孔　勇，　黄　晖，　陈　坤

广西壮族自治区桂东人民医院 胸心外科，广西 梧州　543001



·临床研究·

食管癌术后并发乳糜胸患者手术入路选择

孔勇，黄晖，陈坤

广西壮族自治区桂东人民医院 胸心外科，广西 梧州543001

摘要：目的探讨食管癌术后并发乳糜胸的手术入路及处理方法。方法回顾性分析自2004年8月至2014年2月收治的15例食管癌手术后并发乳糜胸患者的临床资料。15例患者均行手术治疗，食管癌术后时间≤5 d行乳糜胸再次手术优先考虑原切口入路；时间>5 d优先考虑对侧胸入路。结果经左胸入路(原切口入路)7例，右胸入路3例，同时行左右胸入路手术者5例。14例治愈，1例死亡(原切口入路)。随访2～24个月，14例患者均无复发。结论二次手术的时机可以作为食管癌术后并发乳糜胸行再次手术探查时的入路参考，原切口入路手术结合对侧胸入路能提高食管癌术后并发乳糜胸的手术成功率。

关键词：食管癌；乳糜胸；手术入路

Key words:Esophageal cancer;Chylothorax;Operative route

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.10

乳糜胸是食管癌术后的常见并发症，常造成患者脱水及营养不良，如果处理不当或不及时甚至危及生命。有文献报道，乳糜胸发病率为0.25%～2.60%[1-3]。自2004年8月至2014年2月广西壮族自治区桂东人民医院对食管癌术后并发乳糜胸的15例患者通过对不同手术入路进行个体化治疗，取得了较理想的临床效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者15例。男性11例，女性4例；年龄40～71岁，平均年龄56岁。其中，病灶位于胸上段者4例，胸中段者8例，胸下段者3例。病变长度3～8 cm。首次食管癌手术均为经左胸切口路径手术，其中，行主动脉弓下吻合11例，行主动脉弓上吻合4例。15例患者均为食管鳞状细胞癌，病理分期T2者6例,T3者9例。8例纵隔淋巴结肿大或转移，7例未见淋巴转移。发生乳糜胸时间为术后3～7 d，平均5 d。单纯左侧乳糜胸4例，右侧乳糜胸4例，双侧乳糜胸7例。15例患者乳糜试验均为阳性，胸水呈乳白色或淡黄色。引流量≤800 ml/d者2例，引流量>800 ml/d 者13例。

1.2方法本组15例患者均行二次开胸导管结扎术，其中，2例经保守治疗5 d无效后行开胸手术。术前2 h口服或经胃管注入牛奶或芝麻油200～300 ml，两次手术间隔时间为3～12 d，平均8 d。其中，术后时间≤5 d内再次手术探查者7例，时间>5 d再次手术探查者8例。发现瘘口时，于其上、下方双重结扎胸导管；未发现瘘口者，均在膈上3～5 cm处紧贴脊柱将主动脉与奇静脉及脊柱前组织一并大块结扎；必要时行对侧开胸探查，并在瘘口处给予相应缝扎处理。

2结果

本组15例食管癌术后并发乳糜胸患者，其中，经左胸入路(原切口入路)7例，经右胸入路3例，同时经左右胸入路手术者5例。二次手术后，14例(93.3%)患者治愈，1例(6.7%)死于术后并发吻合口溃疡大出血(原切口入路)。随访2～24 个月，未发现乳糜胸复发者。

3讨论

国内外对乳糜胸的处理方法的报道较多，大致认为：胸管引流量少时，可以考虑进行保守治疗；胸管引流量大时，如>800 ml/d，则多数保守治疗无效，需及时应用恰当的方法进行手术治疗[ 4-7]。有报道显示，乳糜胸多发生于中、 上段食管癌外侵较严重的患者，这可能与胸导管的正常解剖或解剖变异有关[8]。本组15例患者中，发生于下段食管癌者3例，其发生的直接原因多数是由于术中对损伤的胸导管或其分支未给予缝扎或结扎。因此，对于食管癌术后并发乳糜胸的手术入路选择，能否有效找到乳糜瘘口进而缝扎或结扎，就显得至关重要[4]。

