黄金科

（南方医科大学中医药学院·广州 510515）

慢性胃炎脾胃湿热证中医药临床治疗概况

黄金科

（南方医科大学中医药学院·广州 510515）

随着人们生活习惯、饮食结构改变，慢性胃炎已经成为临床常见病，多发病又由于外感湿热之邪，酗酒嗜烟，饮食肥甘厚味等因素使得脾胃湿热证成为慢性胃炎主要证型之一，在消化系统疾病中占有重要地位，中医药历来治疗慢性胃炎脾胃湿热证有其独特的优势。因此本文总结分析了近十年来慢性胃炎脾胃湿热证的中医药临床治疗文献并为此做一综述，希望为今后慢性胃炎的临床治疗提供参考。

慢性胃炎 脾胃湿热证 中医药临床治疗 综述

慢性胃炎临床主要分为[1]慢性浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）、慢性萎缩性胃炎和特殊类型胃炎。本病在中医学中属“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。

1 病因病机研究

《内经》中有“湿盛则濡泄”，“诸湿肿满，皆属于脾”及“脾主湿，及食苦以燥之”的记载为脾胃湿热证奠定了基础。金元四大家李东垣认为脾胃湿热证“皆由饮食劳倦损伤脾胃，乘天暑而病作”。清代薛生白所著《湿热条辨》提出了湿热病的病变部位“属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，发病机制是“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。确定了湿热病的基础概念，奠定了湿热病的基础。概言之，湿热病总病机为：“湿热困阻脾胃升降失司，上逆下流横泛”，病变以脾胃为中心，偏于脾者，常湿重于热；偏于胃者，多热重于湿。

2 慢性胃炎脾胃湿热证诊断标准的量化

目前对于脾胃湿热证的诊断标准主要是根据国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》[2]的标准进行，但由于地理环境、生活方式等诸多因素影响，此标准常缺乏一定的特异性与针对性。因此劳绍贤等[3]通过对146例（脾胃湿热证81例，非脾胃湿热证65例)病例进行流行病学调查，根据结果，初步建立慢性胃炎脾胃湿热证的辨证诊断标准如下：舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、纳呆4个主症及口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心5个次症。临床只要具备舌苔黄腻，同时见其余主症两个；或同时见其余主症1个和次症两个；或同时见次症3个以上即可诊断。在这个标准中，既有脾胃湿热证的主要症状，也有慢性胃炎的主要临床表现，较为符合临床实际。在此基础上，梅武轩等[4]采用条件概率换算法建立相关因素赋分表对症和次症赋分量化，用流行病学进行回顾性检验，并以聚类分析方法制定程度分级标准：轻度49～57分，中度58～65分，重度＞65分，进一步完善了脾胃湿热证的辨证诊断标准，提高了诊断的敏感性、特异性和阳性率。

3 中医药临床治疗

中医药治疗慢性胃炎脾胃湿热证有丰富的经验,疗效显著。在专病专方，治则治法，用方及用药都有其特异性和规律性。

3.1 专病专方治疗

现代临床工作者根据其临床经验总结出较有利的临床专病专方。李华锋[5]用其导师根据王氏连朴饮及现代中草药药理研究而制成的脾胃湿热证专方清热燥湿合剂进行实验研究，结果表明,清热燥湿合剂具有很好的双向调节胃肠功能的作用,能增加胃肠动力,抑制小肠运动亢进,促进血浆胃动素、血清胃泌素的分泌;有明显的止泻、抗炎、利尿作用,轻微镇痛作用。黄琴等[6]通过实验观察王氏连朴饮对脾胃湿热证大鼠血清白细胞介素1(IL-1β)和一氧化氮(NO)含量的调节发现王氏连朴饮能有效改善大鼠脾胃湿热证诸症状，使增高的血清IL-1β含量恢复正常，使降低的血清NO含量恢复正常。喻斌等[7]通过实验研究认为灭幽汤治疗Hp相关性胃炎脾胃湿热证，其机理可能是通过干预TLPRs/NF-KB65信号通路，抑制及杀灭Hp并减轻湿热证候，从而降低胃黏膜组织的炎性程度以达到治疗Hp相关性胃炎脾胃湿热证的目的。刘剑[8]以半夏泻心汤为基础方结合临床辨证用药的方法治疗Hp阳性胃患者96例，结果96例Hp阳性患者经1-2个疗程治疗后，78例转阴，阴转率为81.25%。俞芹等[9]用随机双盲法对两组治疗前后的胃镜下改变及根除Hp情况进行分析,治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意（P＜0.05）,故认为化浊解毒清幽方加减治疗Hp相关性胃炎疗效佳。戴关海等[10]研究胃乐煎高、中、低剂量组的Hp培养阳性率分别为35.71%、42.86%、50.00%，其中高剂量胃乐煎组与模型组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），故认为胃乐煎对Hp感染有较好的清除作用。

