王 玮，丁祥武，王道蓉，童旭东，占义军

湖北文理学院附属襄阳市中心医院消化内科，湖北 襄阳 441021

单环套扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤的疗效分析

王 玮，丁祥武，王道蓉，童旭东，占义军

湖北文理学院附属襄阳市中心医院消化内科，湖北 襄阳 441021

目的 评估单环套扎器治疗上消化道黏膜下肿瘤的安全性及实用性。方法 经电子超声胃镜诊断为上消化道黏膜下肿瘤患者59例，其中来源于黏膜肌层24例，黏膜下层9例，固有肌层26例，均应用单环套扎器进行套扎治疗，随访观察疗效和安全性。结果 食管病变于套扎后均未出现出血、穿孔等严重并发症，3例胃底固有肌层病变因穿孔转外科手术治疗。结论 对于直径<1.2 cm的食管黏膜下肿瘤，套扎器治疗安全有效，胃底位于固有肌层的黏膜下肿瘤仍有一定的穿孔几率。

上消化道黏膜下肿瘤；内镜治疗；单环套扎器

随着消化内镜的普及和内镜医师诊断水平的提高，消化道黏膜下肿瘤在临床上的发现并不少见，超声内镜技术的应用使得众多的胃肠道黏膜下肿物如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等逐渐被人们认识。因黏膜下肿瘤位置较深，理论上内镜下治疗并发症发生几率大，如何对这一类病变进行安全有效治疗成为内镜医师关注的焦点。我们对2009年10月-2014年10月发现的食管及胃底黏膜下肿瘤进行单环橡皮圈套扎治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 59例患者中男23例，女36例，年龄24～71岁，平均年龄(46.9±11.2)岁。其中11例患者因吞咽梗阻感，其余因咽部不适、腹胀、腹痛等原因就诊后行胃镜检查时发现，普通内镜表现为上消化道隆起性病变，表面被覆黏膜色泽与周边一致，活检钳可推动，大小0.6～1.2 cm，经电子超声内镜诊断为黏膜下肿瘤。

1.2 术前器械及病例准备 PENTAX EG 3830UT型超声胃镜，PENTAX 2940型电子胃镜，秋田/住友电木株式会社产单环套扎器。术前所有完善血常规及凝血功能、心电图、胸片、肝胆脾彩超，排除严重心肺疾病及凝血功能异常，术前与患者及家属沟通，讲明治疗的必要性、治疗的方式、可能的并发症及发生并发症后处理方法，签署相关知情同意书，术前禁食12 h。

1.3 操作方法 在胃镜头端安置透明帽，直视下至病变部位，对准病变位置负压吸引，将病变完全吸引至套扎器套管内，释放橡皮圈,术前超声内镜显示为黏膜肌层、黏膜下层病例均于套扎后进一步予圈套器切除病变，对于固有肌层病变视患者意愿确定是否行进一步的圈套器切除病变。术中发生出血予氩离子或钛夹止血治疗，超声内镜下来源于管壁4层病例术后均予钛夹处理创面。切除组织送病理科行进一步病理检查。

1.4 术后处理 术后禁食24 h，并监测血压、心率情况，观察有无出血、穿孔、发热等情况。1周内进食流质，术后予埃索美拉唑针剂治疗48 h后改予口服埃索美拉唑片40 mg，1次/d，继续治疗1个月。

2 结果

2.1 肿瘤分布及来源 59例病变中，26例位于食管，其中食管上段7例，中段6例，下段13例；超声内镜下显示肿瘤来源20例位于管壁第2层，2例位于管壁第3层，4例位于管壁第4层。33例位于胃腔，其中23例位于胃底，超声内镜下显示肿瘤来源2例位于管壁第2层，3例位于管壁第3层，18例位于管壁第4层；5例位于胃体，超声内镜下显示肿瘤来源1例位于管壁第3层，4例位于管壁第4层；5例位于胃窦，超声内镜下显示肿瘤来源3例位于管壁第3层，2例位于管壁第2层。

