胡穗发 王威 罗艳霞

（江西省南昌市洪都中医院南昌 330008）

柔肝活血法防治偏头痛反复发作临床体会

胡穗发 王威 罗艳霞

（江西省南昌市洪都中医院南昌 330008）

偏头痛；柔肝和血法；临床体会

偏头痛（Migraine）是一种具有典型特征的临床常见病、多发病，表现为反复的发作性偏侧或双侧搏动性头痛，可伴恶心、呕吐、羞明等症状，属于中医“头风、头痛”范畴。患者可伴有神经、精神功能障碍，严重损害个体学习、工作及生活质量[1]。临床上中医、西医对偏头痛防治分别都有一定的疗效，但在有效防治头痛复发方面不尽如意，而反复发作的头痛正是患者苦恼的主要原因。笔者通过对中医古籍头痛相关文献的研习，认为偏头痛的根源在于患者肝郁血虚的病理基础，采用柔肝和血法防治偏头痛于临床获得较好疗效。现报道如下：

1 典型病例

患者女性，32岁，自由职业者，头痛头胀14年，加重2 d。于2013年10月23日就诊。患者于高三下学期初发头痛，其后每月头痛发作1～3次不等，头痛发作时呈全头部持续性胀痛，伴恶心，强光、噪音使头痛加重，休息及服用布洛芬可缓解。曾间断不规则服用氟桂利嗪，无明显效果。2 d前与人争吵并前往体育馆游泳后头痛发作，头痛程度较前明显加重，头痛伴随症状同前并呕吐2次，服用布洛芬头痛改善不明显。睡眠、饮食及二便尚可，月经量少有血块伴痛经。面色淡，舌淡苔薄白，脉弦。诊断：偏头痛、肝郁血虚证；治法：柔肝和血；投自拟柔肝愈偏饮加法半夏降逆和胃止呕、延胡索活血止痛。处方：法半夏12 g、延胡索15 g、川芎24 g、白芍20 g、当归12 g、黄芪15 g、酸枣仁15 g、柴胡4 g、郁金12 g、白芷10 g、香附4 g、甘草3 g，3剂，开水冲服。嘱患者调整情绪、规律起居，3 d后复诊。10月26日再诊，头痛明显好转，感头昏沉不适，神疲乏力。面色淡，舌淡苔薄白，脉弦细，沉取无力。上方去法半夏、延胡索再进7剂。三诊患者无头痛、头昏，神疲乏力明显好转，嘱患者坚持规律服再诊方药满4周停药，随访3个月中头痛发作2次，头痛程度及持续时间较前减轻。2014年3月27日约患者复诊，面色淡，舌淡苔薄白，脉细弱。处方：川芎24 g、白芍20 g、当归12 g、黄芪15 g、酸枣仁15 g、柴胡4 g、郁金12 g、白芷10 g、香附4 g、甘草3 g，每服5剂，停药2 d，连续服用2个疗程停药，随访1年半无头痛发作。

2 讨论

2.1 柔肝和血治法理论基础西医认为偏头痛是神经-血管功能障碍性疾病，中医认为脉络失和、气血逆乱是偏头痛发病时的基本病机。《内经》认为五脏、六腑皆可导致头痛，但在所论及头痛的条文中，以肝、肾及脾胃为多。在所有论及头痛的共22篇章中，根据原文描述头痛及兼症表现来看，我们认为符合原发性头痛临床表现的论述以与肝相关者居多，如《素问·藏气法时论》：“肝病者……令人善怒，虚则目无所见，耳无所闻……气逆则头痛”；《素问·至真要大论》：“呕苦咳哕烦心，病在膈中，头痛，甚则入肝”。上述条文所描述头痛临床表现与偏头痛发作时部分患者情绪不稳、畏光、畏声、恶心、呕吐等症状相类似。同时《素问·调经论》：“人之所有者，血与气耳”，并指出所有疾病的产生，不外乎气血失和。肝主疏泄，为全身气血运行之枢纽，而气血逆乱导致偏头痛发作的核心也就是肝失柔和而逆乱。偏头痛患者头痛发作时情绪急躁或抑郁，疏泄失司，又致肝血不足，成为头痛再次发作的病理基础，这或许是偏头痛缠绵难愈的原因之一。资料[1～2]显示本病女性患者数倍于男性，如肝阴血不足确为本病的病理基础，《灵枢·五音五味》的相关论述或有助于理解为何女性发病数倍于男性，而15～50岁年龄组尤其明显：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。综上所述，可认为本病常存在肝阴血不足的病理基础，而疏泄失常是其病理表现，肝郁血虚是所有慢性头痛反复发作的核心基础。足厥阴肝经起于足大趾，属肝、络胆，上行连接目系，出额，向上与督脉交汇于巅顶，胆隶属于肝，与之经脉相连，胆经分布于头两侧，头之两侧与额角为肝胆二经分布所在。《医学心悟·卷三》有：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱属肝经”的论断。偏头痛病位在脑之经络，与肝、脾、肾密切相关，其中尤其是与肝的关系最为密切。《石室秘录·单治法》曾提出“诸痛治肝”的命题。因此，慢性头疼无论涉及何脏，或兼寒或兼热或兼瘀，皆宜柔肝[3]，如《素灵微蕴·卷三》所谓：“木气无郁，故上下冲和，痛胀不生。”

