李军 梅玉峰 王海鹏 陈祝峰 胡运生 周程沛 王波



髋关节外科脱位技术在髋关节手术中的应用

李军 梅玉峰 王海鹏 陈祝峰 胡运生 周程沛 王波

作者单位：710038 西安，第四军医大学唐都医院骨三科

【摘要】目的 观察髋关节外科脱位 ( surgical hip dislocation，SHD) 技术在髋关节手术中的应用效果，探讨与临床意义有关的影响因素。方法 回顾分析 2008 年 2 月至 2013 年 8 月，29 例患者应用 SHD 技术进行手术，得到全程随访 19 例，随访时间 11～46 个月，平均 28 个月。术前诊断髋关节撞击综合征 8 例，股骨头坏死继发髋关节撞击征 3 例，髋关节良性肿瘤 5 例，扁平髋畸形 ( Perthe’s 病后遗畸形) 3 例，所有病例术前有明显的关节疼痛，关节活动障碍等症状，影像学提示关节畸形。本组年龄 16～55 岁，平均 31.2 岁。末次随访时行髋关节 X 线摄片评估股骨头缺血坏死情况及 YHS 评分 ( Non-Arthritic Young Hip 评分) 评价髋关节功能变化，比较手术前后结果，并进行统计学分析。结果 平均手术脱位时间 32.6 min，术中失血 353.43 ml。所有病例髋关节疼痛均有不同程度减轻和关节活动度的提高，髋关节功能平均 YHS 术前评分 ( 49.42±7.73) 分，术后 ( 83.52±10.19) 分。改良 YHS 评分满意度评价优 5 例 ( 26.3%)，良 12 例 ( 63.2%)，可 1 例 ( 5.3%)，差 1 例( 5.3%)。大粗隆截骨部位均愈合良好，无股骨头坏死及股骨粗隆间骨折并发症。结论 SHD 技术可全方位显露髋关节包括髋臼和股骨侧的所有关节和非关节头颈交界区，不影响股骨头主要血液供应，是全面进入髋关节内部进行髋关节手术的良好方法。

【关键词】髋关节；股骨头坏死；矫形外科手术；撞击综合征，髋；外科脱位

髋关节外科脱位 ( surgical hip dislocation，SHD)是由 Ganz 教授[1]及其团队在长期对股骨头血供应用解剖的研究基础上，于 2001 年首次描述[2]。他们认为髋关节旋转肌下紧贴转子沟上行的旋股内侧动脉深支是股骨头负重区主要血供支，通过大转子截骨可以保护该血管支配股骨头大部分血液供应，从而保证手术后股骨头血液供应的完好，手术形成轻柔的髋关节前脱位，得到 360° 髋臼、股骨头关节面完全显露，主要应用于髋关节撞击症的开放手术[2]。近年来外科脱位技术在青少年髋关节疾患、髋关节良性肿瘤、髋关节创伤外科手术中得到临床实践[2-6]。2008 年 2 月至 2013 年 8 月，我院采用 SHD 技术治疗 19 例成人髋关节撞击症及合并股骨头坏死、髋关节良性肿瘤以及髋关节软骨病损患者，获得了较好的临床疗效。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 19 例，男 13 例，女 6 例。年龄 16～55 岁，平均 31.2 岁。研究内容包括详细的病史和临床检查，包括髋关节活动度以及髋关节撞击试验[7]。所有病例均有不同程度的髋关节周围疼痛、髋关节活动度受限、髋周肌力下降和肌肉萎缩等症状。主要表现为髋关节外展内旋、外展外旋障碍和疼痛。根据临床诊断和影像学检查结果 ( 双侧髋关节前后位、侧位片和蛙式位片、11 例双髋关节MRI 或 CT 检查、3 D 影像重建)，手术小组进行仔细的关节骨性形态、关节内病损评估并与相关科室讨论后决定外科脱位术式的应用。本组 19 例术前诊断髋关节撞击综合征 8 例，股骨头坏死继发髋关节撞击征 3 例，髋关节良性肿瘤 5 例，扁平髋畸形( Perthe’s 病后遗畸形) 3 例 ( 表 1)。

