经口内镜下肌切开术对贲门失弛缓症患者的疗效及生存质量的影响

2016-03-16袁胜春

实用临床医药杂志 2016年3期

袁胜春

(辽宁省辽阳市中心医院内镜科, 辽宁辽阳, 111000)

关键词:贲门失弛缓症; POEM术; 生存质量; 影响

贲门失弛缓症(AC)早在1672年由William[1]提出，为临床消化内科一种罕见的原发性食管动力障碍性疾病。目前AC发病机制尚不明确，可能与基因遗传、病毒感染及自身免疫等因素密切相关。临床AC的病因为食管痉挛或食管下括约肌(LES)松弛功能障碍，食物未能正常进入胃，滞留于食管腔内，引起反食、胸痛以及肺炎等临床表现[2], 进一步发展为炎症甚至癌变。经口内镜下肌切开术(POEM)作为一种微创新技术，集合内镜治疗与手术治疗的特点，成为治疗AC有效的新手段[3]。本研究采用POEM术治疗贲门失弛缓症患者，结合Eckardt症状评分、钡餐、内镜检查及生存质量等疗效指标来综合判断POEM术的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年6月—2014年12月在本院消化科确诊为贲门失弛缓症患者27例，并成功接受POEM术治疗，其中男18例，女性9例，年龄15～67岁，平均年龄(41.6±3.86)岁；病程3～220月，平均病程(103.8±16.28)月；均有不同程度的吞咽困难，4例出现胸痛，3例有餐后反食；既往行球囊扩张治疗3例，接受尼群地平等药物治疗者2例，肉毒素注射治疗2例；根据食管扩张程度分为轻度8例，中度16例，重度3例(乙状结肠型)。患者均符合美国ACG发布的AC诊断标准[4]；食道钡餐显示，食管下段呈“鸟嘴征”，均有不同程度的扩张；排除无POEM手术指征者；排除有凝血功能障碍者；无严重的心、肺、肾等器官疾病以及精神疾病者；排除肠梗阻或有消化道穿孔病史者；经本院医学伦理会审核通过，本人或家属同意行POEM术，并术前签署知情同意书，告知可能的获益和风险。

1.2方法

1.2.1手术所用器械：主机采用Olympus 260以及ERBE ICC200，Olympus GIT-Q260J胃镜，内镜下一次性注射针(25G，Olympus NM-200L-0525)，IT刀(KD-611L，Olympus)，HOOK刀(KD-620LR，Olympus)，Dual刀(KD650-Q，Olympus)，透明帽，电凝钳(FD-410LR，Olympus)、止血夹(HX-610-135，Olympus)等，注射用美蓝、肾上腺素等。

1.2.2手术方法：患者均取左侧卧位，麻醉方式采用气管插管全麻，手术过程中应用CO2气泵注气。将透明帽附在胃镜的前端，内镜下洗清食管，于EGJ上方8 cm处，行食管右后壁黏膜下注射美蓝、肾上腺素和生理盐水的混合注射液，纵向切开黏膜，长度超过2 cm，向两侧分离0.5 cm，建立“隧道”的入口。从入口沿食管黏膜建立“隧道”直至胃食管交界处下方3.5 cm, “隧道”宽度为3 cm。操作时尽量靠近肌层，避免损伤黏膜层，确保“隧道”直行进入胃底。胃镜直视下从隧道入口下方2.0 cm处开始，从上至下、由浅而深，采用推出镜方式用Dual刀纵向切开肌束，所有患者均在EGJ上下6 cm区域范围内行全层肌切开术，肌切开完成后确保胃镜通过贲门无阻力。然后将“隧道”、食管以及胃腔内气液体吸尽，电凝创面出血点和小血管，将胃镜退到“隧道”入口，用钛夹纵向完整封闭创面。

1.2.3术后处理: ① 术后均禁饮禁食1 d，密切关注患者血压、体温等体征，给予营养支持，预防感染; ② 有感染迹象，立即给予抗生素治疗; ③ 术后第2天行胸腹部CT及B超检查，观察有无纵膈气肿、气胸和胸腔积液等发生。

1.3观察指标

Eckardt评分标准[5]：0分：无体质量下降和临床症状；1分：体质量有所下降，偶尔伴有吞咽困难和反流；2分：体质量下降5～10 kg，每天均有吞咽困难和反流；3分：体质量显著下降超过10 kg，每餐均有吞咽困难和反流。评分后分级: Ⅰ级：0～1分; Ⅱ级：2～3分; Ⅲ级：4～6分; Ⅳ级：>6分。

36条目简明量表(SF-36)中文版包括以下内容：生理机能(PF)、生理职能(RF)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)等8个维度，每个维度2～10条目。其中生理机能、生理职能、躯体疼痛以及总体健康概括为生理领域，而活力、社会功能、情感职能以及精神健康则划分为心理领域。各维度以及领域最高分数为100分，最低分数0分。术前，术后1、6月对患者进行生存质量问卷调查评价。术后1、6月所有患者均行胃镜和食管钡餐检查，随时进行电话随访，若出现反流及吞咽困难等临床症状，则及时来院就诊。

1.4统计学处理

釆用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，本研究所有数据均以均数±标准差表示。Eckardt症状评分、食管扩张的情况以及各维度生存质量数据符合正态分布且方差齐性，比较采用t检验；不满足正态分布或方差不齐，采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况

纳入本研究的27例贲门失弛缓症患者均成功接受POEM术，手术成功率为100%。手术时间50～135 min, 平均65 min。黏膜下隧道长度为9.0～19.0 cm, 平均长度15.2 cm。肌切开的长度为8～18 cm，平均11.8 cm。全层肌切开的范围为食管胃结合部上下5～9 cm区域，平均6.2 cm。

