department of Endoscopy,the Second People’s Hospital of Guilin,Guilin 541001,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate clinical application and intraoperative coordination of 3 endoscopic neddle-knife precut techniques in 3 situations of incarcerated calculi of duodenal papilla.MethodsAccording to the three situations of incarcerated calculi of duodenal papilla confirmed by choledochoscopy,32 patients were treated with neddle-knife fistulotomy,neddle-knife papillotomy and neddle-knife radial multipoint sphincterotomy due to difficult biliary cannulation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),respectively.Then,endoscopic therapy was carried out in patients.ResultsIncarcerated calculi of duodenal papilla were successfully removed in 13 patients who underwent neddle-knife fistulotomy and 2 patients who underwent neddle-knife radial multipoint sphincterotomy.Among the 17 patients who underwent neddle-knife papillotomy,incarcerated calculi were successfully removed in 16,and surgical operation was performed in 1 due to intraoperative errhysis.Clinical symptoms were alleviated,and no serious complications and death were found in all patients.ConclusionAccording to the 3 situations,incarcerated calculi of duodenal papilla can be effectively removed by different neddle-knife precut techniques,which are associated with faster recovery,smaller trauma,less risk,less cost and shorter hospital stay.However,they must be performed by experienced endoscopic physicians.

KEY WORDS：endoscopy; precut; incarcerated calculi of duodenal papilla;

收稿日期：2015-03-20

作者简介：靳明华(1974—)，女，大专，主管护师，主要从事消化内镜护理研究。

中图分类号：R473.5

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)02-0065-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.027