耳廓瘢痕疙瘩综合治疗的研究进展

2016-04-04吴有位

实用临床医学 2016年10期

关键词：耳部曲安耳廓

吴有位，白忠

(昆明医科大学第二附属医院耳鼻喉科，昆明 650101)

耳廓瘢痕疙瘩综合治疗的研究进展

吴有位，白忠

(昆明医科大学第二附属医院耳鼻喉科，昆明 650101)

瘢痕疙瘩是在皮肤创伤愈合的过程中成纤维细胞异常增殖、胶原过量沉积导致的纤维过度增生性疾病，其发病机制至今尚未完全明确，治疗方法各异。耳廓是瘢痕疙瘩好发部位之一，耳廓瘢痕疙瘩的治疗方法有手术、放疗、激光、激素、加压等，但单一的治疗方法复发率高，目前国内外主张多种治疗方法联合应用。文章就耳廓瘢痕疙瘩综合治疗的研究进展作一综述，以期为临床治疗耳廓瘢痕疙瘩提供参考。

耳廓；瘢痕疙瘩；综合治疗；进展

瘢痕疙瘩是一种临床上常见的纤维组织增生性疾病，好发于瘢痕体质人群。目前有研究[1-2]认为，瘢痕疙瘩是由于皮肤创伤后成纤维细胞过度增殖，形成以透明胶原纤维束为主的伤口异常愈合结果。瘢痕疙瘩的发病机制尚不完全清楚，可能与遗传、免疫、内分泌调节、细胞生物学和分子生物学等方面的原因有关[3]。耳廓是瘢痕疙瘩的好发部位之一，临床上多为穿扎耳洞引起，表现为瘙痒、疼痛等不适，瘢痕疙瘩外形不规则，严重影响患耳美观及患者生活质量。目前对耳廓瘢痕疙瘩的治疗方法有手术切除、类固醇激素注射、加压包扎、放射线照射、激光烧灼等，但单一的治疗方法疗效差，复发率高，目前国内外尚无标准的治疗方法，主张多种方法联合治疗耳廓瘢痕疙瘩。笔者就耳廓瘢痕疙瘩综合治疗的研究进展作一综述。

1 手术联合其他方法治疗

对耳廓瘢痕疙瘩的治疗最常用的方法是手术切除。Lee等[4]研究显示，瘢痕疙瘩核摘除术治疗耳廓瘢痕疙瘩能够取得较好的疗效，但Edriss等[5]研究证实，对耳廓瘢痕疙瘩患者采用单纯手术治疗，疗效差，复发率极高。另外，手术切除可刺激周围正常组织胶原蛋白的合成，加速瘢痕疙瘩的复发。因此，手术切除往往联合其他方法综合治疗耳廓瘢痕疙瘩。

1.1 手术联合肾上腺糖皮质激素治疗

糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩已有50多年历史，临床多主张采用长效肾上腺糖皮质激素注射液注射治疗耳廓瘢痕疙瘩，如曲安奈德注射液、复方倍他米松注射液、得宝松注射液等。糖皮质激素作用机制是抑制组织炎症反应，抑制组织成纤维细胞增生，减少组织胶原蛋白及黏多糖的合成，促进组织胶原酶的合成，降解组织成纤维细胞而减少瘢痕组织形成[6]。黎柱杨等[7]对56例耳廓瘢痕疙瘩患者采用单纯手术切除+术后10 d 局部注射曲安缩松注射液(1次·周-1，共3次)治疗，有效率达83.9%。Chowdri等[8]对耳垂瘢痕疙瘩患者采用耳垂瘢痕疙瘩核心切除联合瘢痕壳瓣复位，术后2周和术后1个月注射类固醇激素针，随访21.6个月，有效率达87.6%。有研究[1]显示，连续多次糖皮质激素针原瘢痕部位局部注射治疗耳垂瘢痕疙瘩可降低复发率。靳军华等[9]报道，对52例耳部瘢痕疙瘩患者采用手术切除联合术后曲安奈德注射液局部注射治疗，1次·2周-1，共3个月；术后1周耳部局部加压包扎6个月，随访1年，治愈48例，显效4例。