2.2手术前后Eckardt症状评分及食管扩张

的情况比较

与术前比较，术后1、6月的Eckardt症状评分、食管平均直径以及贲门口平均直径均显著下降(P<0.05)，但术后1、6月Eckardt症状评分、食管平均直径、贲门口平均直径比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.3手术前后生存质量比较

与术前比较，术后1、6月的8个维度生存质量得分均显著升高(P<0.05)；术后1月与术后6月在躯体疼痛、总体健康、社会功能以及生理领域等维度生存质量得分比较有显著差异(P<0.05)，生理机能、生理职能、活力、情感职能、精神健康以及心理领域等维度生存质量得分无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1　手术前后Eckardt症状评分及食管扩张的情况比较

与术前比较，*P<0.05。

表2　术前、术后生存质量得分统计

与术前比较，*P<0.05；与术后1月比较，#P<0.05。

2.4术后胃镜检查及随访情况

本研究27例贲门失弛缓症患者术后1月行胃镜检查发现，隧道入门均完全愈合，19例患者止血夹完全脱落；6月时再行胃镜检查，所有患者止血夹完全脱落，食管内未发现食物停留，食管均有不同程度的缩小，同时还发现胃镜能顺利通过贲门口，且贲门无痊挛现象。随访期间无复发。27例患者有4例出现并发症，并发症发生率14.81%。其中单纯皮下气肿2例，只给予常规治疗和术后护理，4 d后气肿症状完全消失；反流性食管炎1例，行胃镜检查证实，予以口服质子泵抑制剂(PPI)及黏膜保护剂，胃灼烧、反流等症状缓解；消化系统出血1例，经输血、内镜下止血及外科介入治疗后好转。

3讨论

贲门失弛缓症(AC)作为消化科罕见的原发性食管动力障碍性疾病，其主要特点是LES高压，使食物无法顺利通过贲门进入胃。对AC主要治疗方式为药物治疗、内镜下治疗及外科开胸食管肌层切除术等，其中内镜下治疗包括球囊扩张以及支架扩张等，这些方法均可暂缓进食困难症状，但复发率高，食管下段括约肌梗阻并没有根除，患者吞咽困难等症状反复发作。外科的开胸食管肌层切除术虽然能彻底根除LES高压，但手术创伤大，费用高，给患者身心和经济带来沉重的负担。POEM术集合了内镜治疗和手术治疗的优势，将贲门环形肌纵向切开，根除LES梗阻，其疗效较上述治疗方式有显著的提高[6]。本研究结果显示，在随访期内，术后1、6月较术前的Eckardt症状评分、食管平均直径以及贲门口平均直径均显著下降(P<0.05)。术后6月行胃镜检查，止血夹完全脱落，食管内未发现食物停留，食管均有不同程度的缩小，贲门通畅; 27例患者术后未有复发者，复发率0%。由此可见，POEM的短期临床效果理想，疗效稳定，与相关文献[7]报道一致。本研究结果显示，患者在生存质量上与术前比较，术后1、6月生存质量得分均显著升高(P<0.05); 术后6月患者在躯体疼痛、总体健康、社会功能以及生理领域等维度生存质量得分较术后1月均明显升高，与相关研究结果[8]一致。

虽然POEM具有诸多优势，但也需要术者具有较高的内镜操作能力。作者根据自身经验，认为开展POEM术要具备以下条件：①具备POEM术的全部医疗设备；②具备内镜操作技巧高超的医生，经验丰富的助手及护士。POEM术成功的关键点在于“隧道”的建立。在POEM术操作中，“隧道”的建立须一直沿食管的右后壁，至食管胃交界处下方2～3 cm, 方向与环形肌垂直。操作中对瘢痕组织可应用钩刀或TT刀切开，目的是扩大分离空间，易行黏膜注射[9]。如何判断胃食管交界处也是POEM术的重点。作者认为可按以下要点: ① 贲门黏膜下的粗大栅栏状的并行血管判断; ② 根据胃镜自身的刻度来判断。在POEM术操作过程中必须保证“隧道”终端超过胃食管交界向下2 cm, 否则达不到理想的效果。作者在研究中发现，环形肌切开距离并不是越长越好，选择在胃食管交界处向上3 cm和以下2 cm区域的环形肌完全切开，就能取得较好的疗效，有效减少出血、纵膈皮下气肿等并发症的发生。

POEM术的常见并发症为出血及气体相关并发症(气胸、皮下及纵膈气肿等)。术中出血可行胃镜下电凝止血，术后迟发性出血行急症胃镜，行镜下止血。若出血点不明确时，可用三腔二囊管压迫止血[10]。本研究只有1例消化系统出血，且为术中出血。气体相关并发症在手术操作难度较大的病例中极易出现，由于采用CO2注气, CO2在血液中弥散吸收快，因此皮下气肿可被自身吸收。本研究中有2例出现了不同程度的皮下气肿，未行特殊理，一般于4 d内可完全吸收。作者认为，环形肌完全的切开以及“隧道”内压较高，纵膈及皮下气肿是在所难免的。因此，POEM术操作要求医生具有高超的内镜技巧，保持食管外膜的完整性，减少食管穿孔以及出血的发生率。

POEM作为一种微创的内镜技术，是治疗贲门失驰缓症的安全、可靠、有效的手段。虽伴有一定的并发症，但POEM术能在短期内有效改善贲门失弛缓症患者食管扩张的严重程度，提高生存质量。

参考文献

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