王占天　王忱

【摘要】 目的 观察右美托咪定对腭咽成形术患者全身麻醉（全麻）苏醒期的影响， 探讨其临床应用价值。方法 40例择期行腭咽成形术患者， 随机分成右美托咪定组（D组）和对照组（C组）， 各20例。D组于术毕前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg。C组泵注等量生理盐水。观察记录两组患者麻醉诱导前（T0）、吸痰时（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）时的血压（MAP）和心率（HR）、清醒拔管时间、拔管时躁动、呛咳反应及拔管后切口疼痛情况。结果 D组和C组在T0、T3和T4 3个时点的MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；但在T1和T2时点D组的MAP、HR波动明显低于C组（P<0.05）；两组患者清醒、拔管时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；D组患者拔管时躁动、呛咳及疼痛评分明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 右美托咪定用于腭咽成形术， 患者拔管期血流动力学平稳， 能减少躁动及呛咳反应， 患者配合好， 可提高患者苏醒期的安全性及舒适性。

【关键词】 右美托咪定；腭咽成形术；全身麻醉苏醒期

腭咽成形术（UPPP）是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效手段， 但该手术围术期麻醉风险较大， 尤其是麻醉恢复期气管拔管时是麻醉意外的高发阶段[1]。麻醉恢复期患者的神志及各种反射逐渐恢复， 由于吸痰、拔管等刺激使患者的交感-肾上腺系统兴奋， 导致心率加快、血压升高， 且这一时期容易出现苏醒期躁动。右美托咪定是高度选择性α2肾上腺素受体激动剂， 具有镇静、镇痛、抗焦虑和解交感、稳定血流动力学等特点。本研究将右美托咪定用于全麻腭咽成形术， 观察其对全麻苏醒期的影响， 探讨其临床应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2014年8月～2015年8月择期行全麻下腭咽成形术患者40例， ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～50岁， 平均体重（85±12）kg。无严重呼吸循环系统疾病史， 术前查肝肾功能及血常规正常， 无服用精神及镇静催眠药物史、无药物过敏史。将患者随机分成右美托咪定组（D组）和对照组（C组）， 每组20例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测心电图（ECG）、HR、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）， 连接脑电双频指数监护仪（BIS）监测麻醉深度， 开放静脉通路。麻醉诱导前10 min均静脉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg行快速静脉诱导气管插管， 接麻醉机控制通气， 术中维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持：术中持续静脉泵注丙泊酚100～200 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）， 维持术中血压心率波动在术前水平±20%， BIS值维持在（50±5）， 泵注顺式阿曲库铵2 μg/（kg·min）维持肌松。手术结束前30 min停用肌松药， D组静脉注射右美托咪定0.5 μg/kg（浓度4 μg/ml）， 注射时间为15 min， C组注射等量生理盐水， 手术结束时停用丙泊酚和瑞芬太尼。术毕待患者神志清醒， 吞咽反射恢复、潮气量>6 ml/kg， 呼吸频率恢复正常， 吸空气SpO2>95%后拔除气管导管。

1. 3 观察指标及评价标准 术中连续监测BP、HR、SpO2、ECG 、PETCO2、BIS， 记录两组患者T0、T1、T2、T3、T4 5个时点的血压、心率数值， 记录患者清醒时间（停止丙泊酚至呼之睁眼时间）、拔管时间（停用丙泊酚至拔除气管导管的时间）、苏醒期的呛咳、躁动及拔管后伤口疼痛情况。采用四分表对呛咳反射进行评分：1分为无呛咳；2分为轻度呛咳（1～2次）；3分为中度呛咳（3～4次）；4分为重度呛咳（≥5次）。躁动程度评估采用4级的评估方法：1级为平静合作；2级为吸痰等刺激时肢体有躁动；3级为无刺激时也挣扎， 但无需医务人员制动；4级为激烈挣扎， 需多人按住；本研究判断躁动的标准是1～2级为无躁动， 3～4级为发生术后躁动。拔管后疼痛情况采用VAS评分， 0分为无痛；<3分有轻微疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。1～4分认为疼痛控制良好， 5分以上均认为疼痛控制不满意。

