詹晓丹 韩 晴 吕 波 李淑菊

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

美能联合小量激素治疗尼美舒利所致的急性肾损伤1例报道

詹晓丹 韩 晴 吕 波 李淑菊

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150036）

尼美舒利 急性间质性肾炎 急性肾损害 复方甘草酸苷针（美能） 醋酸泼尼松片

急性肾损伤是指急性肾功能肾衰竭，主要变现为双肾功能在短期内迅速减退，尿素氮和血肌酐迅速升高。药物性肾损伤的发生，目前文献报告的致病药物已高达数百种。随着新药的研发，这个数字还在增加[1]。药物性肾损伤主要引起急性间质性肾炎，急性肾功能受损，临床表现为血尿、少尿、肾性水肿，肾功能受损等。尼美舒利化学名为4-硝基2-苯氧基甲磺酰苯胺，是一个强选择性环加氧酶抑制剂属于非甾体抗炎药物。上海市药物不良反应监测中心2004～2011年自发呈报系统上报的247例尼美舒利的不良反应 (ADR) 报告，其中对泌尿系统影响占8.28%[2]。我科应用美能联合小量激素治疗尼美舒利所致的急性间质性肾炎、急性肾功能受损的1例报道，患者肾功恢复良好，报道如下：

病历资料：

患者陈某，男，32岁，哈尔滨市人，主因“周身潮红、脱屑伴少尿3天”于2016年04月08日入院。该患肺结核病史1年余（结核已控制），无手术外伤史，无输血病史，否认高血压、糖尿病等慢性病。饮酒病史10余年。该患1年前因咳嗽，于当地医院诊断为肺结核，间断抗结核治疗。1月前因咳嗽加重，倦怠乏力于某结核病医院抗结核治疗，入院时查生化：肌酐87umol/L，尿素氮9.29mmol/L，白蛋白25.9g/ L，总蛋白71.4g/L，直接胆红素69.5umol/L，谷草转氨酶469U/L，谷丙谷草转氨酶239U/L，尿常规：尿蛋白-，隐血-。入院10天后感冒发热，服用尼美舒利颗粒退热治疗后出现周身淡红色、剥脱样药疹，给予奥洛他定片口服，并停用静点药物，患者尿量100ml/24h，双下肢浮肿，复查肾功血肌酐460umol/L，为求系统治疗故求治于我院。入院查体：血压90/60mmHg，入院查体：慢性病容，周身皮肤潮红，四肢关节活动度正常，浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率72次/min，律齐。腹软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常，4 次/min，双肾区叩击痛(－)，双下肢浮肿，尿少，尿量约100ml/24h。入院时查：血常规：红细胞3.84*1012/L，血红蛋白109g/L，白细胞15.75*109/L，生化：总胆固醇3.81mmol/L，甘油三酯1.79mmol/L，总胆红素31.8umol/L，直接胆红素31.2umol/L，间接胆红素0.6umol/ L，总蛋白59.3g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白33.3g/L，谷草转氨酶69U/L，谷丙谷草转氨酶69U/L，尿素氮22.11mmol/L，肌酐490.5umol/L，肌酐/尿素氮22.18，尿酸692.2umol/L，二氧化碳结合力23.0umol/L，钾2.9mmol/L，钠130mmol/L，氯83mmol/L，钙1.81mmol/L，葡萄糖6.66mmol/L。尿液分析+沉渣：尿蛋白±。24小时尿蛋白定量0.06g/24h。初步诊断为“急性间质性肾炎，急性肾衰竭，过敏性皮炎，肝功能异常，低血钾症，低蛋白血症”。住院对症治疗予护肝治疗：注射用还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）1800mg，日1次静点，复方二氯醋酸二异丙胺（捷甘清）4ml，日1次静点。脱敏治疗：维生素C注射液5g，日1次静点，10%葡萄糖酸钙注射液20ml，日1次静推。奥洛他定片5mg，日2次口服。醋酸泼尼松片10mg，晨起顿服。同时继续对症治疗，补钾：枸橼酸钾颗粒（果味钾）1g，日3次口服。2016年4月11日患者尿量550ml/24h，双下肢浮肿较前减轻，周身淡红色皮疹无明显变化，复查肾功尿酸674.3umol/L，尿素氮27.58mmol/L，二氧化碳结合力24.3umol/L，肌酐552.1umol/L，钾4.6mmol/ L，故停枸橼酸钾颗粒（果味钾）。2016年4月15日患者尿量700ml/24h，周身淡红色皮疹较前减轻，双下肢轻度浮肿，复查血常规：红细胞2.78*1012/L，血红蛋白：98g/L。生化：间接胆红素1.0umol/L，r谷氨酰转肽酶262U/L，谷丙转氨酶41 U/L，白蛋白29.2g/L，球蛋白24.9g/L，总蛋白54.1g/ L，肌酐526.6umol/L，尿素氮29.86mmol/L，钾4.5mmol/L。2016年4月18日尿量150ml/24h，复查尿素氮32.9mmol/ L，肌酐577.9umol/L，尿酸495.2umol/L，二氧化碳结合力18.5umol/L，钠133mmol/L，氯92mmol/L，钙1.98mmol/L，镁0.67mmol/L。2016年4月19日患者皮疹未明显缓解故请皮肤科会诊。经皮肤科会诊予脱敏治疗予复方甘草酸苷针（美能）120mg，日1次静点，改奥洛他定为氯雷他定（开瑞坦）。患者肝功较前好转停复方二氯醋酸二异丙胺（捷甘清）组。2016年4月23日患者皮疹较前减少，实验室检查：二氧化碳结合17.6umol/L，尿素氮28.00mmol/L，肌酐509.2umol/L，总胆红素16.1umol/L，直接胆红素13.5umol/L，间接胆红素2.6umol/L，球蛋白2.80g/L，白蛋白28.2g/L，钾5.1mmol/L。血细胞分析：红细胞3.06*1012/L，血红蛋白：95g/L，白细胞10.74*109/L，患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶均恢复正常，故停阿拓莫兰组，停维生素C注射液组，停葡萄糖酸钙组，患者继续静点美能，口服醋酸泼尼松龙10mg，氯雷他定10mg。2016年4月26日周身皮疹较前减轻，双下肢浮肿缓解尿量2000ml/24h，复查肾功肌酐385.8umol/L，尿酸294.1umol/L，二氧化碳结合力15.3mmol/L，尿素氮26.69mmol/L。患者病情好转于2016年4月27日出院，嘱患者继续口服美能片50mg，日3次口服，醋酸泼尼松片10mg，晨起顿服，定期复查。患者2016年5月18日于我门诊查尿素氮20.65mmol/L，二氧化碳结合力16.7mmol/l，肌酐167.6umol/L。嘱患者继续服用药物定期复查。2016年5月18日，患者复查尿素氮10.74mmol/L，肌酐117.9umol/lL，遂停用激素。

