贺丰杰教授运用活血化瘀法治疗妇科疾病经验※

2016-03-11王瑞成杨丽丽贺田芳媛

河北中医 2016年7期

关键词：经行胎动经期

李　翡　王瑞成　郑　伟　杨丽丽　贺田芳媛

(陕西中医药大学附属医院妇科，陕西　咸阳　712000)

贺丰杰教授运用活血化瘀法治疗妇科疾病经验※

李翡王瑞成郑伟1杨丽丽贺田芳媛

(陕西中医药大学附属医院妇科，陕西咸阳712000)

贺丰杰教授从事中西医妇科临床工作近40年，擅长中医妇科经、带、胎、产及疑难杂症的诊治。以灵活运用活血化瘀方法急治其标解决妇科疾患，以中成药、丸药或小方常服缓治其本，从根本上改变患者体质，并参考现代医学检查手段，标本同治，疗效甚佳。

活血祛瘀；贺丰杰；名医经验

贺丰杰，二级教授，主任医师，陕西省名中医，国家中医药管理局中医药重点学科中医妇科学学科带头人，陕西省教学名师。上世纪70年代末毕业于西安医科大学(现西安交通大学医学院)，入职陕西中医药大学后从事教学、临床工作，期间参加“西学中”学习班。在陕西中医药大学任教、从医近40年，以教促医，积累了丰富的临证经验。妇女以血为用，活血化瘀是妇科疾病常用的治法之一，在治疗妇科痛证、血证及某些疑难杂症方面，取得满意疗效。在妇科临床中，贺教授积极践行中西医结合，口传身授，答疑解惑。我们有幸随师出诊，获益匪浅，现举贺教授运用活血化瘀法治疗妇科疾病验案4则如下。

1　益气活血化瘀治疗月经过多

张某，女，43岁，农民。2012-11-13初诊。月经量较多3年，临至经期伴有腹痛，有血块，经行2 d后腹痛消失，血块减少。近6个月月经量增多，出血时间增长，此次月经迁延14 d不止，动则尤甚，3个月前曾于其他医院行诊刮术，诊断为功能失调性子宫出血。刻诊：阴道出血量多，面色白，头晕，口干唇淡，手脚心发热，腰痠，困乏无力，心悸气短，舌质嫩红，苔薄白润，脉沉细软无力略数。中医辨证为脾肾虚弱，气血双亏，气不摄血。治宜补脾肾，益气摄血。方用补中益气汤加减：生黄芪25 g，党参10 g，茯苓10 g，山药20 g，当归10 g，阿胶(烊化)10 g，艾叶10 g，赤芍药10 g，杜仲10 g，续断10 g，炒蒲黄10 g，五灵脂10 g，半夏10 g，陈皮15 g。3剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2012-11-16复诊，症状减轻，血量减少，仍口干，手脚心热，上方加牡丹皮10 g、栀子10 g、生地黄10 g。3剂。2012-11-19三诊，续服4剂出血止，头晕、心悸缓解，为巩固疗效，再进3剂，其后以十全大补丸或乌鸡白凤丸常服。

按：《万氏妇科》指出：“妇人崩中之病，皆因中气虚不能收敛其血。”气为血之帅, 气虚则不能统血, 冲任不固，血无所主而妄行[1]。出血量多，气随血脱，见面色白、头晕、困乏无力等症状，同时口干唇淡，手足心发热，脉细为阴血不足的征象。黄芪、党参、茯苓、山药补脾益气；当归、阿胶、艾叶补血止血；赤芍药、炒蒲黄、五灵脂祛瘀止血；杜仲、续断温补肾气；半夏、陈皮理气祛痰。方中包括补中益气汤、当归补血汤、胶艾汤、二陈汤，诸方合用增强药力，故症状缓解，其后加用生地黄、牡丹皮、栀子加强清热祛瘀之功，达到药到病除的疗效。后用十全大补丸或乌鸡白凤丸从本治疗，长期调补，增强患者体质。

节期是指每个旅游节庆的持续时间[6]。根据浙江省观光采摘节庆的出现过的常见的节期，将其分为一周左右、半个月左右、一个月左右、三个月左右、半年以上五类，统计结果见图2。

