王岩斌 洪锴 唐文豪 田雨 赵连明 毛加明 刘德风 姜辉**

1. 北京大学第三医院泌尿外科（北京 100191）；2. 新疆医科大学附属中医医院男科；3. 北京大学第三医院生殖医学中心

附睾部位梗阻性无精子症危险因素及临床特征分析（附141例报告）*

王岩斌1,2△洪锴1△唐文豪1田雨1赵连明1毛加明3刘德风3姜辉1**

1. 北京大学第三医院泌尿外科（北京 100191）；2. 新疆医科大学附属中医医院男科；3. 北京大学第三医院生殖医学中心

目的探讨附睾部位梗阻性无精子症发病危险因素及临床特征。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月期间收治的141例附睾梗阻性无精子症患者资料，分为单纯性附睾梗阻组89例与复杂性附睾梗阻组52例，分析比较两组患者年龄、病史、精液量、精液pH值以及常见危险因素。所有患者均经手术确诊。结果复杂性附睾梗阻组中有泌尿生殖系感染病史者（13例），有腹股沟疝修补术史者（10例），明显多于单纯性附睾梗阻组（P≤0.001），单纯性附睾梗阻组中有长期吸烟史者30例，明显多于复杂性附睾梗阻组（P=0.036）。结论泌尿生殖系感染与腹股沟疝修补术可能是复杂性附睾梗阻性无精子症的危险因素，吸烟可能是单纯性附睾梗阻性无精子症重要影响因素之一，大部分附睾梗阻性无精子症患者的病因不清。

附睾；无精子症；危险因素

国内资料显示，无精子症（Azoospermia）在男性不育症中占9.16%［1］。根据其病因，临床常分为梗阻性无精子症（Obstructive azoospermia，OA）与非梗阻性无精子症（Non-obstructive azoospermia，NOA）。OA约占无精子症的20%～50%［2,3］，其中附睾梗阻是其最常见类型，称为附睾梗阻性无精子症［4］。临床中附睾梗阻常合并其他部位梗阻或异常（包括附睾梗阻合并输精管梗阻、一侧附睾梗阻合并对侧睾丸生精功能障碍等），我们称之为复杂性附睾梗阻性无精子症。本研究回顾性分析了141例附睾梗阻性无精子症患者，将其分为单纯性附睾梗阻性无精子症与复杂性附睾梗阻性无精子症，并对其危险因素及临床特征进行研究，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

分析本院2014年1月至2015年12月收治的附睾梗阻性无精子症患者共141例，年龄20～56岁，平均（30.55±5.78）岁。病史1～27年，平均（3.93±3.73）年。均有2次或2次以上在北京大学第三医院生殖医学中心精液常规检查并离心后未检测到精子（精液检查采用 WHO第4版标准［5］）。体格检查：双侧睾丸体积10～20mL，质地基本正常；直肠超声检查提示前列腺、精囊和射精管走行区基本正常。

二、方法

采用我院常规手术方法［6］：患者仰卧位，气管内插管全身麻醉。消毒、铺巾后留置F14Foley气囊尿管。取双侧阴囊纵切口，逐层切开皮肤、肉膜、睾丸鞘膜层，暴露睾丸、附睾，观察睾丸和附睾形态，触诊输精管。钝性与锐性相结合游离输精管至输精管曲部，注意保护输精管伴行的血管。游离输精管后24号套管针穿刺输精管，向远睾端推注生理盐水2mL，若无阻力，缓慢推注亚甲蓝稀释液2mL，再推注生理盐水5mL，无阻力，尿液蓝染，可排除输精管远睾端梗阻，考虑附睾梗阻，可行单针纵向套叠法显微输精管附睾吻合术，显微手术使用手术显微镜（德国Carl Zeiss,S88, 最大放大倍数20倍）。对于复杂性附睾梗阻性无精子症患者［7］，可根据情况行一侧显微输精管附睾吻合对侧显微输精管吻合、或显微输精管交叉吻合、或一侧显微输精管附睾吻合对侧睾丸活检。

将所有经手术证实为附睾梗阻性无精子症患者纳入研究，分析其危险因素及临床特征。

三、统计分析

结 果

141例患者中，单纯性附睾梗阻性无精子症89例；复杂性附睾梗阻性无精子症52例，其中双侧附睾梗阻并输精管梗阻13例，单侧附睾梗阻并输精管梗阻20例（单侧附睾梗阻并双侧输精管梗阻3例，单侧附睾梗阻并对侧输精管梗阻17例），单侧附睾梗阻并对侧生精障碍19例。在5个常见危险因素中，复杂性附睾梗阻组中有泌尿生殖系感染病史者（13例）与腹股沟疝修补术史者（10例），明显多于单纯性附睾梗阻组（x2=10.731，P=0.001；x2=14.636，P＜0.001）。单纯性附睾梗阻组中有长期吸烟史者30例，明显多于复杂性附睾梗阻组（x2=4.412，P=0.036），见表1。