讨论：

药物性肾损害是指由药物所致的各种肾脏损害的一类疾病。肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，且对药物毒性反应特别敏感。临床引起急性肾损伤的药物主要包括氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素以及非甾体抗炎药。这些年关于非甾体抗炎药尼美舒利引起的急性间质性肾炎或急性肾功能受损，有过个案报道[3]。在本例病案患者长期服用抗结核药物，结核得到控制，同时出现肝功能异常。在治疗过程中因感冒发热后应用尼美舒利后出现了过敏性皮炎，急性间质性肾炎，急性肾功能受损，故在保肝治疗的基础上选用美能联合小剂量激素进行治疗。

复方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸、盐酸半胱胺酸组成的复合物，经药理研究证实该药具有皮质类固醇激素样作用而无皮质类固醇激素样副作用，具有抗过敏、抗炎及免疫调节作用[4]。临床上用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常，可用于治疗湿疹、皮肤炎[5]。既对过敏性皮炎有控制作用，同时可以修复肝细胞损伤。临床上异甘草酸镁与美能作用相似，但异甘草酸镁慎用于肾功受损患者。美能使用范围较广，对肝肾均有修复作用。一般认为在特发急性间质性肾炎及免疫性疾病引起的急性间质性肾炎中，激素治疗是肯定的[6]。考虑到患者结核病病史，故予小剂量激素醋酸泼尼松10mg/日，进行治疗。通过治疗患者肝功能得到恢复，对药物的吸收发挥得到了改善。患者血肌酐下降，尿量增多，全身浮肿减退，皮疹得到控制，病情恢复。门诊复查血肌酐117.9umol/lL，肾病得到控制。

[1] 王海燕.肾脏病临床概览[M].北京，北京大学医学出版社，2016,225.

[2] 韩丹，戴菲，褚文功.247例尼美舒利所致药物不良反应报告分析[C]，2013年中国药学会药事管理专业委员会年会论文集，2013 ，522-523.

[3] 程丹颖，王笑梅，欧蔚妮，赵莹莹，邢卉春，成军.尼美舒利致肝肾衰竭1例并附文献复习[J].北京医学，2015，37（6）：556-557.

[4] 宁晓然，闫永龙，于织波.复方甘草酸苷治疗自身免疫疾病相关性皮损疗效观察[J].中国全科医学，2012，7（15）:2454-2455.

[5] 张金霞.复方甘草酸苷的药理作用及临床应用和不良反应[J].中国医药指南，2011，9（27）：198-199

[6] 中华医学会.临床诊疗指南肾脏病分册[M].人民卫生出版社，2013,163.

（2017-01-17 收稿）