陈勇 罗殿中 程徽 张洪



伯尔尼髋臼周围截骨术后并发耻骨下支应力性骨折

陈勇 罗殿中 程徽 张洪

【摘要】目的 探讨伯尔尼髋臼周围截骨术 ( bernese periacetabular osteotomy，PAO) 后并发耻骨下支应力性骨折的相关因素。方法 回顾分析 2010 年 4 月至 2012 年 10 月，PAO 术后并发耻骨下支应力骨折 17 例( 17 髋) ( 骨折组) 资料。17 例均为女性，随访 7～30 个月，平均 18.2 个月。随机 ( 随机表法) 抽取同期行 PAO 的 22 例 ( 22 髋) 女性患者为对照组，随访 8～29 个月，平均 16.8 个月。对比两组患者年龄，体质量指数，术前和术后随访时 Harris 评分，测量手术前后髋关节外侧 CE 角、前方 CE 角和臼顶倾斜角，以及术后坐骨截骨及旋转情况。结果 两组患者的年龄、体质量指数、术前和术后随访时 Harris 评分、外侧 CE 角、前方 CE 角和臼顶倾斜角等参数差异均无统计学意义。术后坐骨支截骨不充分：骨折组为 ( 12)；对照组为 ( 2)，差异有统计学意义。两组术后前方 CE 角：骨折组为 ( 36.40±11.81)；对照组为 ( 35.68±11.37)，差异有统计学意义( P＝0.039)。骨折组术前、术后 Harris 评分差异无统计学意义。结论 术中坐骨支截骨不充分，强行旋转髋臼致耻骨支应力集中，是导致 PAO 术后耻骨下支应力性骨折的重要因素。

【关键词】截骨术；耻骨；骨折，应力性；矫形外科手术

髋关节发育不良造成的髋关节力学负荷增大是髋关节导致继发性骨关节炎的主要原因。文献报道20%～40% 的髋关节骨关节炎是由髋关节发育不良导致的[1]。对于骨关节炎尚处于早期的成人髋关节发育不良的患者，髋臼周围截骨术 ( bernese periacetabular osteotomy，PAO) 是首选的纠正畸形，延缓骨关节炎发展的行之有效的治疗方法[2]。PAO 的近期和远期效果都已经得到了很好的证实[3-4]，但对于 PAO 术后并发症，特别是耻骨下支应力骨折以及对手术效果的影响在各种文献中报道较少。2010 年4 月至 2012 年 10 月，解放军总医院第一附属医院骨科为 265 例 ( 288 髋) 施行 PAO 手术。其中发生耻骨下支应力性骨折者 17 例 ( 17 髋)，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 265 例 ( 288 髋) 施行 PAO 中，17 例( 17 髋) 发生骨折 ( 骨折组)，发生率为 0.64%。均为女性，年龄 15～39 岁，平均 26.2 岁。随访 7～30 个月，平均 18.2 个月。

二、对照组设置

随机 ( 随机表法) 抽取同期行 PAO 的 22 例( 22 髋) 女性手术患者作为对照组，年龄 15～40 岁，平均 28 岁，随访 8～29 个月，平均 16.8 个月。

三、观察指标与方法

对比术前两组患者的年龄、体质量指数、Harris 评分，拍摄标准骨盆前后位与患髋 65° 斜位X 线片，测量外侧 CE 角、前方 CE 角和臼顶倾斜角( 表 1)。骨折组与对照组两组患者进行组内，术前与术后 ( 最后一次随访时) 的外侧 CE 角、臼顶倾斜角、前方 CE 角、Harris 评分等指标比较 ( 表 2，3)。再将两组患者的上述各项指标进行组间比较，并增加术后坐骨支与髋臼后方截骨是否充分以及截骨后髋臼骨块旋转情况的比较 ( 表 4)。

四、统计学分析

比较骨折组和对照组中组内以及组间术前、术后各评估指标的差异性。P 值＜0.05 时认为差异有统计学意义。统计分析使用 SPSS 17.0 统计软件完成。两组的组内个人指标比较采用配对 t 检验；骨折组与对照组两组的组间的比较，采用成组资料ANOVA 单因素方差分析。