(1)陇川县农村居民点平均最邻近指数为0.439，Z值校验位-72.92，农村居民点空间分布为聚集模式。陇川县农村居民点分布密度图结果显示，农村居民点分布呈现由护国乡、清平乡至城子镇的带状延伸，同时户撒阿昌族乡、勐约镇出现农村居民点密度聚集区。空间高低密度分布特征与陇川县“三山两坝一河谷”的地形特征相一致。

王某，女，34岁。2014-07-21就诊。6年前剖宫产1子，2年前人工流产1次，此后左侧下腹部疼痛不适，经期尤甚，月经周期紊乱，20～35 d不等，来潮前2 d开始身热，下腹部疼痛，持续至经期结束，月经量中等，色黯红，质稠有块，体温37.5～38.1 ℃，午后热甚，面色潮红，口干，手心热，阴道瘙痒，白带色黄，有异味，月经结束后症状减轻。舌苔黄厚，脉弦数。末次月经：2014-07-09。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，黏膜充血，分泌物量多，色黄，质稍稠，有异味；宫颈肥大，可见数个纳氏囊肿，触血(-)，举摆痛(+)；宫体前位，常大，质韧，活动度欠佳，压痛(++)；左附件区压痛(+)，未触及包块，右附件区未触及包块及压痛。B超示：子宫直肠陷凹可探及厚1.0 cm液性暗区，提示：盆腔积液。西医诊断为慢性盆腔炎；慢性宫颈炎；细菌性阴道病。中医辨证为血瘀兼湿热。治宜调肝化瘀，清利湿热，方用丹栀逍遥散合二妙散加减：牡丹皮8 g，栀子8 g，柴胡10 g，当归10 g，赤芍药10 g，茯苓12 g，苍术12 g，黄柏10 g，川楝子10 g，乌药6 g，桃仁10 g，红花6 g。5剂。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。2014-07-28二诊，服上方后，腹部疼痛略微减轻，白带量少，上方去红花，加桂枝8 g、川芎8 g，5剂。2014-08-02月经来潮，腹痛减轻，体温36.8～37.1 ℃，月经后继续以前方加减，共计20余剂，腹痛消失，体温恢复正常后，曾投以傅氏定经汤、香附丸等调理月经。随访1年，月经周期规律28～29 d，经量适中，无发热，无腹痛。

2　补肾活血化瘀治疗胎漏、胎动不安

按：女子以肝为先天，肝主疏泄、藏血，经期紊乱责之于肝。剖宫产术、人工流产术可致血瘀，故腹痛不适，瘀血内存日久化热。根据木郁达之、血实宜决之、热者寒之的治疗法则，予疏肝化瘀清热为法，柴胡、川楝子、乌药疏肝理气，牡丹皮、栀子、当归、赤芍药、桃仁、红花清热活血化瘀，苍术、茯苓、黄柏祛下焦湿热，其后加入桂枝、川芎有桃核承气汤意，加入丹参、益母草、山楂、乳香、没药活血化瘀。其腹痛、经行发热等症状消失后，以定经汤、香附丸疏肝健脾，养血调经。

按：妊娠以后，胎儿在胞宫发育全赖母体阴血滋养，母体气血充足，血脉流畅，才能保证胎儿正常生长，若瘀血癥瘕内阻，血行瘀滞，胎元失养则出现胎漏、胎动不安。患者有人工流产史，流产后必存瘀血，B超提示子宫肌瘤，瘀血不祛，新血不生，故胎元失养，胎动不安。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸具有活血消癥、化瘀散结之功，对孕妇当慎用。《素问·六元正纪大论》曰“有故无殒，亦无殒也”，孕妇因癥瘕血瘀致下血不止，胎动不安时，应及时使用，防止堕胎流产。寿胎丸是张锡纯用来治疗胎动不安的良方，张锡纯认为：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能萌胎。”桂枝茯苓丸合寿胎丸在补肾保胎同时，祛瘀生新故药到病除。