1.2 手术联合放射治疗

对耳廓瘢痕疙瘩的放射治疗有浅层X线、电子线、 β射线等，其作用机制是抑制瘢痕组织内成纤维细胞及其他增殖细胞过度增生，减少胶原蛋白沉积，抑制新生血管形成。有研究[10]显示，手术联合放疗是治疗严重瘢痕疙瘩最有效的方法。Recalcati等[11]报道，对76例耳廓瘢痕疙瘩患者术后3d采用浅层X线放射治疗，平均随访5年，治愈率达79.84%。林遐等[12]报道，对35例耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕壳瓣联合术后90Sr敷贴治疗，随访12个月，总有效率达81.7%，结论为手术联合放疗治疗耳部瘢痕疙瘩疗效满意。陈全华等[13]研究显示，手术切除同时行术区曲安奈德局部注射再联合术后24 h浅层X线放射治疗耳廓瘢痕疙瘩可获得满意的效果。

1.3 手术联合压力疗法

压力疗法治疗耳廓瘢痕疙瘩机制是压力促使瘢痕疙瘩缺血缺氧，营养物质减少，导致胶原蛋白降解，瘢痕疙瘩变小。耳廓瘢痕疙瘩常用回形针、佩戴压力耳环或金属耳等方法进行加压治疗。胡湘元等[14]对49例耳部瘢痕疙瘩患者采用手术切除，术后7 d佩戴金属耳行加压治疗，压力维持在1.33～3.3 kPa，观察1年，总有效率达93.9%。结论为手术切除结合压力治疗耳部瘢痕疙瘩疗效明显。

1.4 手术联合抗肿瘤药物治疗

在临床上用于治疗耳廓瘢痕疙瘩的抗肿瘤药物主要有博来霉素注射液、5-氟尿嘧啶注射液、平阳霉素注射液、丝裂霉素C注射液等。抗肿瘤药物治疗耳廓瘢痕疙瘩的机制是通过抑制细胞核酸中的DNA或RNA而抑制细胞有丝分裂，减少纤维细胞增殖及胶原蛋白分泌，抑制新生毛细血管形成及纤维细胞增殖、蛋白沉积，促使组织缺氧、坏死，且手术切除能够刺激成纤维细胞增殖，形成新的瘢痕。有文献[15]报道，耳廓瘢痕疙瘩术前注射平阳霉素注射液，3～4周注射1次，6个月后采用手术切除瘢痕疙瘩，同时行无张力缝合，二者联合应用效果良好。王晓辰等[16]对93例(113耳)耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕内切除塑形，术后1周采用曲安奈德注射液联合5-氟尿嘧啶注射液治疗，治愈率达94.2%。结论为手术联合抗肿瘤药物治疗耳部瘢痕疙瘩疗效显著。

1.5 手术联合免疫抑制剂治疗

在临床上用于治疗耳廓瘢痕疙瘩的免疫抑制剂有咪喹莫特乳膏、曲尼司特胶囊等。咪喹莫特是一种免疫调节剂，能够刺激机体免疫系统产生巨噬细胞、自然杀伤细胞及细胞因子，促进胶原纤维蛋白分解，缩小瘢痕疙瘩。白朝[17]报道，对38例耳部瘢痕疙瘩患者采用瘢痕组织瓣修复术联合5%咪喹莫特乳膏治疗，总有效率达97.36%。

2 肾上腺糖皮质激素联合其他方法治疗

肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏等作用。肾上腺糖皮质激素治疗耳廓瘢痕疙瘩的机制是能够抑制成纤维细胞及胶原蛋白的聚集，抑制各种炎症细胞的聚集及细胞因子的释放。目前在临床上多主张长效肾上腺糖皮质激素注射液联合其他方法综合治疗耳廓瘢痕疙瘩。

2.1 曲安奈德注射液联合手术切除治疗

曲安奈德注射液是临床普遍用于治疗瘢痕疙瘩的长效糖皮质类药物，其作用机制是通过激活胶原酶来抑制胶原蛋白的合成，促进胶原蛋白的降解来抑制纤维细胞过度增殖；通过抑制成纤维细胞胶原蛋白mRNA的合成而达到抑制瘢痕疙瘩生长的目的。蔡其刚等[18]报道，对19例(28耳)耳廓瘢痕疙瘩患者采用瘢痕内局部注射曲安奈德混悬液，7～10 d 后行手术切除瘢痕组织，同时于原手术部位注射曲安奈德注射液治疗，随访6～12个月，总有效率达96.3%。