表1　骨折组和对照组术前各指标比较 (±s)Tab.1 Preoperative index comparison between the fracture and control group (±s)

表1　骨折组和对照组术前各指标比较 (±s)Tab.1 Preoperative index comparison between the fracture and control group (±s)

指标　　骨折组 ( n = 17)对照组 ( n = 22)　 P 值　F 值年龄 ( 岁)　 26.24±7.27　 28.00±7.00　 0.448　 0.589 BMI　21.74±3.69　 22.68±3.09　 0.392　 0.750外侧 CE 角　1.71±12.04　 4.58±12.55　 0.475　 0.522臼顶倾斜角　27.79±11.37　 27.16±9.90　 0.845　 0.034前方 CE 角　-2.23±20.86　　－1.17±12.74　 0.226　 0.039 Harris 评分　90.35±4.31　 90.41±8.47　 > 0.05　 1.514

表2　骨折组术前、术后各指标比较 (±s，n = 17)Tab.2 Comparison between preoperative and postoperative indexes of the fracture group (±s, n = 17)

表2　骨折组术前、术后各指标比较 (±s，n = 17)Tab.2 Comparison between preoperative and postoperative indexes of the fracture group (±s, n = 17)

指标　　术前　　术后　P 值　t 值外侧 CE 角　1.71±12.04　 37.08±9.14　 0.000　 -9.184臼顶倾斜角　27.79±11.37　 2.73±6.38　 0.000　 8.479前方 CE 角　-2.23±20.86　 36.4±11.81　 0.000　 -9.581 Harris 评分　90.35±4.31　 90.82±6.41　 0.458　 0.760

表3　对照组术前、术后各指标比较 (±s，n = 22)Tab.3 Comparison between preoperative and postoperative indexes of the control group (±s, n = 22)

表3　对照组术前、术后各指标比较 (±s，n = 22)Tab.3 Comparison between preoperative and postoperative indexes of the control group (±s, n = 22)

指标　　术前　　术后　P 值　t 值外侧 CE 角　4.58±12.55　 34.87±7.89　 0.000　 -11.236臼顶倾斜角　27.16±9.90　 4.23±6.71　 0.000　 11.256前方 CE 角　-1.17±12.74　 35.68±11.37　 0.000　 -11.321 Harris 评分　90.41±8.47　 93.68±4.49　 0.015　 -2.647

表4　骨折组和对照组组间术后各指标比较 (±s)Tab.4 Postoperative index comparison between the fracture and control group (±s)

表4　骨折组和对照组组间术后各指标比较 (±s)Tab.4 Postoperative index comparison between the fracture and control group (±s)

指标　　骨折组 ( n = 17)对照组 ( n = 22)　 P 值　F 值外侧 CE 角　37.08±9.14　 34.87±7.89　 0.654　 0.424臼顶倾斜角　2.73±6.38　 4.23±6.71　 0.495　 0.486前方 CE 角　36.40±11.81　 35.68±11.37　 0.039　 0.845 Harris 评分　90.82±6.41　 93.68±4.49　 1.044　 0.314坐骨支截骨不充分　12　2

结 果

表1，表4显示两组患者术前、术后的年龄、体质量指数、Harris 评分、外侧 CE 角、臼顶倾斜角组间差异无统计学意义 ( P＞0.05)。术后前方 CE角：骨折组为 ( 36.40±11.81)；对照组为 ( 35.68±11.37) 差异有统计学意义 ( P＝0.039)；坐骨支截骨不充分：骨折组为 ( 12)；对照组为 ( 2)，差异有统计学意义。

表 2，3 显示骨折组患者术前、术后外侧 CE角分别为 ( 1.71±12.04)、( 37.08±9.14) 差异有统计学意义 ( P＝0.000)；前方 CE 角分别为 ( -2.23±20.86)、( 36.40±11.81) 差异有统计学意义 ( P＝0.000)；臼顶倾斜角分别为 ( 27.79±11.37)、( 2.73±6.38) 差异有统计学意义 ( P＝0.000)。对照组患者术前、术后外侧 CE 角分别为 ( 4.58±12.55)、( 34.87±7.89) 差异有统计学意义 ( P＝0.000)。