3.2 辨证治疗

3.2.1 治则治法特点 湿热证治则治法有其特异性。胡志成等[11]研究发现李东垣脾胃湿热证学术思想是在“内伤脾胃”的基础上,以脾胃为本,湿热为标,制虚实兼治之法,治以辛开苦降,升阳泻火并行。杨世红等[12]根据湿热证的特点及病因病机，提出淡渗利小便、通便导滞、疏理气机3条治湿热之法。徐天予[13]认为湿热毒邪留恋脾胃是慢性胃炎反复发作难以根治的病因病机，所以治疗慢性胃炎以清热燥湿解毒为大法。琚星萌等[14]据岭南湿热证的特点，及其本人在门诊、病房观察所得，岭南脾胃湿热证治以芳香化湿、健脾行气为法，兼顾清热生津。概言之，祛湿清热为脾胃湿热证证治大法。

3.2.2 用方特点 脾胃湿热证有湿热轻重及部位差别，故临床辨证选方也有讲究。杨春波[15]根据热偏重选用白虎加苍术汤，连朴饮，湿偏重选用三仁汤，藿朴夏苓汤，藿香正气散，黄连平胃散，达原饮等，湿热并重选用自拟清化饮，甘露消毒丹、二妙散加减。叶腾辉[16]对于湿重于热者,选用三仁汤开宣三焦；热重于湿者，选用黄芩滑石汤或杏仁滑石汤重点清热；湿热俱盛者，选用甘露消毒丹或连朴饮湿热并除。湿在上焦用羌活胜湿汤；湿在中上焦用藿香正气散，湿热在中焦用平胃散、二陈汤、茵陈五苓散，湿甚气滞者用湿伏中焦饮等。湿热在下焦用瞿麦散、滋肾丸、止带方、下焦宣痹汤、五皮饮。而潘应明[17]运用三仁汤加减治疗脾胃湿热型慢性胃炎，热重加蒲公英10g；湿重加霍香8g,佩兰10g。总体而言，根据病位上、中、下之所偏及湿热轻重程度采用相应的祛湿清热方药。

3.2.3 脾胃湿热证用药规律 翁晓红等[18]收集了明清时期治疗脾胃湿热证方591条,涉及用药161味,药物出现总频次为4999次，其中利水渗湿药、补虚药、清热药、理气药、芳香化湿药的使用频率明显高于其他种类的药物，是构成明清医家治疗脾胃湿热证组方的五类主要药物；使用频次居前10位的药物是茯苓、黄连、橘皮、泽泻、白术、厚朴、猪苓、黄芩、甘草和苍术,是明清医家治疗脾胃湿热证的核心药物。章源[19]通过对陈意教授治疗112例脾胃湿热证中药处方的聚类分析，得到38味高频药物的聚类分析为8类药物组合，核心药物药味以辛、苦为主,辛味居多；药性以温、寒为主,温性药居多,归经涉及以胃、脾为主。吴秋红[20]通过对福建省第二人民医院慢性胃炎脾胃湿热证医案的整理分析发现：161例慢性胃炎脾胃湿热证的处方中，共涉及用药130味，共使用2098次,药物类别以化湿、利湿、清热为主；用药性味以苦寒、辛温、甘平、辛苦为主；药物归经以脾、胃、肝、肺为主。王文荣等[21]分析杨春波治疗慢性胃炎脾胃湿热证用药规律发现杨老师的161首治疗脾胃湿热方共用中药151味，其中使用频率前9味药依次是黄连、茵陈、扁豆、佩兰、赤芍、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、厚朴，提示杨老师在组方时以清化为大法，佐以行气活血。

可见脾胃湿热证用药以化湿药，清热药及调气药为主，苦寒相配、辛温相伍、甘平合化、辛开苦降是慢性胃炎脾胃湿热证性味配伍的主要特点。归经用药也体现了慢性胃炎脾胃湿热证的脏腑辨治思路。

4 小结

脾胃湿热证由于湿热病邪的特异性，其病程较长，往往缠绵难愈。辨证方面，首先在于分辨湿热之偏盛程度，其次应辨别病变所属部位；在治疗方面，注重分解湿热，湿去热孤则易消解，以此为大法。分解湿热的方法，随湿热多少、病变部位而异，初起卫气同病，湿邪偏盛者，宜芳香透表里之湿；邪在中焦，湿邪偏盛，宜以苦温开泄为主，佐以清热：迨至湿邪化热，成湿热俱盛者，宜苦辛通降，祛湿清热并进；若至热重于湿时，以清热为主，酌情兼化湿邪。湿邪注下，泌别失司，则以淡渗利湿为主，为湿邪寻求出路。总之在详审湿热之多少，合理应用祛湿与清热两大方法选用方剂，拟用化湿药，清热药及调气药为主，配伍以苦寒相配、辛温相伍、甘平合化、辛开苦降等。除此之外还有个人经验专病专方治疗。中医药在治疗慢性胃炎脾胃湿热证方面积累了丰富的经验，不仅可以有效缓解症状，还可提高整体生存质量，减少复发，而且手段多样，易被患者接受，依从性较好，显示了中医药的巨大潜力。

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（2017-03-27 收稿）