王翀，田征，梁青福，蒋昆利，宋兴华（新疆医科大学第一附属医院骨科中心，新疆乌鲁木齐830054）



经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗单节段腰椎间盘突出症60例分析

王翀，田征，梁青福，蒋昆利，宋兴华
（新疆医科大学第一附属医院骨科中心，新疆乌鲁木齐830054）

摘要：目的探讨经皮椎间孔镜治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法选择2013年2月－2014 年1月收治的60例采用经皮椎间孔镜治疗的单节段腰椎间盘突出症患者，根据术前、术后1 d、术后3及6个月患者疼痛视觉模拟评分（VAS）及改良的MacNab标准评价临床疗效。结果60例患者手术均顺利完成，手术时间平均（65.00±12.00）min，无硬膜囊破裂、神经根及血管损伤、感染等并发症。术后1例患者症状改善不明显，改行开放性手术后缓解。余病例腰腿痛症状较前均明显缓解，并获6～12个月随访，术后2个月行腰椎磁共振成像（MRI）检查证实突出髓核组织均切除彻底，神经根及硬膜囊受压解除。术后6个月随访，腰痛VAS评分术前术后差值的均数及标准差为（4.42±1.45）分，腿痛VAS评分术前术后差值的均数及标准差为（6.49±1.67）分，差异均具有统计学意义（P<0.05）。根据改良的MacNab标准，优31例；良20例；可7例；差1例，优良率86.4％。结论经皮椎间孔治疗单节段腰椎间盘突出症具有手术时间短、创伤小和临床效果确切等优点。

关键词：经皮椎间孔镜；TESSYS技术；腰椎间盘突出症

随着老龄化社会的到来，腰椎间盘突出症逐步成为导致慢性腰腿痛的临床常见、多发病，传统的手术经后路椎板开窗减压联合髓核摘除虽可取得比较满意的疗效，但手术创伤大、出血较多，更容易造成椎管内瘢痕粘连，且术中由于直接破坏了脊柱的稳定结构，需进一步行内固定治疗，术后存在5.0％～18.0％的复发率[1]。自1992年首次报道经侧后路内窥镜下椎间盘切除术后，内窥镜下治疗腰椎间盘突出症一度成为临床研究的热点，受到临床医生的高度关注。目前内镜下椎间盘切除技术及设备不断更新，经皮椎间孔镜技术是近年流行的通过椎间孔放置工作通道，置入镜头切除椎间盘的微创技术。由于其克服了早年椎间盘镜的诸多弊端，受到临床外科医生的推崇，近年来被广泛应用于临床，并取得了较为满意的临床疗效。选择2013年2月-2014年1月本院应用经皮椎间孔技术治疗单节段腰椎间盘突出症患者60例，疗效较为满意。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年2月-2014年1月采用经皮椎间孔镜治疗单节段腰椎间盘突出症患者60例，男39例，女21例，年龄28～78岁，平均（55.00±8.00）岁。均为单节段突出，其中L2-3节段4例；L3-4节段19例，L4-5节段28例，L5/S1节段9例，所有患者均存在明显的腰腿痛及相应神经根分布区域感觉、肌力异常，且与影像学所示病变节段一致，术前均经过至少3个月的严格保守治疗，但效果不明显。术前均行标准腰椎正侧位及腰椎动力位X线片检查无腰椎不稳，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查示突出椎间盘无明显钙化及骨性腰椎管狭窄。

纳入标准：①存在明显的腰痛伴有下肢放射痛；②经CT及MRI检查证实存在椎间盘突出，且影像学表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出；③经正规保守治疗3个月以上无效或效果欠佳。排除标准：①经CT及MRI检查证实多节段腰椎间盘突出、中重度中央型椎管狭窄、严重钙化型椎间盘突出；②腰椎过伸过屈位X线片存在腰椎节段性不稳；③高度移位游离的椎间盘脱出；④同时伴有脊柱感染、肿瘤和结核等。

