李艳华, 刘　容

(广西壮族自治区桂林市中医医院 麻醉科, 广西 桂林, 541002)



全麻复合硬膜外麻醉在高血压患者腹腔镜全子宫切除术中的麻醉效果

李艳华, 刘容

(广西壮族自治区桂林市中医医院 麻醉科, 广西 桂林, 541002)

摘要:目的探讨全麻复合硬膜外麻醉(GAEA)在高血压患者腹腔镜全子宫切除术(TLH)中的麻醉效果。方法60例行TLH的高血压患者分为研究组和对照组。对照组给予单纯麻醉，研究组给予GAEA。结果研究组子宫牵拉反应抑制有效率、自主呼吸的恢复时间、拔管时间、完全清醒时间显著优于对照组(P<0.05)。2组麻醉前，气管插管前的心率、收缩压、舒张无显著差异(P>0.05), 气腹后5 min的差异有统计学意义(P<0.05)。2组麻醉前，麻醉5 min时AD、NA、血糖水平、DD、PAI-1、t-PA水平无显著差异(P>0.05)，而术毕、术后24 h的差异有统计学意义(P<0.05)。结论在高血压患者腹腔镜全子宫切除术中应用全麻复合硬膜外麻醉，可以稳定患者生命体征，缩短术后拔管时间以及自主呼吸的恢复时间，缓解机体应激状态，改善内环境。

关键词:高血压; 腹腔镜; 子宫切除术; 全身麻醉; 硬膜外麻醉; 效果

高血压是比较常见的一种心血管疾病。由于老龄化日趋加剧，高血压患者比例逐年增多，拟实施手术治疗的患者合并高血压情况也呈增加趋势[1]。因此，麻醉危险性也随之升高。若患者术后的血压、心率等发生剧烈变化，将直接导致手术的麻醉风险加大[2]。合理、有效的麻醉方法是高血压患者实施手术治疗的安全保障，也是必须引起临床重视的问题[3]。本研究探讨全麻复合硬膜外麻醉(GAEA)在高血压患者腹腔镜全子宫切除术(TLH)中的麻醉效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年6月—2014年4月本科行TLH治疗的高血压患者60例，依据麻醉方式将其分为研究组与对照组，每组30例。研究组患者年龄42～63岁，平均(52.23±10.28)岁，体质量42～83 kg，平均为(63.44±10.17) kg; 病程最长24个月，最短4个月，平均(9.51±1.66)月。对照组患者年龄40～65岁，平均(51.75±12.13)岁，体质量44～85 kg, 平均为(62.32±12.65) kg; 病程最长30个月，最短6个月，平均(10.18±1.53)月。2组患者在性别、年龄、病程方面均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：拟行全子宫切除术治疗者；术前应用药物进行降压治疗，血压能够维持手术标准者；原发高血压不合并心律失常者；年龄在75岁以下者；签署知情同意书者。排除标准：心血管系统严重疾病者；内分泌系统严重疾病者；神经、精神系统严重疾病者；肝肾系统及脏器严重疾病者；凝血功能异常者；其他严重疾病无法实施麻醉者。

1.2方法

麻醉实施前30 min，研究组、对照组均予0.5 mg阿托品肌肉注射，研究组在L1～2位置向硬膜外腔进行穿刺、置管，同时给予5 mL盐酸利多卡因(2.0%)；感觉阻滞平面形成后，加用5～8 mL盐酸罗哌卡因(0.75%)，控制麻醉平面在T6～S5。研究组、对照组均予以0.08 mg/kg咪唑安定、4 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵。快速诱导后予以气管插管，将呼吸VT控制为I︰E为1︰2，12～16次/min，8 mL/kg。术中七氟烷(1%～3%)持续吸入，静脉泵输注2～8 mg/(kg·h)丙泊酚以维持麻醉。维库溴铵间断滴注维持肌松。研究组间隔60 min给予4～5 mL盐酸罗哌卡因(0.75%)。2组根据术中血压波动情况，给予芬太尼间断静注，调节静注丙泊酚的速度、吸入七氟烷的浓度，维持血压为稳定状态。当血压未能控制时，应用适量盐酸乌拉地尔辅助控制。2组术毕均予0.5 mg阿托品、1 mg新斯的明拮抗，患者清醒后将气管导管拔除。