二、手术要领

手术由同一位高年资医生主刀完成。健侧卧位，髋关节后外侧皮肤切口，从臀大肌和阔筋膜张肌间隙进入；髋关节内旋 20°～30°，显露旋股血管大粗隆营养支并结扎，用电动摆锯进行大粗隆片截骨；保留臀中肌肌腱和股外侧肌肌腱附丽分别于截骨后的大粗隆骨片的近远两端，而梨状肌以远的外旋肌群在大粗隆截骨后的股骨一侧完整无损伤；将肌－骨瓣整体向前牵开，分离关节囊前方的关节囊外肌显露关节囊前部，分离臀小肌，显露关节囊的上部，此时可充分显露关节囊的前部和外上部。于臀小肌和梨状肌间隙锐性分离，部分推开臀小肌和囊外肌纤维，完全显露髋关节前、外、后侧关节囊；梨状肌以及所有外旋肌群保护良好；关节囊“Z”字形切开，牵引下切断圆韧带，屈曲、内收、外旋患肢，将股骨头从前方脱出，并将患肢小腿置于手术台前方的无菌巾单布袋中，股骨头前方脱位，此时可近 360° 范围内观察股骨头和显露髋臼窝，脱位后关节内操作持续时间 20～60 min。术中应用等渗生理盐水保持关节软骨湿润，所有病例术中全程确定旋股内侧血管升支及周围闭孔外肌组织松弛没有过度牵拉，检查股骨头血供。复位后关节囊原切口缝合，大粗隆截骨块原位复位 2 枚螺钉固定。

表1　19 例临床详细资料Tab.1 Patients’ clinical information, pre-surgery and last-follow-up, YHS assessment results

YHS 评分：髋关节功能 Non-Arthritic Young Hip Scores 评分；AVN I、AVN III：股骨头坏死 I 期、股骨头坏死 III 期；髋关节撞击综合征 ( CAM＋PINCER)：髋关节撞击综合征 ( 股骨轮突型＋髋臼型)。

平均术前 YHS 功能评分 ( 49.42±7.73) 分，平均术后末次随访 YHS 功能评分 ( 83.52±10.19) 分，P＝0.000019，t＝17.18。

三、术后康复方案

手术后常规关节囊外负压引流 24～72 h；5～7 天开始进行髋关节被动及主动 0°～90° 的屈伸锻炼；直腿抬高、髋关节旋转以及患肢部分负重锻炼通常在术后 4 周开始；一般情况下，术后 12 周开始完全负重生活，3 例股骨头坏死的病例术后 6 个月，行双拐辅助术侧肢体 30% 体重以下负重锻炼。

四、随访

本组 19 例，临床随访 11～46 个月，平均 28 个月；所有病例被要求术后 3、6、12、24、36、48 个月，分别进行门诊或者接受电话和网络复查，常规进行双髋关节的前后位、蛙式位摄片，与术前摄片对照检查。术后 3、6、12 个月及后续每年复查髋关节前后位、侧位片和蛙式位片，评价术后效果，并记录术后相关并发症，如关节感染、股骨头坏死、髋部骨折、骨不连、关节不稳等。

五、统计分析

应用 SPSS 13.0 统计软件进行分析，术前和术后髋关节 YHS 评分结果比较采用小样本配对 t 检验，α 值取 0.05。

结 果

所有病例术中均发现程度不同的股骨头颈结合区域的骨性或者软骨性状的赘性增生、负重区软骨损伤、3 例有髋臼盂唇的破损。9 例术中探察发现具有 CAM 髋关节撞击症病例进行股骨侧撞击灶成型 ( 图 1)，2 例复合性伴 PINCER 髋关节撞击症病例还进行了髋臼缘修整盂唇缝合固定术；3 例伴有股骨头空洞形成和死骨的病例 ( 图 2)，直视下病灶清除，植骨重建；髋关节骨软骨瘤、髋关节软骨瘤病、髋关节绒毛结节滑膜炎进行关节清理病灶病理活检术；扁平髋畸形 ( Perthe’s 病后遗畸形)、软骨缺损 1 例行关节软骨马赛克手术。所有病例术后伤口一期愈合。

皮肤切开到关节脱位的手术时间 20～60 min，平均 32.6 min，失血 280～500 ml 平均 353.43 ml。所有病例术后 6 周髋周肌力，包括髋关节外展和屈曲肌力均恢复恢复 V 级，其中 6 例明显疼痛及关节屈曲外展活动肌力障碍病例，术后肌力也最终恢复到 V 级。无大粗隆截骨术后不愈合或者延迟愈合表现，无恢复正常活动后髋关节周围尤其是髋外展肌力障碍的陈诉。