胸导管的管径宽约2～5 mm，长约30～40 cm，是人体内最长的淋巴管结构[9]。其在第5个胸椎椎体平面时，于胸主动脉的后方越过脊柱的左前方上延续，在左侧胸骨下动脉的内侧、食管左侧缘到颈根部，汇入点为颈内静脉、左侧锁骨下静脉和颈内静脉交汇处。胸导管的主干在第8和第12胸椎之间是单根的，但其他行程中也与很多血管有交通，形成了复杂的网络交通，而且还存在着解剖的变异[10]。这正是食管癌手术伤及胸导管较多发生在食管中上段癌的解剖学基础，也是食管癌术后并发乳糜胸经再次进行手术探查时，多数医师无法真正探查到断端胸导管瘘口从而使手术再次失败的原因。本组有1例经原手术切口入路，由于胸腔内粘连和组织水肿较重，难以将肺与胃食管间分离，手术尚未真正寻找到胸导管瘘口，只是在膈肌上方约3 cm位置大块组织缝扎；二次手术后仍从胸管引出乳糜液约700 ml/d，二次手术后第5天开始，胸管引流量逐渐减少而自愈。我们认为，这可能是经一系列保守治疗(禁食、肠外营养及胸腔内注射滑石粉悬液)后，断端胸导管自行闭合的结果。

食管癌术后并发乳糜胸较多发生于术后2～14 d，包括胃食管吻合口在内的原手术创面仍处于炎症水肿阶段，肺与胃壁及胃食管吻合口间粘连较重，在二次手术寻找胸导管断端瘘口过程中容易造成新的副损伤。本组有1例经原切口入路进行寻找胸导管瘘口时，不慎损伤胃食管吻合口，虽然及时给予缝补，但术后患者仍发生了吻合口处溃疡大出血而死亡，教训沉痛、深刻。在临床实践过程中，我们认为在二次手术选择入路的问题上，可以根据距第一次手术后的时间作为参考，即时间≤5 d行乳糜胸再次手术，可首先考虑经原手术切口入路探查，而时间>5 d后行乳糜胸再次手术，则优先选用对侧胸入路较合适(如果有对侧胸腔引流管引出乳糜液时)。术后时间≤5 d的再次手术，虽然组织水肿，但其粘连带仍较易分离；而时间>5 d后则不仅组织水肿，且原手术创面所形成的粘连往往较为紧密，分离时创面渗血较多从而导致术野不清，容易造成新的副损伤。本组15例患者在再次手术治疗乳糜胸时，我们充分考虑到上述病理生理因素，取得了较理想的临床效果，获得了宝贵的治疗经验。据文献报道，手术前2 h口服或经胃管注入牛奶或芝麻油200～300 ml，有助于术中寻找胸导管破口[11]。值得注意的是，如果经原手术切口入路探查断端胸导管瘘口有困难时，可以在膈肌上方约3 cm位置或对可疑之处予以大块组织缝扎数针，有时可以达到止漏的目的[12]。如果合并对侧胸腔引流管有乳糜液引出时，可以同时行对侧胸入路手术探查，并在瘘口处进行缝扎数针，也可收到良好疗效。本组5例患者即同时行双侧入路手术探查处理，避免了因强行在原创面操作带来的新的副损伤，术后疗效显著，均治愈出院。

总之，对于食管癌术后并发乳糜胸的手术治疗，二次手术的时机可以作为食管癌术后并发乳糜胸行再次手术探查时的入路参考，选择恰当的入路能提高食管癌术后并发乳糜胸的手术成功率。

参考文献

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收稿日期：2016-03-09

文章编号：2095-5561(2016)02-0102-02

中图分类号：R735.1

文献标志码：B

第一作者：孔勇(1970-)，男，广西南宁人，副主任医师，硕士