1.2手术治疗

1.2.1手术器械①德国SPINENDOS think椎间盘镜手术系统；②美国Elliquence射频手术系统。

1.2.2手术方法取俯卧或者侧卧位，首先于C臂X线机正位透视下标定棘突中线及经过椎间盘上缘的平行线，侧位透视下标定一条经过下位椎体后上缘至上关节突的侧位线，此线与椎间盘上缘的平行线的交点为穿刺点。或者于L2-3、L3-4棘突旁开8～10 cm，于L4-5节段旁开11～14 cm，L5/S1节段由于髂骨及L5椎体横突的阻挡旁开12～16 cm[2]，对于肥胖或椎间孔狭窄的患者，旁开距离应该相应增大。用18G穿刺针穿刺方向与水平面成15～20°外倾角，面向患侧椎间孔穿刺进针，穿刺至下位椎体上关节突的前下缘，并于关节突周围注射0.5％的利多卡因2～3 ml。用22G穿刺针通过18G穿刺针内腔插入椎间盘内，应用欧乃派克对椎间盘进行造影。去除22G穿刺针，经18G穿刺针腔插入导丝，拔除穿刺针，以导丝为中心取皮肤7～8 mm切口，应用不同型号的软组织扩张导管逐级扩张手术通道，用锯齿状绞刀咬出下位椎体上关节突前外侧部分骨质，进而扩大椎间孔。最后放入直径7 mm工作套管，经工作套管放置椎间孔镜，应用不同型号的髓核钳、髓核剪去除突出的椎间盘组织进行减压并深入椎间盘间隙内去除松散游离的髓核组织，探查并松解神经根，应用射频消融辅助止血及对破裂的纤维环进行皱缩成形。术中实时监测患者症状的改善情况，若术中看到硬膜囊搏动和神经根松弛等症状改善，说明减压充分，术毕经工作套管注射2 ml得宝松。

1.3术后处理

术后平卧6 h，术后次日在腰围保护下下床活动，每日进行直腿抬高练习，防止神经根粘连，术后1个月禁止大幅度腰部扭转动作，佩戴腰围2～3个月内避免负重，可适当进行腰背肌功能锻炼。

1.4评价标准

评价术前、术后1 d、术后3及6个月腰腿疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），总分10分，0分为无痛，10分为最严重的疼痛。并采用改良MacNab标准评定疗效[3]。具体评价标准：优：直腿抬高>70°，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高较术前增加30°，但<70°，肌力Ⅳ级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活；可：直腿抬高较术前增加15°，但<70°，肌力Ⅲ级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差：手术前后无变化甚至加重，须服用止痛药。

1.5统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件，两组术前术后VAS评分采用配对t检验进行统计学分析，应用均数±标准差（±s）表达统计量，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

1例L5/S1椎间盘游离脱出至上位椎体中分以上，术中由于髂骨遮挡突出椎间盘去除不彻底，患者术后腰腿痛症状改善不明显，MRI证实椎间盘组织未清除干净，于术后第3天改行开放手术后缓解。由于术后改行开放手术，未能完成椎间孔镜术后完整随访，故归入失访病例。余59例均获6～12个月随访，平均9.6个月。手术均顺利完成，平均手术时间（65.00±12.00）min，均于术后1 d腰围保护下下床活动，平均住院天数（4.00±0.50）d，无硬膜囊破裂、神经根及血管损伤和感染等并发症。2例术后下肢分别出现小腿前外侧、臀部皮肤烧灼样疼痛，给予对症理疗、封闭和营养神经等治疗后均于术后1个月内治愈。至随访6个月，腰痛VAS评分术前术后差值的均数及标准差为（4.42±1.45）分，腿痛VAS评分术前术后差值的均数及标准差为（6.49±1.67）分，差异均具有统计学意义（t =23.39，P<0.05；t = 29.76，P<0.05）。见附表。根据改良MacNab标准，末次随访结束时，优31例；良20例；可7例；差1例，优良率86.4％。术后2个月行MRI检查证实突出椎间盘组织较前明显缩小甚至完全消失，无复发病例。术前和术后情况见附图。

附表　术前、术后腰腿痛VAS评分配对比较结果

附图　术前和术中情况

3　讨论

开放手术治疗腰椎间盘突出症虽然效果令人满意，但创伤较大，导致腰背部肌肉、韧带的广泛剥离及脊柱小关节的破坏，从而对脊柱的稳定性造成较大的不良影响，更有甚者可导致获得性腰椎不稳或者腰椎滑脱[4]。术后合并症发生率较高[5]，且术后常常导致硬膜外大量瘢痕组织形成导致相应临床症状，同时增加了再次手术的难度[6]。随着脊柱内镜系统的引入并逐步发展完善，通过微小切口，不破坏脊柱正常解剖结构的情况下即可摘除病变椎间盘、对受压神经进行减压，术后康复较快、并发症较少。经皮椎间孔镜系统由于其临床效果确切，同时克服了开放手术的诸多弊端，故受到广泛关注及研究。Yeung等[7]总结307例应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的病例，其优良率为89.3％。Hermantin 等[5]通过对比开放手术与经皮椎间孔内镜手术治疗腰椎间盘突出症的效果，结果显示经皮椎间孔镜治疗组满意率为97.0％，开放组满意率为93.0％。本研究术后的优良率是86.4％，与既往报道基本一致。

