易梦霞 贾维刚

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150001）

·经验介绍·

高永祥教授运用葶苈大枣泻肺汤合厚朴大黄汤加味治疗胸腔积液验案

易梦霞 贾维刚

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150001）

胸腔积液 葶苈大枣泻肺汤合厚朴大黄汤加味 验案

胸腔积液指胸腔内体液过多，换言之，任何因素造成胸腔内液体产生过快或吸收减少，使胸膜腔内液体增多，即产生了胸腔积液，简称胸水，是临床上常见病症，主要表现为：呼吸困难、咳嗽、发热、乏力、胸痛等。黑龙江省名老中医高永祥教授指出，条畅气机是治疗胸腔积液的关键，气机的通畅是治疗有效的前提。笔者虽只曾侍诊一年，但对高老治疗胸腔积液“要在整体观念的指导下，将五脏六腑有机联系成一个整体，在此基础上，抓主症，条畅全身气机”的临证思维和显著效果感悟颇深。现举一案，浅述高老见解。

赵某，男，39岁，2015年09月25日初诊。

患者4个月前因咳嗽，胸闷气促，呼吸困难于当地医院治疗，西医诊断为结核性胸膜炎，故予以抗结核等治疗，但病情未见好转，胸水反复发作。遂转上级医院检查，胸部彩超示：右侧胸腔积液-右侧胸腔肋隔角处可见液性暗区，最深径0.87cm，左侧胸腔积液未见液性暗区。该院诊断为：特发性胸腔积液、真菌感染性肺炎。住院期间予以抗炎等治疗，效果仍不显著，患者倾向中医治疗，故来我院名老中医高永祥教授门诊求治。患者初诊时：咳嗽，胸闷气短，不得平卧，偶有胸痛，张口抬肩，呼吸困难，咳白色黏痰，腹胀满，尿少，大便秘结，神疲纳呆，全身乏力。双肺呼吸音减弱，舌暗淡，苔厚腻，脉沉无力。

高老师诊后认为，此病人以咳喘，咳痰，呼吸困难为主症，兼有腹胀便秘等，观其舌脉之象，总的病机为痰涎壅盛，邪实气闭。故治以峻逐水饮，降气化痰兼行气除满，荡涤实邪之法，同时佐以健脾化湿，予以葶苈大枣泻肺汤合厚朴大黄汤加味。方药：葶苈子25g,大枣10枚，桑白皮、大腹皮、苏子、莱菔子、白芥子、半夏、白术各20g、地骨皮30g，厚朴20g，枳实15g，大黄5g，7剂水煎服，日2次。

7剂后，患者复诊自诉咳嗽，胸闷气促减轻，黏痰易咳出，腹胀满感减轻，小便量增多，大便较前通畅。效不更方，继服7剂后，上述症状均明显减少，精神状态好转，嘱上方续服10剂，同时劝导病人忌食辛辣、刺激的食物，以免助热生痰。共服药24剂。咳喘已平，诸症悉减，饮食可，二便调，寐安，双肺呼吸音正常。

按：胸腔积液归属于中医“悬饮”、“支饮”范畴。其发病是感受风寒等外邪或吸烟日久、情志失调后秽毒之气阻滞于体内，水湿停滞成饮，日久化热，痰热互结，闭阻气机。或正气虚弱，致气血津液运行不畅，气机不利，痰浊壅塞，邪流胸胁，则发为胸腔积液。病案中患者咳嗽，胸闷气短不得平卧，张口抬肩，呼吸困难，治疗用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水，开闭利气。《金匮要略》中指出：“支饮不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”[1]。《医宗金鉴》亦曰：“喘息不得卧，短气不得息，皆水在肺中急症也，故以葶苈大枣汤直泻肺水也”[2]。方药中葶苈子入肺经，泻肺下气，破水逐饮，令肺通畅，则气行水降；大枣10枚，安中护正，缓豁痰降气之功。此外，患者病程较长，症可见神疲纳呆，全身乏力，舌暗淡，苔厚腻，脉沉无力，从中可知脾为湿困，运化无力，病程缠绵，水湿积聚日久化热伤肺，故加以桑白皮、地骨皮、白术健脾化湿利水。以上主要从肺主气，司呼吸，通调水道论治，支饮阻肺，气机不利故出现胸闷，气促呼吸困难等症状，治疗以降气化痰逐水为主，又因脾肺为母子关系，脾主运化水湿，故治疗上佐以化湿健脾。从此方可看出高老的关键思想在于辨证上运用整体观，紧密联系五脏的关系，通过润畅气机，使肺气通调，脾得传输，达到逐肺饮，攻脾水的目的。

除上述症状外，患者自诉腹胀满、尿少、大便秘结，这些症状不容忽视，所谓“治喘咳不离乎肺，不只于肺”，《伤寒杂病论》中写到：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”[3]。因而还需以通腑清热，利气化痰治疗。《灵枢》曰：“肺合大肠”，即肺与大肠相表里，是说肺与大肠在经脉上相络属，在生理上相辅相成，肺气的肃降有助于大肠传导的发挥，大肠传导功能正常有助于肺的肃降和顺；在病理上肺气壅塞，大肠传导失司可致便秘，腹胀。反之，腑气不通，燥热上迫于肺则喘。高老结合症状依据肺与大肠相表里理论，调整大承气汤改为厚朴大黄汤。《金匮要略》中提到：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”[1]。用此方药治以理气逐饮，荡涤实邪。使上下通畅，方中厚朴、枳实、大黄三味药，高老重用厚朴，他认为治疗上需抓住一个“通”字。只有上下通畅，气机通利，方可奏效。从中可看出其强调条畅肺与大肠两者关系的重要性。

通过这例病案，笔者深切感悟到中医强调整体观念的重要性，治疗胸腔积液，不能只看到表面的“水饮”，除急则治标外，还需治本。唯有追根溯源，透过现象看本质，从整体上掌握形成胸水的病机，首先关键在于条畅肺气，气行则水行，同时沟通脾肺；其次理解肺与大肠相表里的密切关系，基于此两点再结合临床实际加减运用，才可见效。由于笔者跟师时间有限，只能对高老治疗上的学术思想做简单介绍，请同道批评指正。

[1] 张仲景.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2007:171-172.

[2] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：中国中医药出版社，2006:469.

[3] 张仲景.伤寒杂病论[M].北京：中国中医药出版社，2007:168.

（2016-11-10 收稿）