将各组患者年龄、病史、精液量及pH值进行比较，发现附睾梗阻性无精子症并输精管梗阻患者病史与其他各组有差异（P＜0.05）；双侧附睾梗阻性无精子症并输精管梗阻患者精液量小于其他组（P＜0.05），精液pH值小于单纯性附睾梗阻组（P＜0.05）。而将复杂性附睾梗阻性无精子症各项指标的平均值与单纯性附睾梗阻性无精子症比较，发现两组各项指标无显著差异（P＞0.05），见表2。

表1 不同类型附睾梗阻性无精子症危险因素比较（n）

表2 不同类型附睾梗阻相关数据比较（±s）

表2 不同类型附睾梗阻相关数据比较（±s）

与单纯性附睾梗阻比较，*为P＜0.05；与单侧附睾梗阻并对侧生精障碍比较，△为P＜0.05；与双侧附睾梗阻并输精管梗阻比较，#为P＜0.05

例数年龄（岁）病史（年）精液量（mL） 精液pH单纯性附睾梗阻8930.35±5.143.38±2.242.76±1.28#7.29±0.33复杂性附睾梗阻5230.9±6.784.86±5.32.64±1.437.67±0.49双侧附睾梗阻并输精管梗阻1333.54±8.825.5±6.17*△1.68±1.13*7.01±0.62*单侧附睾梗阻并输精管梗阻2031.25±7.235.76±6.6*△2.99±1.49#7.13±0.5单侧附睾梗阻对侧生精障碍 1928.74±3.633.47±2.222.94±1.36#7.32±0.35

讨 论

OA病因复杂，可分为先天性梗阻与后天性梗阻。先天性梗阻包括输精管畸形、附睾畸形、精囊缺如或射精管先天性梗阻等；后天性主要有因感染、手术、外伤及其他不明原因所导致的附睾、输精管等部位梗阻。国外报道后天性OA中输精管部位梗阻最为常见［8］，可能与输精管结扎术比较普遍有关。国内大样本研究显示附睾水平梗阻占OA病例的61%［2］，说明我国OA有其自身特点。

附睾梗阻性无精子症的病因尚不清楚，有学者认为［9-11］，附睾梗阻的主要病因为急性或慢性的泌尿生殖系感染，然而缺乏相关数据支持，尚不能定论。有研究［12］将附睾梗阻性无精子症患者附睾液进行细菌培养，未发现明显致病菌，提示局部的感染可能和梗阻无关。

为了更好地研究附睾梗阻性无精子症的致病因素，本研究将其分为单纯性附睾梗阻性无精子症和复杂性附睾梗阻性无精子症，在复杂性附睾梗阻组中有明确泌尿生殖系感染病史的患者占25.0%（13/52），既往腹股沟疝修补术病史者19.2%（10/52），说明泌尿生殖系感染及腹股沟疝修补术史可能是附睾梗阻的主要原因。对其他致病因素的分析中，我们发现5年以上吸烟史者占所有病例的27.7%（39/141），尤其在单纯性附睾梗阻性无精子症中占33.7%（30/89），其与复杂性附睾梗阻性无精子症比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示长期吸烟可能是单纯性附睾梗阻性无精子症的重要影响因素，其机制尚有待进一步研究。

精液量及精液pH值是区分附睾梗阻与射精管梗阻的重要指标。本组患者双侧附睾梗阻并输精管梗阻患者精液量及精液pH小于其他组，导致这种差异的原因尚不明了，可能和样本量较小有关。而将单纯性附睾梗阻性无精子症组与复杂性附睾梗阻性无精子症组比较，各项指标间没有差异，提示该指标在术前对不同类型的附睾梗阻性无精子症的区分没有帮助。

附睾梗阻对睾丸生精功能的影响尚无定论，已有动物研究证实长期附睾梗阻可导致睾丸生精功能受损［13,14］。本研究中发现19例单侧附睾梗阻对侧睾丸生精功能障碍的患者既往无明显睾丸受损因素存在，是否因为附睾梗阻后导致睾丸生精功能障碍尚不清楚。

在附睾梗阻性无精子症的定位诊断中，查体非常重要［8］。本组患者术前均进行了详细的查体，尤其是睾丸附睾输精管的触诊。对于双侧输精管缺如或输精管发育不良的患者，往往查体即可发现，避免手术探查。附睾梗阻患者往往具有正常的睾丸体积、饱满的附睾和粗细适中完整的输精管。输精管远睾端的梗阻可触及增粗的输精管；先天性输精管缺如的患者在阴囊中无法触及输精管或只能触及一侧输精管。

附睾梗阻性无精子症的治疗在无精子症患者的治疗中占有重要的地位［15,16］，随着显微外科技术的发展，通过男性生殖显微外科手术（显微输精管吻合术和显微输精管附睾吻合术）可以解决多数输精管和附睾梗阻的问题［17-19］。然而，治病必求其因，目前针对其病因学的研究鲜见报道，本研究望能抛砖引玉，引起学者们的重视。

1 李维娜, 朱文兵, 唐章明, 等. 16835例中国不育男性的精液质量分析. 中南大学学报·医学版2014；39（2）: 157-160

2 蒲军, 吴小候, 唐伟, 等. 640例无精子症病因分析. 重庆医科大学学报 2010；35（2）: 317-319

3 陈 斌, 张正果, 王鸿祥, 等. 1027例无精子症的精确诊断和治疗体会. 北京大学学报·医学版2010；42（4）: 409-412

4 赫志强, 邱晓东, 李永廉. 显微外科输精管附睾吻合治疗附睾梗阻性无精子症. 中华显微外科杂志 2014；37（2）: 195-196

5 WHO laboratory manual for the examination of humansemen and sperm-cervical mucus interaction .4th edition. WHO 1999,Cambridge University Press.