虽然术前诊断，术中探察病理变化各有不同，所有病例术前主诉的髋周疼痛或者髋关节活动度障碍术后都有明显改善，YHS 功能评分由术前 ( 49.42±7.73) 分提高至术后 ( 83.52±10.19) 分，( P＜0.001)。

术后的改良 YHS 评分无论是单项还是总体评分均较术前有提高。为简化判断，根据客观得分简单满意度评价，≥85 分为优，70～84 分为良，55～69 分为可，≤55 分为差。术后 19 例中改良 YHS 总体满意度评价优 5 例 ( 26.3%)，良 12 例 ( 63.2%)，可 1 例 ( 5.3%)，差 1 例 ( 5.3%)。所有病例未发现股骨头坏死快速进展的临床和影像学表现，没有新生股骨头坏死的临床和影像学表现病例，没有术后感染伤口延长或者不愈病例。3 例术后 X 线呈现大粗隆上方骨化性肌炎表现，无不适表现。

图1　典型病例 1，男，43 岁 a：术前 X 线片；b：术前CT；c：外科脱位后可见股骨头骨折；d：术后前后位 X 线片；e：术后侧位 X 线片；f：术后 2 年随访骨盆正位片，愈合良好Fig.1 Case 1: male, 43 years old, Diagnosis a: X-ray preoperatively; b: CT image preoperatively; c: Femoral head fracture was seen after the surgical dislocation; d: X-ray in AP view postoperatively; e: Lateral X-ray postoperatively; f: AP view of the pelvis in 2-year follow-up

讨 论

20 世纪末，广泛开展的髋关节置换和髋部骨折手术治疗推动了髋关节外科的快速发展。然而，髋关节外科鼻祖人物的 Gathorne Robert Girdlestone，Russell A. Hibbs，Bernard Langenbeck，Theodor Kocher，Marius Nygaard Smith-Peterson，and Sir John Charnley 等创立的外科入路技术，仍然是骨科髋关节医生重点学习的内容。归纳起来，这些能够“安全”进入髋关节进行手术操作的入路方式无非包括：前侧、前外侧、外侧、后外侧和中间切口。 这些入路的设计都建立在关节基本结构的保留，重要血管神经束的规避尤其是股骨头脆弱血供的保护的原则上。但是，没有一个方法能够安全完整暴露股骨头，也就难以全面地显露髋关节内部结构。

传统上应用髋关节前方 ( smith-peterson) 入路和前外侧入路进行，可以实现髋关节脱位进行探察[8-9]，这两种方法必须常规进行前路缝匠肌和股直肌附丽的离断，但髋臼的显露仍然非常困难，除非将臀中肌和阔筋膜张肌附丽进行剥离；采用后外侧( giberson) 入路必须切断外旋肌群，这会伤害到臀下血管和旋股内侧血管深支的血管环路，尤其会损伤到旋股内侧血管深支，这将直接损害到股骨头的主要血供[10]。采用侧方入路大粗隆截骨或者“U”型肌筋膜瓣掀起的方法，可以很好地显露髋臼[11]，也不须进行外旋肌群的分离，但是大粗隆截骨的再固定和愈合需要较长的时间，因为其截骨远端缺乏骨外侧肌的平衡。OMEGE 侧方入路[12]的方法为了保留臀中肌和股外侧肌的功能进行了大粗隆的保留，但是同所有保留大粗隆的髋关节探察入路方式一样，很难在不切断臀中肌、臀小肌肌腱附丽的情况下能很好地显露关节甚至关节囊大部。

髋关节撞击症的概念早在 1936 年就已经提出，但近 10 年来，其发病机制与转归、临床诊断、手术治疗等研究的飞速进展，推动了髋关节手术入路的进步[13]。

旋股内侧血管深支是股骨头的主要血液供应支。旋股内侧动脉深支在闭孔外肌后方经过后又通过联合腱和梨状肌深面。在上肌的平面，这支血管穿过关节囊分成几支侧枝血管在股骨头颈交界的后外侧进入股骨头，提供股骨头的主要血运。

由于对股骨头血供应用解剖学的认识，Ganz 医生[1]率先对安全有效的股骨头外科脱位技术进行了研究，系列的临床报告证明了这种技术在提供了全面的髋关节内部结构显露的基础上，真正意义上最大限度地保证了对股骨头血液供应的保护，使得关节内髋臼骨折、Pipkin 骨折、唇缘软骨损伤、关节游离体、髋关节撞击症、严重头骺滑脱等疾患的手术治疗成为可能[14]。