典型病例：例1，患者，女，34 岁。右侧 PAO术后耻骨下支骨折 ( 图 1)。

例2，患者，女，20 岁。右髋 PAO 术后耻骨下支应力骨折 ( 图 2)。

前方 CE 角分别为 ( －1.17±12.74)、( 35.68±11.37) 差异有统计学意义 ( P＝0.000)；臼顶倾斜角分别为 ( 27.16±9.90)、( 4.23±6.71) 差异有统计学意义 ( P＝0.000)。

图1　a：术前 X 线片显示双侧髋臼发育不良；b：术后复查骨盆正位片显示右侧 PAO 术后，耻骨下支骨折；c：术后复查右髋假斜位片显示右髋 PAO 术后，右坐骨支截骨不全，强力扭转，后柱断裂，右耻骨下支应力骨折Fig.1 a: Preoperative pelvic AP view showed bilateral dysplasia of the hip; b: Postoperative pelvic AP view showed stress fracture of the right inferior pubic ramus after PAO; c: Postoperative profile view of the right hip showed incomplete osteotomy of the ischia, posterior column fracture under excessive twist of the acetabular, leading to stress fracture of the right inferior ramus of the pubis

图2　a：右髋 PAO 术前骨盆正位片，显示双侧 DDH，左侧 PAO术后、右侧术前；b：右髋 PAO术后 1 周复查，右髋假斜位片显示，右坐骨支截骨不全、强力扭转导致右髋臼后柱骨折；c：右髋PAO 术后 12 个月复查，骨盆正位片显示，右耻骨下支应力骨折，初步愈合Fig.2 a: Preoperative pelvic AP view showed bilateral dysplasia of the hip, preoperatively on the right side, postoperatively on the left side; b: One week postoperatively, the pelvic profile view showed stress fracture of the right inferior pubic ramus after PAO, due to incomplete osteotomy of the ischia, and excessive twist of the acetabular; c: Twelve months postoperatively, pelvic AP view showed the primarily healing of the stress fracture of the right pubic inferior ramus after PAO

对照组 Harris 评分术前、术后分别为 ( 90.41±8.47)、( 93.68±4.49) 差异有统计学意义 ( P＝0.015)。骨折组 Harris 评分，术前、术后分别为 ( 90.35±4.31)、( 90.82±6.41) 差异无统计学意义 ( P＝0.458)。

讨 论

PAO 由瑞士伯尔尼大学的 Ganz 医生等在 20 世纪 80 年代报告[5]。已经成为目前治疗髋关节发育不良特别是成人髋臼发育不良的主要手术方法[6]。目前，手术常见并发症包括：股外侧皮神经及闭孔神经、股神经损伤、截骨进入关节内、髋臼骨块坏死、耻骨支不愈合、正不足或过度、肢体不等长等[7-8]。对 PAO 术后并发耻骨下支应力骨折的病例，尚未见报道。

PAO 具有以下优点：只需一个手术入路、髋臼覆盖的各个方向均可获得很大矫正、保留髋臼血供、骨盆后柱力学结构完整、只需很少内固定、术后可立即下床扶拐行走等[9]。但手术过程较为复杂，术中不是所有截骨步骤都在直视下进行，其中坐骨支截骨须在透视下进行。PAO 要求坐骨支截骨至其宽度的 2 / 3 已保证髋臼后柱的完整性，由于坐骨支深在，无法直接显露，只能在透视下凭经验确定截骨的深度是否准确，因此，有可能造成坐骨支截骨不充分，髋臼后方的截骨线不能与坐骨支的截骨线相通，致使髋臼骨块无法充分移动和旋转，其骨块旋转应力集中在薄弱的耻骨下支而造成耻骨下肢应力骨折。坐骨截骨是否充分？术中难以直接判断。通常，术后通过 65° 斜位片，判断坐骨截骨是否完全。本研究通过对照术后分析坐骨截骨不全的发生率，结果显示两组差异有统计学意义。提示：术中坐骨支截骨不充分，是导致 PAO 术后耻骨下支应力性骨折的重要因素。

