曾海芳

(中山市沙溪隆都医院，广东 中山 528471)



·管理/方法·

电子病历手术相关知情同意书缺陷分析与改进对策

曾海芳

(中山市沙溪隆都医院，广东 中山 528471)

摘要目的探讨电子病历手术知情同意书质量问题，为制定措施提供参考。方法抽查某院2015年第一季度相关科室出院病案中手术相关知情同意书700份，进行质量检查与分析。结果手术相关知情同意书700份，存在内容缺陷为311份，缺陷率为44.4%。知情同意书缺陷类型构成：知情同意书缺失21份，占6.8%；无患者或被授权人手写签名86份，占27.6%；患者授权委托书填写不规范51份，占16.4；替代医疗方案及拒绝拟行手术的风险填写缺陷38份，占12.2%；麻醉方式、手术目的、手术部位未填82份，占26.4%；麻醉知情同意书其它意外情况未填18份，占5.8%；其它缺陷15份，占4.8%。结论加强医师法制教育，定期举办专题讲座与点评，加强知情同意过程监控，严格三级质量监控与考核，才能提高电子病历知情同意书的书写质量，减少或避免因知情同意书缺陷引起的医疗纠纷。

关键词电子病历；知情同意书；缺陷分析；改进措施

文章编码：1001-8131(2016)02-0163-03

在临床医疗活动中，特殊检查(如有创性检查)、实施麻醉或手术时必须告知患者相关的情况和风险并征得患者同意，所以，签署知情同意书成为医疗过程中不可或缺的重要环节[1]。随着实施医疗行为的规范性建立及患者法律维权意识的增加，医疗机构及其医务人员维护患者的知情同意权、履行告知义务，不仅可有效规避医疗风险责任，也是患者知情同意权在病案医疗文书中得以体现与尊重[2]。……