经皮椎间孔镜系统从侧后方穿刺入路放置工作通道，对脊柱的稳定结构无损害，实现了真正意义上的脊柱微创。主要包括经kambin安全三角入路行椎间盘内减压的YESS（yeung endoscopic spine system）技术和通过扩大椎间孔进入椎管内进行突出椎间盘直接切除和神经松解的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术。由于YESS技术通过狭窄的kambin安全三角进入椎间盘内组织，视野局限，术中只能对看到的椎间盘组织进行盘内间接减压，不能看到突出的整体形态，容易导致减压不充分、突出物摘除不干净，最终导致治疗失败。有报道[8]显示其术后无效率为5.9％。因此，YESS技术主要适应于一些包含型椎间盘突出症。为克服YESS技术的不足，Hoogland等[9]通过应用不同型号的绞刀绞除部分上关节突的前下方结构，进而扩大椎间孔，工作通道通过扩大的椎间孔进入椎管内硬膜囊前间隙，（TESSYS技术）可直视下对突出椎间盘组织摘除，尤其对于椎管内的巨大及游离椎间盘突出物可直接去除，术中通过观察硬膜囊及神经根情况监测减压是否充分。因此，其适应证更广，主要包括：各种包含型椎间盘突出、巨大和游离的椎间盘突出、伴有椎间孔狭窄的突出和极外侧型椎间盘突出。而对于明显钙化性椎间盘突出及伴骨性椎管狭窄的患者则不适宜。

TESSYS技术的主要优势为：①工作通道通过侧后方入路经椎间孔进入椎管，对腰背部肌肉及维持椎体稳定的韧带及小关节无干扰，手术创伤小，恢复时间短，术后短期内即可下床活动；②手术安全性高，工作通道进入部位在椎间孔下方，避开了贴近kambin安全三角的出口神经，另外患者全程局麻，操作过程中如触及神经根患者可随时对术者进行反馈，减少了神经根的损伤。Hoogland等[10]采用该技术治疗1 500余例各种类型腰椎间盘突出症，术后无1例发生神经根损伤；③术中大量生理盐水冲洗，不仅可使视野更清晰，并可冲走大量炎性物质，术后即刻缓解疼痛，且可减少炎症的发生；④可直视下对破损的纤维环结构进行射频消融技术皱缩成型，减少了残留髓核组织的再次突出；⑤术中应用射频消融，一方面可及时对术野出血进行止血，使术野更清晰，另外可对纤维环神经纤维进行去神经化，迅速缓解疼痛症状。本组病例60例除1例术后症状无缓解，其余59例疼痛均明显缓解，无1例发生神经根及硬膜囊损伤，术后1 d全部于腰围保护下下床，从而进一步证明了经皮椎间孔镜TESSYS技术的优势。

经皮椎间孔镜下治疗椎间盘突出症常见的并发症是术后出口神经根支配区感觉异常，即日光烧灼综合征。Choi等[11]报告的术后灼样神经根痛发生率为8.0％，目前多认为与术中置入工作通道时出口神经根受到牵拉刺激，或者术中射频消融刺激神经根有关，可经过保守治疗治愈[12]。本组60例患者中出现2例术后下肢皮肤感觉异常，均经过卧床休息、理疗、封闭针等保守措施治愈。另一个常见并发症就是手术减压不充分及术后复发。有报道称TESS术后复发率为8.0％[1]，多由于术中受损椎间盘组织摘除不干净引起，更多见于腰5、骶1节段，特别是存在高髂骨及腰5横突肥大者，由于髂骨及横突的遮挡使工作通道不能达到突出椎间盘位置，使椎间盘组织摘除不干净，最终导致手术的无效[13-14]。本组研究1例L5/S1椎间盘突出症患者，椎间盘组织脱出游离到腰5椎体中分水平以上。术后症状缓解不明显，考虑其与术中工作通道通过狭小空间，进入椎管后，无足够的空间旋转工作通道，致椎间盘组织清除不彻底，疗效不佳，改行开放性手术后症状缓解。