图2　典型病例 2，男，15 岁，左侧股骨头坏死II 继发髋关节撞击综合征 a：术前骨盆前后位X 线片；b：术前骨盆前后位 CT 片；c：股骨颈基底旋转截骨术后前后位 X 线片；d：股骨颈基底旋转截骨术后侧位 X 线片；e：术后 2 年前后位 X 线片；f：术后 2 年蛙式位 X 线片Fig.2 Case 2: Male, 15 years old, diagnosis: left femoral head necrosis and secondary hip impingement a: X-ray of the pelvis in AP view preoperatively; b: CT image of the pelvis in AP view preoperatively; c: X-ray in AP view after the femoral neck rotational osteotomy; d: Lateral X-ray in AP view after the femoral neck rotational osteotomy; e: X-ray in AP view 2 years postoperatively; f: X-ray in frog view 2 years postoperatively

本研究结果提示：髋关节脱位的外科技术可以很好第完成髋关节内骨折的开放复位固定操作，髋关节撞击症的头颈结合以及臼缘骨赘修整和唇缘修复，股骨头坏死病灶清除重建，关节内骨软骨游离体清除和滑膜全切手术。

然而髋关节脱位后仍有可能发生股骨头缺血性坏死的严重并发症，因为创伤性髋关节脱位可能会伤及关节囊内或者骨外股骨头的营养血管支[15]，造成继发的股骨头缺血坏死。也有学者认为，创伤性股骨头坏死的发生率取决于手术创伤的严重程度[11]和脱位的时间长度[16]。髋关节后方脱位的股骨头坏死率要高于前脱位，股骨头坏死发生率随髋关节后脱位时间而明显增高[17]。外科脱位技术是髋关节前方脱位，而且操作时间通常限制在 20～60 min，远远少于髋关节脱位后股骨头坏死发生率增高 6 h 危险期限。SHD 技术采用后外方入路，从前关节囊切口通过髋关节屈曲内收外旋形成髋关节前方脱位，应用轻微的外力，极少造成暴力性的创伤性髋关节脱位，完整保留外旋肌群，保护旋股内侧血管升支最大限度保留了股骨头术后血液供应的完整。本组18 例，平均随访 10 个月，尚没有出现新生股骨头坏死的临床及影像学表现，3 例术前明确股骨头坏死诊断病例也没有股骨头坏死快速进展表现，术后关节功能 YHS 评分均有提高。只有 1 例术后病理检查明确诊断为髋关节结核病例，术中脱位时出现关节软骨部分剥脱，补救性质的微骨折软骨修复技术并没有改善术后患者髋关节功能，术后影像学检查表现为股骨头坏死，髋关节骨性关节炎加重表现，成为本组惟一相关外科脱位手术操作后的手术并发症。

大量的临床解剖学研究，也证明这种手术技术并不影响旋股内侧血管对股骨头的血液供应。外科脱位技术手术中通过对髋关节周围闭孔外肌、上下肌、梨状肌和联合腱的保护，有效保护了股骨头主要的血管供应[18]。该方法能为观察髋关节提供一个 360° 的全方位视角，可以全面探查关节内，进行关节髋臼侧以及股骨头侧的直视下操作，辅助手术中关节活动检查可明确撞击部位以及关节盂唇和关节软骨的任何损伤并进行修复重建。文献回顾的早、中期临床随访也取得了满意的疗效，说明 SHD手术、股骨头颈成型术是安全有效的方法[18-20]。虽然，外科脱位技术提供了髋关节内手术治疗的可能性，手术后发生股骨头坏死率只有 0%～1%，但它仍然是创伤很大的开放手术，外科医生掌握手术方法的学习曲线较长，并且仍然存在有股骨头坏死、骨化肌炎和粗隆不愈合的潜在危险[21]。

Ganz 首先创立的 SHD 技术是一种能够在保护股骨头血运的条件下对髋关节充分显露的手术入路，已经有 10 余年的普及，但在我国的认知度不高。本组 18 例不同髋关节病患的外科脱位手术的随访结果，再次证实这种手术方法的有效和安全性。

本研究存在以下不足：( 1) 为回顾性研究；( 2)病例数较少；( 3) 随访时间较短；( 4) 术后髋部不适、关节活动度恢复、短期疼痛等相关病症的消除并不如意。

参 考 文 献

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( 本文编辑：李贵存)

. 会议 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News .