2.2 内镜下套扎治疗安全性及并发症情况 59例患者均完成内镜下套扎治疗，根据患者术前选择，食管26例病变中，23例于套扎后行电切治疗，其中19例超声内镜下位于管壁第2层，2例位于管壁第3层，2例位于管壁第4层。术后1例患者出现腹胀，3例出现咽痛，9例出现胸骨后不适。胃体3例病变于套扎后行电切治疗，超声内镜下1例位于第3层，2例位于第4层，术后3例患者感上腹轻微腹痛。胃窦5例病变套扎后行圈套器切除，术后1例出现腹胀。食管、胃体、胃窦病变治疗顺利，术后均未出现穿孔。胃底14例患者于套扎后行电切治疗，超声内镜下1例位于管壁第2层，13例位于管壁第4层。术后1例出现腹痛，1例出现腹胀。2例来源于管壁4层病变单纯套扎治疗术后次日因穿孔转外科手术治疗，术后恢复顺利；3例电切除过程中出现穿孔，经钛夹夹闭创面，术后抗炎治疗恢复顺利；1例因穿孔较大转外科腔镜手术。按照患者意愿，14例患者套扎后未行进一步的圈套器切除病变。

2.3 术后病理情况 食管23例病变、胃体3例病变、胃窦5例病变、胃底14例病变经切除后获得病理学诊断。其中食管病变中12例为平滑肌瘤，6例为囊肿，2例为间质瘤，3例为炎性组织。胃体病变中1例为平滑肌瘤，2例为间质瘤。胃窦病变中1例囊肿，2例脂肪瘤，2例异位胰腺。胃底病变病检均为间质瘤。14例未行切除患者，无法取得病理标本。

3 讨论

胃肠道黏膜下肿瘤起源于间叶组织，其中以平滑肌瘤和间质瘤最为常见。这一类肿瘤多起源于黏膜肌层及固有肌层，由于其生长速度慢，尤其是对于肿瘤较小的患者一般无明显自觉症状。但随着肿瘤的生长，可出现吞咽困难、胸骨后不适等症状，间质瘤还有恶变潜能[1]，增加患者恐惧心理，因此对于较小的黏膜下肿瘤的治疗方法选择是临床医师面临的问题。因黏膜下肿瘤位置较深，特别是起源于固有肌层的病例，内镜下治疗理论上穿孔发生几率较高，且较小的黏膜下肿瘤病变恶性程度较低，直接进行外科手术创伤较大，治疗费用高，术后恢复时间长。消化内镜联合内镜配件如钛夹、尼龙绳、圈套器、套扎器已广泛应用于消化道病变的治疗及术中、术后并发症的处理。为了达到减少并发症发生的目的，术前需要对黏膜下肿瘤的层次、范围及大小进行了解，从而做出合理的选择。超声内镜的出现满足了这一目的，随着超声内镜的广泛应用，许多在普通内镜下难以明确的黏膜下肿瘤做出了判断。超声内镜的发展对于诊断胃肠道黏膜下肿瘤具有重要价值，通过超声探头观察，对肿瘤的深度及良恶性具有重要价值[2]。超声内镜下良性病变多表现为圆形、梭形或类圆形，内部回声均匀，边界清楚[3]，而不规则的边界、溃疡、异质性与间质瘤的中度、高度恶变倾向相关[4]。