Harris 评分、外侧 CE 角、前方 CE 角、臼顶倾斜角等是判断 DDH 严重程度的重要指标[10]，本研究结果提示术后并发耻骨下支应力骨折与 DDH 患者病情轻重程度、年龄、体质量指数无明显关联。骨折组患者术前、术后 Harris 评分结果差异无统计学意义，提示：并发耻骨下支应力骨折对 PAO 术后症状恢复有一定的影响。对比两组术后，前方 CE 角，差异有统计学意义，说明坐骨支截骨不全可以增加髋臼骨块的旋转难度，造成髋臼覆盖欠佳，影响手术效果。而术中，在完成截骨及髋臼的旋转后，通过 C 型臂观察坐骨支截骨是否完全，以免出现髋臼位置不佳和耻骨下支的应力骨折。在髋臼旋转过程中，遇到明显的阻力时 C 型臂的观察尤为必要。

应力性骨折又称为疲劳性骨折，发生原因多为骨骼系统长期受到非生理性应力而使骨产生微损伤，当这种损伤不断积聚，超过机体的修复能力所致[11]。耻骨下支应力骨折相对少见，文献报道多为女性，且为训练伤所致[12]。在 PAO 术中坐骨支截骨不充分，强行旋转髋臼，坐骨旋转不良致坐骨支及耻骨下支应力集中，使耻骨下支的非生理性应力增大而导致骨折发生。本组 17 例耻骨下支骨折者均为女性，可能原因为：( 1) 女性耻骨下支内外 1 / 3 处直径与 2 / 3 处相差悬殊，在耻骨下支与坐骨支间，易形成应力集中，为应力骨折提供了力学依据[13]。而男性患者不具备类似解剖特点。( 2) DDH 发病率女性高于男性[14]。

应力性骨折初期的症状主要为骨折部位负重、活动时疼痛，停止运动或休息时痛觉消失。由于PAO 术后患者早期截骨愈合过程普遍有髋部、腹股沟区、大腿疼痛等表现，所以目前对于术后并发耻骨支应力性骨折，尚不能早期发现和明确诊断。本组 17 例是在随访时发现。而随着截骨后骨愈合的过程，耻骨下支应力骨折也会随着截骨的愈合而愈合，临床上，无须予以特殊关注。

本研究尚存在以下不足：( 1) 属回顾性研究；( 2) 病例偏少；( 3) 随访时间较短；( 4) 疗效果评价由于选择 Harris 评分，而出现穹顶效应，造成手术前后分值差距。iHOT 评分是国际上对于年轻的髋关节骨关节炎早期患者，采用的手术效果评分系统，该评分系统将有望极大改善保髋手术疗效的评价[15-16]。

总之，PAO 术后耻骨下支应力性骨折发生率较小 ( 0.64%)，主要与术中手术操作不当，坐骨支截骨不完全，致使髋臼骨块旋转后造成耻骨下支的应力增大而导致。坐骨支截骨不完全有可能导致髋臼骨块旋转阻力增大，若旋转位置不良和对股骨头的覆盖效果欠佳，其结果必然影响长期的手术疗效。因此，PAO 手术过程中避免坐骨支截骨不完全是防止耻骨下支出现应力骨折的关键，也是保证 PAO 手术中获得最佳髋臼旋转位置的关键。

参 考 文 献

[1] Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res, 1986, (213):20-33.

[2] Ganz R, Klaue K, Mast J. Peri-acetabular reorientation osteotomy. Acta Orthop Belg, 1990, 56(1 Pt B):357-369.

[3] Steppacher SD, Tannast M, Ganz R, et al. Mean 20-year followup of Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(7):1633-1644.

[4] 杨鹤林, 杨述华, 杜靖远, 等. 应用髋臼旋转截骨术治疗髋臼发育不良32例分析. 中国矫形外科杂志, 2004, 12:553-554.

[5] Ganz R, Klaue K, Vinh TS, et al. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res, 1988, (232):26-36.