TESSYS技术通过应用绞刀去除部分上关节突结构扩大椎间孔，放置工作通道进入椎管，所有操作均在椎管内进行。因此，术中必须仔细、谨慎操作，防止硬膜囊、神经根及血管的损伤。手术的效果及成败依赖于术者对内镜操作的熟练程度及对局部解剖结构的立体定向能力。需注意以下问题：①术前通过MRI判定椎间孔大小及突出物与神经根的关系，穿刺及放置工作通道时避开神经根，如突出物位于神经根的腋部，穿刺针应靠近椎间孔下端，反之则应靠近椎间孔外侧；②TESSYS技术应用绞刀处理上关节突是手术成功的阶梯，通过扩大椎间孔，一方面可使伴有狭窄的椎间孔得到充分减压，另一方面可使置入工作通道的安全空间扩大，避免神经根的损伤。术中应始终保持在透视检测下进行，正位下一般不超过同侧椎弓根内缘连线，应用绞刀时避免粗暴，有落空感即刻停止并透视，如没有达到要求位置则用锤子轻轻敲击绞刀尾端，直到达到指定位置；③关于椎间盘摘除多少的问题，如果椎间盘摘除过多，则可引起椎间隙塌陷，椎体失稳，进而引发临床症状。本组的经验是除了摘除椎管内突出部分外，需深入到椎间隙内摘除后1/3椎间盘，并清除一些游离松散的椎间盘组织即可防止术后复发。本组病例59例，术后均无复发，也无椎间隙塌陷发生。

综上所述，经皮椎间孔镜TESSYS技术适合应用于大多数腰椎间盘突出症，具有创伤小、恢复快、下床早以及术后并发症较少等优点。但其学习及熟练过程较长，要求医生熟悉腰背部侧后路局部解剖知识、精细的术中操作和较丰富的手术经验，人镜合一，这样才能充分发挥出经皮椎间孔镜TESSYS技术的优势，并减少脑脊液漏、神经根损伤、椎管内积血和术后神经根炎等相关术后并发症的发生。

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（曾文军编辑）

Evaluation on percutaneus transforaminal endoscopic discectomy in treatment for 60 cases of the single segment of the lumbar disc herniation

Chong Wang,Zheng Tian,Qing-fu Liang,Kun-li Jiang,Xing-hua Song
(Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830054,China)

Abstract:Objective To disscuss the clinical curative effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the single segment of the lumbar disc herniation.Methods Sixty patients of the single segment of the lumbar disc herniation were treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy from February 2013 to January 2014.The visual analogue scale (VAS) of preoperative,after one day,three months and six months,and modified MacNab criteria were employed to measure the clinical outcome.Results Surgery of 60 cases were successfully completed,the average operation time was (65.00±12.00) min,no complications occurred such as dural sac ruptured,nerve root and vascular injury,infection,and so on one patient's symptoms can't be improved obviously after the operation,the patient's symptoms was relieved by open surgery.The remaining cases' lumbocrural pain symptoms were improved obviously.All patients were followed up for 6 to 12 months,2 months after the operation,the lumbar MRI confirmed that the prominent nucleus pulposus tissue were removed completely,Compression of the nerve roots and dural sac was relieved.Follow up 6 months after operation,the VAS score of low back pain for the difference of the mean and standard deviation of the preoperative and postoperative were (4.42±1.45) scores,and the VAS score of leg pain for he difference of the mean and standard deviation of the preoperative and postoperative were (6.49± 1.67) scores,the differences were statistically significant.By modified MacNab criteria,the excellent is 31 cases,book=33,ebook=38the good is 20 cases,the medium is 7 cases,and the poor is 1 cases,the rate of excellent and good is 86.4％.Conclusions The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is used to cure the single segment of the lumbar disc herniation with the advantages of Shorter operation time,smaller trauma,obvious clinical effect,and so on.

Keywords:percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; TESSYS technology; lumbar disc disease

[通信作者]宋兴华，E-mail：songxinghua19@163.com；Tel：13199836661

收稿日期：2015-04-29

文章编号：1007-1989（2016）01-0032-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.008

中图分类号：R681.53

文献标识码：A