2016 香山国际关节成形外科峰会

“2016 香山国际关节成形外科峰会”将于 2016 年3 月 12～13 日在北京国家会议中心召开。本次会议将继续发扬 2015 年香山峰会的特色：聚焦、专注、实效第一。届时将邀请来自美国、德国、英国、法国、奥地利等9 位国际知名的顶尖关节专家进行交流、互动。本次会议交流形式：手术示教、视频解析、专题演讲、现场问答、专家点评等。峰会主要议题：

3 月 12 日上午髋关节专题3 月 12 日下午膝关节专题3 月 13 日上午翻修专题DAA 为什么采用或不采用这种入路？机器人技术与单髁置换翻修 T H A 术中应用Kerboull 加强环重建髋臼THA 术中确定下肢长度的方法和斜行截骨的适应证　复杂初次 TKA　翻修 TKA 术中严重骨缺损的重建THA 术后关节感染的诊断和术前准备严重外翻膝的TKA翻修 TKA 术中维持力线及平衡屈伸间隙

国外演讲嘉宾：1. Donnald kastenbaum，MD 美国纽约西奈山医疗系统医院 副主席；2. Steven A. Stuchin，MD美国纽约大学关节病医院 教授；3. Akos Zahar，MD 德国汉堡海洛斯医院 教授；4. Sebastien LUSTIG，MD 法国里昂第一大学医院 教授；5. Gwo-Chin Lee，MD 美国宾夕法尼亚大学医院 副教授；6. Sam OUSSEDIK，MD 英国伦敦大学学院附属医院 骨科及创伤外科手术专家；7. Chiaki Tanaka，MD 日本京都市立病院 骨科部门主任；8. Michael Ries，MD 美国 UCSF 加州大学旧金山分校医学中心 副主任；9. Siegfried Hofmann，MD 奥地利 LKH Stolzalpe 医院 教授。

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. 保髋临床研究 Clinical studies on hip-preservation .

Surgical hip dislocation in the treatment of various hip surgeries LI Jun, MEI Yu-feng, WANG Hai-peng, CHEN Zhu-feng, HU Yun-sheng, ZHOU Cheng-pei, WANG Bo. Department of Orthopaedic Surgery, Tangdu Hospital, the fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710038, PRC

【Abstract】Objective To analyze the clinical and radiographic results of surgical hip dislocation ( SHD) in the treatment of various hip surgeries, and to evaluate the influence factors of the clinical outcomes. Methods From February 2008 to August 2013, 29 SHD surgeries were performed. Nineteen patients were followed up with the average of 28 months ( range: 11 - 46 months). Primary diagnoses of the hip abnormalities: femoracetabular impingement ( FAI) in 8 cases, FAI and avascular necrosis of the hip ( AVN) in 3 cases, hip benign tumors in 5 cases, Perth’s disease in 3 cases. All patients had the symptoms of the hip pain and the dysfunction of the hip. Radiographs indicated the deformity. The mean age was 31.2 years ( range: 16 - 55 years). In the latest follow-up, the hip X-ray was applied to evaluated the femur head avascular necrosis and Non-Arthritic Young Hip Scores ( YHS) was applied to evaluate the hip functions. Results preoperatively and postoperatively were compared and analyzed by statistics. Results The average time of the SHD was 32.6 min and the bleeding volume was 353.43 ml. All patients had some degree of the pain relief and increased range of motion. The mean YHS improved from ( 49.42 ±7.73) to ( 83.52 ±10.19) points. The modified YHS satisfactory scores showed excellent in 5 cases ( 26.3%), good in 12 cases ( 63.2%) , fair in 1 case ( 5.3%) and poor in 1 case ( 5.3%). There were no non-unions of the trochanteric osteotomy sites, any signs of AVN, or inter-trochanteric fractures. Conclusions SHD can be used to treat a variety of hip joint abnormalities with good view of the hip joint, and no disturbance of the blood supply for the femoral head.

【Key words】Hip joint; Femur head necrosis; Orthopedic procedures; Impingement syndrome, hip; Surgical hip dislocation

( 收稿日期：2015-09-28)

基金项目：陕西省自然基金攻关资助课题 ( 2009K17-01)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.004

中图分类号：R687.4