2.2 曲安奈德注射液联合瘢痕内剥切和积雪苷霜软膏治疗

曲安奈德作用机制如前所述。瘢痕内剥切是切除瘢痕组织内部的核心纤维组织，保留瘢痕组织壳瓣，最大限度剔除瘢痕组织，恢复耳廓的外形。损伤局限于瘢痕疙瘩内部，避免激惹周围正常组织致病变进一步发展，同时保留瘢痕壳瓣，恢复创面的血供及无张力缝合，从而减少瘢痕疙瘩的复发。积雪苷霜软膏具有抗氧化、抗菌消炎、促进创面愈合的功效。三者联合应用具有明显的协同作用，进一步减少瘢痕组织的复发。陈琳等[19]研究显示，瘢痕内剥切联合积雪苷霜及曲安奈德治疗耳部瘢痕疙瘩疗效显著，降低复发率。

2.3 地塞米松针联合平阳霉素针、透明质酸酶、维生素B治疗

地塞米松针是临床常用的糖皮质类激素，其具有抑制胶原合成，促进胶原降解，减少成纤维细胞的生成。平阳霉素针能够使瘢痕成纤维细胞DNA断裂，抑制成纤维细胞增殖及胶原合成，破坏血管内皮细胞，促进血管闭合，从而减少瘢痕组织增生。透明质酸酶可减轻细胞间质的黏性，促进药物的吸收。维生素B可促进细胞的中间代谢产物——丙酸等的分解，减轻细胞的炎症反应。利多卡因可起到注射部位封闭止痛的作用。杨继新等[20]研究显示，地塞米松针联合平阳霉素针、透明质酸酶、维生素B针治疗耳廓瘢痕疙瘩能够取得良好的治疗效果。

3 物理治疗联合其他方法治疗

对耳廓瘢痕疙瘩的物理治疗有激光、压力、放疗、冷冻、硅凝胶膜等，物理治疗多与其他方法联合治疗耳廓瘢痕疙瘩。

3.1 激光联合其他方法治疗

对耳廓瘢痕疙瘩的激光治疗有YAG激光、脉冲染料激光等，其优点是热效应高、定位精确、在准确切除炭化瘢痕疙瘩的同时能够迅速祛除瘢痕组织内血管、抑制成纤维细胞增殖、诱导细胞凋亡及抑制胶原的合成。白忠等[21]采用YAG激光联合复方肝素钠尿囊素软膏治疗耳廓瘢痕疙瘩26例(41耳)。21例(34耳)患者1个月后复查，瘢痕痂皮脱落，上皮化良好。16例(23耳)患者1年后复诊，其中12例(17耳)患者外观满意，瘢痕平软，肤色正常；4例(6耳)小范围瘢痕增生，再次激光烧灼及术后采用复方肝素钠尿囊素软膏治疗，随访1年，未见复发。

3.2 微波烧灼联合曲安奈德注射液治疗

微波为临床治疗耳廓瘢痕疙瘩的常用的方法之一，其原理可能是利用微波的热效应，促使瘢痕组织迅速凝固、坏死，同时封闭瘢痕疙瘩中的毛细血管及小动、静脉。潘洁红等[22]对48例耳廓瘢痕疙瘩患者采用微波烧灼联合曲安奈德注射液治疗，总有效率达85.4%，但微波治疗瘢痕疙瘩的确切疗效尚无大量的文献报道，其治疗机制仍有待进一步研究。

3.3 多功能电离子手术联合术后复方肝素钠尿囊素凝胶治疗

多功能电离子手术原理是利用等离子金属触头与组织接触，产生等离子火焰，使组织温度瞬间达到3000 ℃ 左右而气化组织，对周围组织影响小。复方肝素钠尿囊素成分为洋葱提取物、尿囊素、肝素，其具有抗变态反应、抑制成纤维细胞分裂及其细胞外基质合成的作用。吕操等[23]报道，对30例(42耳)耳廓瘢痕疙瘩患者采用多功能电离子手术切除，术后1周采用复方肝素钠尿囊素凝胶涂抹布于创面，3次·d-1，连用3个月，26例(34耳)术后1个月复查，耳廓外形满意，皮肤颜色基本正常。20例(28耳)术后1年复查，耳廓外形及皮肤颜色基本正常，瘙痒、疼痛症状消失。

4 结语

耳廓瘢痕疙瘩是耳鼻喉科的常见病，其病因及发病机制至今尚未完全阐明。由于耳廓部位特殊，既要考虑治疗效果，又要考虑治疗后耳廓外形美观，治疗十分棘手。目前国内外众多治疗方法中尚无统一的、理想的治疗方案，多种方法联合治疗耳廓瘢痕疙瘩往往优于单一的治疗方法，但仍有较高的复发率，故耳廓瘢痕疙瘩的治疗方法仍有待于进一步的研究和探索。

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