1.3观察指标

比较2组子宫牵拉反应抑制的有效率，比较2组麻醉前、气管插管前、气腹后5 min、术毕拔管各时点心率、收缩压、舒张压的改变情况，比较2组自主呼吸的恢复时间、拔管时间、完全清醒时间等麻醉恢复情况，比较2组各时点血浆肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NA)、血糖、D-二聚体(DD)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)的改变情况。

1.4疗效判定标准

子宫牵拉反应抑制的有效率=(良好+较好)/总例数×100%。良好：在牵拉子宫时，患者无恶心、呕吐以及鼓肠反应，无胃部不适和牵拉痛，对刺激基本无反应；较好：仅出现轻微的恶心及胃部不适，无牵拉痛以及呕吐反应，无定向力障碍，能够平静合作；无效：出现明显胃部不适以及牵拉痛，伴随恶心、呕吐反应，明显鼓肠，可呈焦虑不安状态。

1.5统计学处理

选择SPSS 19.0软件对数据进行统计处理，其中计量资料以均数±标准差表示，计量资料对比选择t检验，计数资料对比选择χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组子宫牵拉反应抑制有效率为93.3%，其中良好24例，较好4例，无效2例；对照组子宫牵拉反应抑制有效率为73.3%，其中良好15例，较好7例，无效8例。研究组子宫牵拉反应抑制有效率显著高于对照组(P<0.05)。2组麻醉前、气管插管前心率、收缩压、舒张压比较无显著差异(P>0.05)，2组气腹后5 min、术毕拔管时的心率、收缩压、舒张压比较有显著差异(P<0.05)。见表1。

研究组自主呼吸的恢复时间、拔管时间、完全清醒时间等麻醉恢复情况均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。研究组麻醉前、麻醉5 min时AD、NA、血糖水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 而术毕、术后24 h的AD、NA、血糖水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

研究组麻醉前DD、PAI-1、t-PA水平与对照组相较，差异无统计学意义(P>0.05); 而麻醉5 min、术毕、术后24 h的DD、PAI-1、t-PA水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1　2组各时点心率、收缩压及舒张压变化比较

与同期对照组比较, *P<0.05。

表2　2组麻醉恢复情况比较

与对照组比较，*P<0.05。

表3　2组各时点AD、NA、血糖水平比较

与同期对照组比较, *P<0.05。

表4　2组各时点DD、PAI-1、t-PA水平比较

与同期对照组比较，*P<0.05。

3讨论

研究[4]显示，高血压患者实施外科手术治疗的比例达到10.0%以上。拟行妇产科手术治疗的患者中，有9.0%以上合并高血压[5]。因高血压常合并心脑血管疾病、糖尿病以及外周血管疾病等，围术期若出现血流动力学危险因素，很可能引发心肌缺血甚至心肌梗死，在术后可能出现神经损伤以及肾功能障碍。此类患者应首选对生命体征等影响较小且安全性较高的麻醉方式[6]。腹腔镜全子宫切除术(TLH)普遍采取单纯全身麻醉(SA)，主要由于其在麻醉深度的稳定维持下，控制术中的血压改变情况。而手术麻醉中的应激状态，特别是气管插管以及拔管阶段，常导致高血压反应，有时需要加大全麻用药，进而对术后自主呼吸的恢复可产生一定程度的影响。应用全身麻醉复合硬膜外麻醉(GAEA)，不仅感觉阻滞效果较好，而且肌松也较满意，全麻药用量减少，机体肝肾功能、呼吸循环等也很少受其影响。同时，交感神经阻滞能够使肠管收缩，也有利于对术野进行暴露。由于导管注药的麻醉时间也不受限制，术后还能够提供相应的镇痛处理。

研究[7]显示，全麻状态下机体分泌血浆肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NA)增多，应激反应也相应增多。对手术效果和预后均有一定程度的影响。硬膜外麻醉经椎管可对脊神经传导直接阻滞，抑制机体神经兴奋，从而减少应激反应。本研究中，研究组术毕、术后24 h时AD、NA、血糖水平与对照组比较有显著差异，说明研究组麻醉方式能够对刺激传导形成明显抑制作用，即避免了应

激反应发生的可能。据文献报道，血糖同样可以反映应激状态，对血糖进行监测，能够基于整体角度对应激状态进行观察。本研究结果显示，研究组血糖水平的改变同AD、NA具有相似性，同样能够反映机体是否处于应激状态，且研究组血糖水平波动幅度远低于对照组。

