·综述·

集束干预治疗对策对呼吸机相关性肺炎防治研究进展

王玉凤

沈阳医学院附属第二医院 科研教育科，辽宁 沈阳110801

关键词：集束干预；呼吸机相关性肺炎；机械通气；呼吸衰竭

Key words:Bundle care；Ventilator-associated pneumonia；Mechanical ventilation；Respiratory failure

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.14

呼吸机辅助机械通气是呼吸科及重症医学科常用于抢救各种原因所致的呼吸骤停和呼吸衰竭不可缺少的治疗措施。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是医院获得性肺炎的主要类型，属难治性肺炎，病情凶险。随着医疗设备的不断改进，呼吸机使用逐渐普及，降低VAP的发生已成为各大医院感染控制的重点目标。采用有效的措施预防VAP发生更是呼吸科及重症医学科的研究重点。本研究对采用呼吸机集束治疗干预防治VAP的研究进展作一综述。现报告如下。

1VAP概述及发病机制

1.1VAP的概述VAP指患者入院时没有肺部感染，但由于呼吸衰竭等病情实施机械通气辅助呼吸48 h后至拔管48 h内出现的肺部感染，病死率高达20.0%～71.0%[1]。据研究报道，国外VAP发生率为9.0%～70.0%[2]，国内VAP发生率为48.5%[3]。VAP发生后，易造成患者呼吸机撤机时间延长，导致住院时间延长5～7 d[4]，增加住院治疗费用，同时增加病死率，严重影响患者预后。

1.2VAP的发病机制

中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)》[5](以下简称“指南”)指出，早发 VAP 发生在机械通气≤4 d，主要由对抗菌药物敏感的病原菌引起，如对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等；晚发 VAP 发生在机械通气>15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌引起，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)等。VAP的病因包括细菌定植、误吸及其他因素[5]。

1.2.1细菌定植细菌定植是指各种微生物或细菌从机体的其他部位如：口咽、牙石(牙菌斑)、鼻腔、窦室、消化道、气管插管及呼吸机管道等传到肺部，并在肺部定居，不断繁殖导致感染[6]。而呼吸机辅助机械通气增加了细菌定植的机会。气管切开或气管插管(endotracheal tube，ETT)后细菌会通过ETT产生的旁路避过上呼吸道直接进入肺部；当ETT通过口腔的气囊充气不足时，口腔分泌滋生的细菌可于气囊旁空隙通过气管进入肺部。当ETT插管时间超过12 h后，口腔分泌液及细菌在ETT管内壁形成一层生物膜，当物理治疗或气管内吸痰等医疗操作以及患者咳痰、咳嗽时，会导致此生物膜及其细菌因注入生理盐水或ETT移动而进入肺部。细菌定植是患VAP的高风险因素之一[7]。

1.2.2误吸误吸是指因呕吐导致胃内容物或细菌误吸入肺部引起的感染[8]。重症监护室的患者基本是通过鼻饲进行肠内营养，置入的胃管导致胃部的括约肌不能有效关闭，增加了误吸的风险。肠内营养又导致胃内的pH值增高，碱性环境可加快细菌繁殖[8]；鼻饲量不当会导致胃内容量改变再次增加误吸的风险[8]。

1.2.3其他因素其他因素包括宿主相关性、工具相关性以及人为相关性因素。宿主相关性因素是指患有慢性消耗性疾病，患者体质较弱，免疫力低等。工具相关性因素是指各种植入性的诊断、治疗措施，如ETT、呼吸机管道、鼻胃管等。人为相关性因素是指医护人员洗手依从性不足所导致的交叉感染。

2VAP诊断标准

参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)，VAP临床诊断标准[5]：机械通气48 h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性啰音，并具备以下条件之一者：(1)血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；(2)体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；(3)起病后，从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故目前VAP的诊断是最重要和最有争议性的。然而，至今也未有临床中真正实用的诊断VAP的金标准[5]。

3VAP治疗方法

研究报道，VAP患者若得不到抗菌素的有效治疗，病死率为69.2%；而得到抗菌素的有效治疗，病死率则降为46.0%[9]。早期诊断并给予适当的抗菌素治疗可有效防止VAP。在使用抗菌素的过程中，要严格合理的使用，时刻防止多重耐药菌的出现，必要时适时更换抗菌素[10]。

4VAP预防措施

4.1呼吸机集束干预对策

研究报道，呼吸机集束干预对策的实施可使VAP发生率下降至45.0%[11]。集束干预是指将一系列有循证基础的治疗及治疗措施集合起来，共同处理临床难治疾病，是重症医学科新引进的名词。呼吸机集束干预对策强调医务人员在临床工作中对所选重症患者要不间断地持续地执行集束干预对策的每一项措施，而不是间断或只执行其中的单项措施，将循证基础的治疗及治疗措施集中进行，才能真正施行集束干预[12]，产生最优的效果。呼吸机集束干预对策是医院依据医疗改进中心的建议制定VAP防控的集束化干预方案[10]，归纳为以下项目：(1)强化医务人员洗手卫生依从性；(2)抬高床头；(3)定期唤醒；(4)防止细菌定植的策略；(5)防止误吸的策略；(6)预防消化道溃疡；(7)预防深静脉栓塞。

4.1.1强化医务人员洗手卫生依从性保持手卫生是有效预防控制病原体传播，控制医院感染的关键[4]，而洗手是行之有效的方法。要求医务人员用肥皂或皂液在流动水下使用七步洗手法进行洗手，也可使用速干手消剂进行，以去除手部皮肤的长居菌及暂居菌的过程。加强手卫生的培训，严格执行接触患者前、接触患者后、接触患者的物品后、为患者进行有创操作前、接触患者的血液或体液后进行洗手的依从性。