1. 4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者各时点的MAP、HR比较 D组和C组在T0、T3和T4 3个时点的MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）；但在T1和T2时点D组的MAP、HR波动明显低于C组（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后恢复情况及术后躁动发生率比较 两组患者麻醉停止后的清醒、拔管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；但两组患者呛咳评分、躁动发生率及VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来， 随着人民生活水平的提高， 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病率呈逐年增加趋势。OSAS患者存在较严重的咽腔狭窄、气道梗阻等症状， 且多伴有肥胖、血液粘滞度高， 并伴有高血压和心肌缺血、劳损等疾病， 且该手术刺激强、血流动力学波动大， 所以此类患者手术治疗围术期麻醉风险较大。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）是治疗OSAS的主要手段， UPPP能扩大咽腔， 改善上呼吸道梗阻， 但该手术术后咽喉部疼痛明显， 且手术部位与情感关系密切致使术后苏醒期躁动的发生率较高[2]。麻醉苏醒期随着麻醉深度的减浅、意识的恢复、吸痰和气管导管本身对气道的刺激， 极易诱发患者的呛咳反应， 导致患者出现心率增快、血压增高、诱发气道痉挛影响呼吸功能， 还会导致创面出血、切口裂开等并发症， 危害较大。以往有使用阿片类药物预防UPPP术后躁动的报道， 阿片类药物虽然减轻了疼痛， 但易出现烦躁不安和焦虑， 甚至引起过度镇静而加重呼吸困难。国外有报道采用布比卡因行双侧舌咽神经阻滞术后镇痛从而减轻躁动发生， 但效果并不理想[3]， 需进一步研究。

右美托咪定是一种高效、高选择性α2肾上腺素受体激动剂， 具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及容易唤醒、对呼吸影响轻微、血流动力学稳定、减少术后躁动等优点[4]。右美托咪定与丙泊酚和苯二氮类等传统镇静药不同， 其产生镇静作用是通过作用于蓝斑核内的α2受体， 镇静效果也不需要激活补体氨基丁酸（GABA）系统， 其镇静时间短， 镇静水平易于调节[5]。其镇痛作用是通过蓝斑和脊髓内的α2受体而产生， 其消除半衰期2～3 h， 输注10 min的时量半衰期仅为4 min， 且清除率不受年龄、体重的影响。右美托咪定通过激动脊髓突触后膜α2受体， 抑制交感神经活性以减轻躯体不适， 减轻焦虑及躁动、稳定循环系统、减轻器官代谢负担。其对血流动力学的影响受剂量和给药速度的影响， 1 μg/kg的剂量可引起短暂的血压升高和反射性的心率减慢， 其原因是因为激活血管平滑肌上的α2B受体而产生血管收缩， 缓慢给予负荷量， 给药时间>10 min可减弱这种高血压反应。本研究用右美托咪定0.5 μg/kg， 微泵注射15 min在稳定血流动力学， 减少围拔管期躁动， 减轻患者疼痛， 提高麻醉苏醒期质量方面取得了满意效果。

综上所述， UPPP术毕前30 min静脉泵注0.5 μg/kg右美托咪定， 能降低患者术后躁动及呛咳的发生率， 减轻拔管期的应激反应， 稳定血流动力学， 且不延长患者苏醒拔管时间， 提高了患者拔管期的安全性及苏醒质量。

参考文献

[1] 胡丽君， 杨林， 李波. 120例鼾症患者围麻醉风险期的临床分析.临床麻醉学杂志， 2010， 26（4）：352-353.

[2] Voepel-Lewis T， Malviya S， Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg， 2003， 96（6）：1625-1630.

[5] 庄心良， 曾因明， 陈伯銮. 现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2003：1165.

[4] 邓小明， 曾因明. 2011 麻醉学新进展.北京：人民卫生出版社， 2011：325-358.

[5] Martin E， Ramsay G， Mantz J， et al. The role of the alpha-2-adrenoeeptor agonis dexmmedetomidine in postsurgieal sedation in the intensive care unit. Jintensiv Care Med， 2003， 18（1）：29-41.

[收稿日期：2015-10-20]