手术刺激能够使机体血液表现为高凝状态，同时可将纤溶功能激活，D-二聚体(DD)为纤溶激活的敏感标记物，纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)均为内皮损伤、应激状态下内皮细胞所释放的一种具有纤溶活性的物质。其中PAI-1为t-PA激活的抑制剂，如t-PA水平过高，必然因纤溶亢进所致，而t-PA持续增高则可能出现弥散性血管内凝血(DIC)甚至微血栓形成[8]。本研究中，研究组、对照组DD、PAI-1、t-PA水平均为上升状态，但研究组幅度明显低于对照组，并且术后24 h可基本恢复，也进一步说明GAEA麻醉可以避免对纤溶系统的过分刺激，防止并发症的发生。

综上所述，高血压患者实施TLH治疗时应用GAEA麻醉，不仅可以避免患者生命体征出现较大波动，而且能够缩短术后拔管时间以及自主呼吸的恢复时间，同时能够抑制交感神经-肾上腺髓质轴过度兴奋，缓解机体应激状态，改善内环境，避免对纤溶系统过分刺激，减少并发症。

参考文献

[1]程翔, 田国刚, 田毅, 等. 不同麻醉下妇科腹腔镜手术患者凝血功能的比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2012, 32(5): 635.

[2]张伟, 茅晓玉, 张卫, 等. 不同剂量右美托咪定对妇科手术患者异丙酚顺行性遗忘作用的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2014, 34(5): 533.

[3]邓超, 代志刚, 董希伟, 等. 七氟醚和丙泊酚麻醉对腹腔镜全子宫切除术患者应激反应影响[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25(6): 591.

[4]罗小玲, 房先杰, 黄琴, 等. 全麻联合硬膜外阻滞用于腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的临床观察[J]. 中国医师杂志, 2010, 12(12): 1724.

[5]许红英. 腹腔镜全子宫切除术两种麻醉方法比较[J]. 中国全科医学, 2010, 13(24): 2750.

[6]徐立. 瑞芬太尼用于腹腔镜下全子宫切除术麻醉的效果评价[J]. 中国药业, 2013, 22(3): 82.

[7]邓超, 代志刚, 陈咏今, 等. 七氟烷和丙泊酚麻醉对腹腔镜全子宫切除术患者白细胞介素-6和白细胞介素-10的影响[J]. 中国医师进修杂志, 2013, 36(18): 23.

[8]高国龙, 刘丽, 徐威, 等. 右美托咪定对腹腔镜下全子宫切除术患者全麻气管拔管期心血管反应的影响[J]. 中国临床医学, 2014, 21(2): 176.

Anesthetic effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on treatment of hypertension patients with total laparoscopic hysterectomy

LI Yanhua，LIU Rong

(DepartmentofAnesthesiology,GuilinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guilin,Guangxi, 541002)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore anesthetic effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia (GAEA) on treatment of hypertension patients with total laparoscopic hysterectomy (TLH). MethodsSixty hypertension patients with TLH were divided into research group and control group. The control group was treated with simple anesthesia, while the research group was treated with GAEA. ResultsEffective inhibition rate of traction reaction, recovery time of spontaneous breathing, extubation time, full recovery time of consciousness in the research group were significantly better than those in the control group (P<0.05). There were no significant differences in the heart rate, systolic pressure and diastolic pressure before anesthesia and before trachea cannula between two groups (P>0.05), but there was significant difference in these indexes 5 minutes after pneumoperitoneum between two groups (P<0.05). There were no significant differences in AD, NA, blood sugar level, DD, PAI-1, t-PA levels before anesthesia and 5 minutes after anesthesia between two groups (P>0.05), but there were significant differences in these indexes at the end of operation and 24 hours after operation between two groups (P<0.05). ConclusionApplication of GAEA in treatment of hypertension patients with TLH can stabilize the patients’ vital signs, shorten extubation time and the recovery time of spontaneous breathing, ease the stress state and improve the internal environment.

KEYWORDS:hypertension; laparoscope; hysterectomy; general anesthesia; epidural anesthesia; efficacy

收稿日期:2015-10-26

中图分类号:R 544.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-059-03

DOI:10.7619/jcmp.201603018