4.1.2抬高床头经研究显示，确诊VAP的患者中，床头抬高30°～45°的占5%，床头平放的占23.0%，抬高床头可有效降低VAP发生率[11]。抬高床头不仅可防止患者头部过低产生的头部充血、呕吐、误吸等现象，还可提高患者肺部功能、增加残余容量，改善患者的通气功能。床头抬高的同时应将床尾适时抬高，避免患者身体下滑。

4.1.3定期唤醒实施镇静药暂停使用，唤醒并评估尝试脱机和拔管。针对病情允许的患者，每天晨起可尝试实施镇静药暂停使用并评估试机脱机和拔管。经尝试若病情不能允许脱机，应继续使用原有的镇静药及机械通气，第2天再次进行尝试。根据VAP发生的原因可见，患者脱机越早，VAP发生概率越低。实施定期唤醒可降低VAP的发生风险。经研究显示，采用定期唤醒措施，患者使用呼吸机的平均时间由7.3 d减少至4.9 d，差异有统计学意义(P<0.05)[8]。在执行此措施的同时，需要密切观察患者的病情，防止意外风险的发生。

4.1.4防止细菌定植的策略细菌定植是诱发VAP的主要原因之一，防止细菌定植可有效减少VAP的发生。具体措施包括：(1)加强口腔治疗：用牙刷清除牙石(牙菌斑)及用有抗微生物能力的漱口水进行口腔除菌。(2)避免用生理盐水冲洗气管插管：当ETT插管时间超过12 h后，ETT管内壁生成一层生物膜[9]，若吸痰前使用生理盐水或任何溶液经ETT冲注，会导致将此生物膜送入肺部，增加VAP发生的风险。建议稀释痰液可采取增加静脉补液量、采用呼吸道湿化、雾化器、化痰药物等措施执行。(3)优化呼吸机管道处理：呼吸机的管道也会导致细菌定植的发生。研究发现，呼吸机管道每隔7 d更换与每隔2 d更换在感染率上没有明显差异[2]。因此，建议呼吸机管道的更换不应少于7 d[3]。

4.1.5防止误吸的策略防止误吸的策略包括：(1)控制ETT气囊压力：ETT气囊上方会积聚患者的痰液及细菌，当ETT气囊充气不足时积聚的痰液及细菌于气囊旁空隙通过气管滑入肺部。研究表明，控制ETT气囊压力保持于25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，以防增加VAP发生的风险[11]。同时，要随时监测气囊压力及气管内壁受损及坏死的可能。(2)监护胃部残余容量：胃部残余容量每4 h若超过200 ml，会增加呕吐及误吸的风险[4]。因此，应避免胃部残余容量过大，建议鼻饲可使用滴注泵进行，控制滴数及容量，以降低误吸的风险。

4.1.6预防消化道溃疡H2受体抑制剂能有效地减低消化道溃疡。重症医学科患者消化道溃疡的发生或其他相关性的并发症的发生概率较大，并发症的发生都会使患者应用呼吸机时间增加、住院时间延长，从而导致VAP发生的风险增加。研究发现，预防消化道溃疡与减低VAP发生率虽无直接关系，但把预防消化道溃疡及其他呼吸机集束措施集中实施时，有效降低了患者VAP的发生率[5]。

4.1.7预防深静脉栓塞深静脉栓塞是危重病患者严重的并发症，一旦出现不但延长患者使用呼吸机和住院的时间，而且增加了VAP的发病风险。可采用弹力袜或采用加压泵预防深静脉栓塞的发生。预防深静脉栓塞与减低VAP发生率虽无直接关系，但将预防深静脉栓塞联合其他呼吸机集束措施一起执行时，患者VAP的发生率会明显下降[6]。

4.2其他预防措施除了呼吸机集束策略，其他预防措施也可能会减低VAP的发生。重症医学科采用封闭式吸痰系统可有效降低室内飞沫传播的风险。但要定期更换封闭式吸痰系统，依据吸痰管的堵塞情况更换时间一般为1～2 d至1周之间；每 2 h为患者翻身叩背，避免压疮发生，同时增加肺部引流而降低VAP的发生率[7]。

5结语

综上所述，VAP是最常见的医院感染性疾病之一，病死率高达20.0%～71.0%[1]。国内外各医疗机构的重症医学科正逐步研究应用呼吸机集束干预治疗和预防VAP。若要推进呼吸机集束干预治疗和预防VAP，首先应在医院重症医学科建立循证医学治疗组，共同探讨并研究制订呼吸机集束干预对策预防VAP指南，以此指南进行科室内的所有医护人员的培训、指导、考核，并对使用呼吸机机械通气的患者按此指南进行呼吸机集束干预。由科室负责人及措施实施者进行每天监督质控，保证集束干预集中、持续的实施，评价医护人员对集束干预对策执行的依从性，统计及比较采用呼吸机集束干预治疗和治疗措施实施前后VAP的发生率。集束干预要求将一系列有循证基础的治疗及治疗措施集合起来，共同处理临床难治疾病。因此，重症医学科的团队意识至关重要，强调医务人员要不间断地持续地执行集束干预对策的每一项措施，将循证基础的治疗及治疗措施集中进行，才能真正施行集束干预，达到最优的效果。

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收稿日期：2016-03-07

文章编号：2095-5561(2016)02-0119-03

中图分类号：R473.5

文献标志码：A

作者简介：王玉凤(1972-)，女，山东肥城人，副教授