经期发热是指月经前或月经期发热、月经净后热即退的一组证候，对于经行发热，现代医学遵循排除感染因素后对症治疗的原则，即通常使用小剂量非甾体类抗炎药退热处理[9]，但是药物被代谢完后，发热症状会再次复现。《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦名经来发热，包括经行潮热，中医学对经行发热有独特的见解，古代医家认为，疏泄肝胆和血室之郁热，热邪去除则寒热自止、血结自散[10]。中医治疗本病具有显著的疗效和特色，治疗方多以柴胡剂为主，如陈非等[11]应用小柴胡颗粒治疗经行发热疗效确切；张玉珍教授用小柴胡汤加减治疗经行发热、妊娠发热、产后发热[12]；路小英等[13]将此病辨证为肝郁化火兼阴虚，以丹栀逍遥散加减治疗。贺教授则另辟蹊径，以丹栀逍遥散合二妙散加减治疗经期发热，效果佳，其还指出若因经行外感发热或其他原因引起的偶然经期发热不能诊断此病，根据临床症状，找出发热的原因从本治疗。

3　调气活血化瘀治疗经期发热

功能失调性子宫出血西医治疗通常予止血药物静脉注射、诊刮术，严重者行子宫内膜电切术或子宫切除术，如此治疗给患者造成的经济和心理压力较大。本病属中医学月经过多、崩漏范畴，中医学运用整体观念，辨证论治的思想，双向调节，整体调节，副作用少，比较容易被患者接受[2]。许润三教授认为，引发月经量多的根本原因为肾气受损，冲任不固[3]。欧阳惠卿教授认为，月经过多病机在于肾虚封藏失职，冲任气血不因虚致瘀，并且虚、瘀皆可生热，热可动血，也可耗血，且经血受热煎熬则瘀结更甚[4]。为减轻患者负担，提高临床疗效，贺教授在总结前人经验基础上形成自己的治疗特色，其认为：月经过多，中医辨证多以气虚为主，兼有血瘀，治疗方法万不可用收涩止血药强行止血，防止“闭门留寇”，病无愈期。“气为血之帅”，能统血摄血，气不足则易出现气虚下陷、经血失约，出现月经过多，治疗多以人参、党参、黄芪、升麻、柴胡等药物为主；月经过多，色黯有血块，经久未愈，多兼有瘀血作祟，给予当归、桃仁、红花、赤芍药、炒蒲黄、五灵脂等祛瘀止血。以此益气化瘀为大法，组成基础方：党参10 g，黄芪20 g，当归10 g，炒蒲黄10 g，五灵脂10 g，半夏10 g，陈皮15 g。若月经量多，兼有面色黄淡，气短乏力，脉虚弱，可加入人参、阿胶、艾叶等；口干，手脚心热，脉细数者，加牡丹皮、侧柏叶、栀子等清热；病程较长，经色淡，腰痠痛用四物汤加杜仲、续断、补骨脂、仙茅、淫羊藿等。

华某，女，29岁。2010-09-13初诊。停经后42 d，阴道少量出血。已婚4年，婚后避孕1年，近3年间曾人工流产2次，停经35 d时，自测早孕试纸呈阳性。刻诊：形体一般，面色淡黯，胃纳差，有轻微呕逆，大便时干，小便畅，夜寐欠安，自诉梦多，腰部痠困，下坠感，无腹痛，阴道少量出血，浓咖啡色。B超：子宫肌瘤大小1.0 cm×1.2 cm，提示：子宫肌瘤合并妊娠。舌苔略厚，质黯，脉象沉滑。中医诊断：胎漏、胎动不安，辨证为肾气不足，血瘀为患，胎元失养。治宜固肾安胎，活血祛瘀。予桂枝茯苓丸合寿胎丸加味：桂枝5 g，茯苓6 g，桃仁5 g，赤芍药6 g，牡丹皮5 g，桑寄生10 g，阿胶(烊化)10 g，菟丝子20 g，续断10 g，当归5 g。5剂，日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。嘱患者如有不适，及时停药医院就诊。2010-09-19二诊，自诉服用2剂后，阴道仍少量出血，但自感舒畅，身体温暖，各种症状较前减轻，5剂后，血止神清，下坠感消失。后要求中药保胎治疗，投以当归散合寿胎丸常服，后顺产1名男婴。