[6] Murphy SB, Millis MB, Hall JE. Surgical correction of acetabular dysplasia in the adult. A Boston experience. Clin Orthop Relat Res, 1999, (363):38-44.

[7] Davey JP, Santore RF. Complications of periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 1999, (363):33-37.

[8] Thawrani D, Sucato DJ, Podeszwa DA, et al. Complications associated with the Bernese periacetabular osteotomy for hip dysplasia in adolescents. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(8): 1707-1714.

[9] Clohisy JC, Barrett SE, Gordon JE, et al. Periacetabular osteotomy in the treatment of severe acetabular dysplasia. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(Suppl 1) Pt 1:65-83.

[10] Steppacher SD, Tannast M, Ganz R, et al. Mean 20-year followup of Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(7):1633-1644.

[11] Pepper M, Akuthota V, McCarty EC. The pathophysiology of stress fractures. Clin Sports Med, 2006, 25(1):1-16.

[12] Hill PF, Chatterji S, Chambers D, et al. Stress fracture of the pubic ramus in female recruits. J Bone Joint Surg Br, 1996, 78(3):383-386.

[13] 张宏文, 钟世镇, 王生虎, 等. 耻骨下支性别差异与训练伤的关系. 中国临床解剖学杂志, 1996, 14(1):44.

[14] 林斌. 先天性髋关节脱位的诊断与治疗. 现代实用医学, 2009, 21(3):187-188.

[15] Mohtadi NG, Griffin DR, Pedersen ME, et al. The development and validation of a self-administered quality-of-life outcome measure for young, active patients with symptomatic hip disease: the International Hip Outcome Tool (iHOT-33). Arthroscopy, 2012, 28(5):595-605.

[16] Griffin DR, Parsons N, Mohtadi NG, et al. A short version of the International Hip Outcome Tool (iHOT-12) for use in routine clinical practice. Arthroscopy, 2012, 28(5):611-616.

( 本文编辑：李贵存)

. 保髋临床研究 Clinical studies on hip-preservation .

Stress fracture of the pubis inferior ramus in Bernese periacetabular osteotomy CHEN Yong, LUO Dian-zhong, CHENG Hui, ZHANG Hong. The 477th Hospital of PLA, Xiangyang, Hubei, 441003, PRC

【Abstract】Objective To analyze the stress fracture of the pubis inferior ramus in Bernese periacetabular osteotomy ( PAO) and short term follow-up results. Methods From April 2010 to October 2012, data of 17 patients ( 17 hips, females) were collected. The average follow-up was 18.2 months ( range: 7 - 30 months). Meanwhile, 22 PAO patients ( 22 hips, females) were randomly chosen and listed in the control group, whose average followup was 16.8 months ( range: 8 - 29 months). The 2 groups were compared in age, body mass index ( BMI), Harris score preoperatively and postoperatively, lateral CE angle preoperatively and postoperatively, anterior CE angle preoperatively and postoperatively, and Tonnis angle of the acetabular roof preoperatively and postoperatively. Results No significant differences existed in age, BMI, Harris score, lateral CE angle, anterior CE angle and Tonnis angle between the 2 groups preoperatively and postoperatively. 12 hips showed incomplete ischial osteotomy in the fracture group, but only 2 hips were found in the control group, showing statistically significant differences between the 2 groups. Anterior CE angle postoperatively: ( 36.40 ±11.81) in the fracture group and ( 35.68 ±11.37) in the control group with statistical significance ( P = 0.039). In the fracture group, no statistically significant differences exited in Harris scores preoperatively and postoperatively. Conclusions Ischial incomplete osteotomy in PAO can lead to stress fracture of the pubis inferior ramus, but does not influence clinical the results if the fracture heals.

【Key words】Osteotomy; Pubic bone; Fractures, stress; Orthopedic procedures

( 收稿日期：2015-09-28)

Corresponding author:ZHANG Hong, Email: zhanghongmd@163.com

通信作者：张洪，Email: zhanghongmd@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.003
作者单位：441003 湖北，解放军第 477 医院骨科 ( 陈勇)；100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科 ( 罗殿中、程徽、张洪)

中图分类号：R687.4, R683.4