2.2 柔肝和血法指导下的组方意义《素问·藏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”；《素问·至真要大论》：“风淫所胜，以甘缓之，以酸泻之”。所谓辛补与甘缓，辛补肝用、而甘补肝体。《岳美中医话集·用药须动静结合》说：“用静药，佐以动药，用动药，佐以静药”。组方遵《内经》之旨，参岳美中之意，方中川芎重用为君，取其辛散，顺肝木升散之性，亦为方中动药之首，引领诸药。此药味薄气雄，善入肝胆二经，通络散郁，上至巅顶，下行血海，旁达四肢，行气活血，走而不守，为头痛之要药。《本草求真·卷三·散剂》称：“其辛最能散邪，血因风郁，得芎入而血自活。头痛必用以除其郁”。白芍酸收、其性阴柔，为方中静药之首。方中以白芍为臣，其用有三。一为养肝之阴血，《景岳全书·卷四十八大集·芳草部》：“白者味甘，补性多。其性沉阴，故入血分，补血热之虚，泻肝火之实”。白芍配伍川芎，阴柔之品得阳刚之气，有补而不壅、滋而不腻的作用。《辨证录·头痛门》：“夫川芎止头痛者也，然而川芎不单止头痛，同白芍用之，尤能平肝之气，以生肝之血”。二为防木郁克土，偏头痛患者病程日久多肝郁，肝郁乘脾，多致脾失健运，气血生化乏源，以此形成肝郁-脾虚-血虚-肝郁的病理循环中而使病机复杂化、病证缠绵不愈。《本草经解·考证》：“芍药，白者止痛散气血，能于土中泻木”。三为反制，防川芎剂量较大，过于升散耗伤肝气以致气虚气滞。《医学纲目·肝胆部》：“凡治头痛，皆用芎、芷、羌、防、辛等温气药升散者，由风木虚，不能升散，用此助肝木，散其壅塞也。若风盛，疏散太过，则宜用酸涩收而降之，乃愈。”当归与黄芪甘缓、合白芍为臣，养肝之体。本方使用黄芪，不独补中气，且治肝气虚弱。《医学衷中参西录·三期四卷》：“肝属木而应春令，其气温则性喜条达，黄芪性温而升以之补肝，原有同气相求之妙用”。偏头痛日久者，常致肝气虚弱，故以本品补益肝气，兼顾肺脾。辛甘并用、动静结合则阴阳互为守使，体用互为根基，有柔肝之效。偏头痛患者，常因睡眠不足而发作，或因头痛发作而影响睡眠。方中用酸枣仁，正是取其安神之效，并助芍药、当归之养血。方中用郁金，一为取其行气化瘀，清心解郁之用，再为反佐，因全方温药居多，恐助风木化火之虞。白芷散邪，《辨证录·头痛门》：“盖川芎最止头痛，非用白芷则不能尽解其邪气，而遍达于经络也”。小剂量柴胡与香附条畅气机，助药力上行，五药共为佐，甘草调和诸药为使。全方以柔肝为根本，以养血扶正为辅，兼以活血通络、安神解郁，临证表明对反复发作的偏头痛患者有较好的防治效果。

[1]向慧,潘英,李现亮,等.广州医科大学本科生偏头痛及紧张型头痛的调查[J].广州医科大学学报,2016,44(1):19-22

[2]郭述苏,薛广波,王桂清,等.中国偏头痛流行病学调查[J].临床神经病学杂志,1991,4(2):65-69

[3]胡穗发,方圆,袁勇.女性偏头痛治宜柔肝和血[J].中国中医药信息杂志,2010,17(3):94

R277.7

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.030

2016-10-31）