6 Hong K, Zhao LM, Xu SX,et al. Multiple factors affecting surgical outcomes and patency rates in use of single-armed two-suture microsurgical vasoepididymostomy: a single surgeon's experience with 81 patients.Asian J Androl2016；18（1）: 129-133

7 洪锴, 赵连明, 唐文豪, 等. 显微输精管交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症. 中国微创外科杂志 2015；15（3）: 228-231.

8 Wosnitzer MS, Goldstein M.Obstructive azoospermia.Urol Clin North Am2014；41（1）: 83-95

9 Han H, Liu S, Zhou XG,et al. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients.Andrologia2016；48（7）: 761-764

10 张峰彬, 梁忠炎, 李乐军, 等.梗阻性无精子症的显微外科治疗: 附76例报告. 中华男科学杂志 2015；21（3）: 239-244

11 袁谦, 江洪涛, 白忠原, 等. 梗阻性无精子症的定位诊断及病因分析. 中国男科学杂志 2013；27（4）: 53-55

12 刘胡旺, 郑菊芬, 向祖琼, 等. 36例梗阻性无精子症附睾液中精子参数和细菌培养结果分析. 中国男科学杂志2009；23（7） :40-43

13 Gamidov SI, Ovchinnikov RL, Popova AJ,et al. Factors affecting spermatogenesis preservation in rats with seminiferous tract obstruction.Urologiia2015；（4）: 80-83

14 Gur FM, Timurkaan S. The effects of prepubertal epididymal ligation upon the rat testis.Iran J Reprod Med2014；12（10）: 673-680

15 许扬滨, 庞水发, 刘小林, 等. 共同开拓显微外科发展的新局面. 中华显微外科杂志 2013；36（1）: 1-3

16 Mui P, Perkins A, Burrows PJ,et al. The need for epididymovasostomy at vasectomy reversal plateaus in older vasectomies: a study of 1229 cases.Andrology2014；2（1）: 25-29

17 姜辉, 洪锴, 赵连明. 男性不育的手术治疗. 见: 乔杰, 马彩虹, 主编. 生殖医学微创手术. 北京: 北京大学医学出版社, 2012: 277-287

18 洪锴, 姜辉. 梗阻性无精子症的外科治疗. 见: 乔杰, 主编. 生殖医学临床诊疗常规. 北京: 人民军医电子出版社, 2013: 99-113

19 平萍, 陈向锋, 董业浩, 等. 单针法输精管附睾管显微吻合术治疗梗阻性无精子症的疗效及影响因素分析. 中国男科学杂志 2012；26（5）: 36-39

（2016-05-08收稿）

Risk factors and clinical features analysis of epididymal obstructive azoospermia: a report of 141 cases＊

Wang Yanbin1,2△, Hong Kai1△, Tang Wenhao1, Tian Yu1, Zhao Lianming1, Mao Jiaming3, Liu Defeng3, Jiang Hui1**
1. Department of Urology, Peking University Third Hospital, Beijing 1000191, China；2. Department of Andrology, Aff i liated Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University；3. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Third Hospital

Jiang Hui, E-mail:bysyjh@sina.com

Objective To investigate the risk factors and clinical features of epididymal obstructive azoospermia.MethodsWe retrospectively studied the records of 141 cases with epididymal obstructive azoospermia from January 2014 to December 2015. All the cases were divided into two groups such as simple epididymal obstructive azoospermia group and complex epididymal obstructive azoospermia group. The clinical data and risk factors of two groups were comparatively analyzed. All cases were confirmed by the surgical operation.ResultsOf 141 patients, 89 were simple epididymal obstruction, and 52 were complex epididymal obstruction. There were no differences in age, medical history, seminal volume, seminal PH between two groups （P＞ 0.05）；There was a signi fi cantly higher incidence of a history of genitourinary infection （13 cases） and a history of inguinal hernia repair （10 cases） in complex epididymal obstruction group （P≤0.001），and a signi fi cantly higher incidence of a history of smoking （30 cases） in simple epididymal obstruction group （P=0.036）.ConclusionGenitourinary infection and inguinal hernia repair was the most common cause of complex epididymal obstructive azoospermia. Long-term smoking was high risk factor for simple epididymal obstructive azoospermia.

Epididymal；obstructive azoospermia；risk factors

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.005

R698.2

△为共同第一作者

资助：中华医学会临床医学科研专项基金（课题编号：14020160553）

**通讯作者，E-mail:bysyjh@sina.com