套扎器已广泛应用于消化道息肉、黏膜下肿瘤、直肠类癌、消化道早癌等多种消化道疾病的治疗。 Sun等[5]曾对直径<12 mm的胃间质瘤采用橡皮圈套扎进行治疗，取得满意疗效。刘宇慧等[3]对食管胃黏膜下瘤套扎治疗均未见出血、穿孔，随访1～2年无肿瘤复发。宁瑞花等[6]对<1.5 cm食管黏膜下瘤行单环套扎器治疗术后均未出现并发症。我院用单环套扎器对发现的食管黏膜肌层的病变于套扎后行圈套器电切除，无论食管上段、中段、下段的病变均达到完整切除的目的，无1例出现穿孔、大出血等严重并发症，安全性较高，对于固有肌层病变进一步行圈套器切除病变，术后均愈合良好，无1例转外科手术治疗。我们的治疗经验是切除前予胃镜推动橡皮圈下组织，并于切除时反复提拉病变，避免食管全层套入橡皮圈内，从而降低穿孔风险。经套扎器套扎使其血流中断,同时结扎环外侧组织由于局部炎症发生粘连，橡皮圈脱落的过程比较缓慢,将由于肿瘤位置较深所可能引发的切除过程中出血、穿孔等严重并发症的可能性降至最低，从而有效地避免了消化道急性或迟发穿孔的危险。而考虑胃底黏膜下肿瘤在套扎过程中易将胃壁全层套入橡皮圈中，行单纯套扎治疗后2例出现术后穿孔转外科手术治疗，术后恢复顺利。3例电切除过程中出现穿孔，经内镜下钛夹治疗未行外科手术，经钛夹夹闭创面，术后抗炎治疗恢复顺利。随着内镜技术的提高及内镜配件的逐渐增多及应用，有经验的内镜医师能及时有效处理术中穿孔。余福兵等[7]曾对胃固有肌层肿瘤内镜治疗后出现穿孔的31例患者行橡皮圈结扎闭合术，术后创面愈合良好。我院对食管固有肌层肿瘤及胃底固有肌层肿瘤切除术后通过钛夹对创面进行处理，所有的食管病变及部分胃底病变愈合良好。

从术后获得的45例病检结果来看，食管以平滑肌瘤为主，胃底病变以间质瘤为主，而异位胰腺均位于胃窦。由于选择肿瘤体积均较小，未发现恶性病变。

我院对发现的上消化道直径<1.2 cm的黏膜下肿瘤进行单环套扎治疗，疗效满意，术中并发症多经过内镜下处理后恢复良好，由于资料中多为食管、胃底黏膜下病变，对于胃体、胃窦病变并发症的情况尚需进一步验证。从治疗安全性来看，内镜下套扎治疗对于直径<1.2 cm的食管黏膜下肿瘤安全有效，对于胃底黏膜下肿瘤仍有一定的穿孔几率。对于术中穿孔，通过内镜下各种配件运用多能良好处理，如何减少胃底黏膜下病变套扎治疗术后迟发穿孔的几率是我们进一步需要解决的问题。

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余福兵, 熊鸿燕. 内镜下切除联合皮圈结扎闭合术在胃固有肌层肿瘤治疗中的价值探讨[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(2): 121-124.

(责任编辑：陈香宇)

Effectiveness of single-ring loop ligature in the treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors

WANG Wei, DING Xiangwu, WANG Daorong, TONG Xudong， ZHAN Yijun

Department of Gastroenterology, the Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei College of Arts and Sciences, Xiangyang 441021, China

Objective To evaluate the clinical effectiveness and safty of single-ring loop ligature in the treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors.Methods Fifty-nine patients with submucosal tumors diagnosed by endoscopic ultrasonography, there were 24 cases originated from muscularis mucosa, 9 cases originated from submucosa and 26 cases from muscularis propria. Single-ring loop ligature was performed to remove the tumors, and the clinical efficacy and safety were observed.Results No complications such as perforation or bleeding occurred in esophageal subepithelial lesions. There were 3 patients had accepted surgery because of perforations in gastric fundus. Conclusion Single-ring loop ligature proved to be a safe and effective method in the treatment of esophageal submucosal tumors less than 1.2 cm, and perforation in gastric fundus can not be ignored.

Upper gastrointestinal submucosal tumors; Endoscopic treatment; Single-ring loop ligature

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.014

王玮，硕士，主治医师，研究方向：消化道肿瘤的早期诊疗。E-mail：wangwei_101@163.com

王道蓉，硕士，主治医师，研究方向：炎症性肠病的诊治。E-mail：415004128@qq.com

R735

A

1006-5709(2016)05-0536-02

2015-08-15