然而，能逃得掉么？他看到棘球撞上了岩石，可岩石并未被搅碎，这说明对方对这种力量收放自如。那钢笼一般的骨架，在与岩石接触的瞬间，向内凹了进去，以这种形变，将棘球的动能转化为了关节间的弹性势能，随后，它以更快的速度，重新朝着自己飞射而来。

胎漏、胎动不安是常见的妊娠病，相当于现代医学的先兆流产。中医治疗本病通常采用固肾健脾、补气养血的方法，常用方剂有寿胎丸合四君子汤、胎元饮、滋肾育胎丸等，多数医家认为活血化瘀药物易损胎元，为妊娠禁忌药，运用活血化瘀的方法治疗本病较为少见，但活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态，可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥[5]。杨鉴冰教授认为肾虚型胎漏、胎动不安需补肾，临证时对其他证型胎漏、胎动不安也以补肾为先，根据不同证型，或补肾清热，或补肾健脾，或补肾化瘀[6]。杨传英等[7]认为引起胎漏、胎动不安的主要原因为肾气亏虚, 冲任不固, 因此临床以固肾安胎为主, 佐以清热凉血止血之。蒋俭等[8]运用活血化瘀治疗血瘀性胎漏、胎动不安取得较好疗效，提出针对病症特点，选用不同的活血化瘀药物，根据瘀血的不同成因，配伍益气、行气、散寒、清热等药以治病求本。妊娠疾病处理比较棘手，贺教授治疗此病获佳效，处理的原则是辨证准确，胆大心细，在活血化瘀治标的同时，运用补肾固胎治本。

T1、T2时间点A、B组外周血中 Th17细胞百分比均高于C组（P＜0.05），A组T3时间点外周血中Th17 细胞比例小于 T1、T2时间点（P＜0.05），高于 B组 T3时间点（P＜0.05）；T1、T2时 A、B 组外周血中Treg细胞比例均低于 C组（P＜0.05），T3时间点 A 组外周血中Treg细胞比例高于B组（P＜0.05）。见图1。

4　温经活血化瘀治疗经期腹痛

李某，女，25岁。2011-10-24初诊。4个月前经期因食冷饮，受寒着凉，每次经行腹痛难忍，经血紫黯夹有血块，间有白带增多，用暖水袋暖敷、服用生姜红糖水后略有缓急。发病以来曾到某医院就诊，诊断为痛经，予消炎止痛药治疗，但效果欠佳。本月月经来潮，下腹疼痛，由家人陪同就诊。刻诊：经行腹痛，纳少便溏，下腹自觉发凉，得暖痛减，经色黯红伴血块，面色淡白，肢冷畏寒，舌黯，苔白润，脉沉紧。中医辨证为寒湿凝滞。治宜温经散寒，化瘀利湿，通经止痛。方用少腹逐瘀汤合当归芍药汤：当归12 g，川芎10 g，炒蒲黄10 g，五灵脂9 g，没药6 g，干姜3 g，肉桂5 g，白芍药9 g，小茴香6 g，延胡索6 g，白术10 g，茯苓10 g，泽泻10 g。5剂。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。2011-11-22二诊，上个月经期服药5剂后，症状明显改善，腹痛减轻，面色红润，肢寒畏冷减轻，大便成形，月经血色转红，血块减少，舌质变红，脉象沉软，仍宗前法，方用温经汤合当归芍药散加减：吴茱萸9 g，当归6 g，白芍药6 g，川芎6 g，桂枝6 g，牡丹皮6 g，阿胶(烊化)6 g，干姜9 g，党参9 g，甘草6 g，白术9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，炒蒲黄9 g，五灵脂9 g。7剂。2011-12-24三诊，上方服用7剂后，面红肢暖，胃纳增多，腹凉、腹痛感消失，投以吴茱萸汤巩固疗效。处方：吴茱萸9 g，党参9 g，生姜12 g，大枣7枚，香附9 g，益母草20 g。7剂。此后经行腹痛症状消失，嘱患者注意保暖，经期禁食寒凉，以附子理中丸或六君子汤加减，补益中焦，治疗2个月，随访1年再无痛经发生。

按：《素问·举痛论》曰：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”本例痛经患者起病之因源于经期生活不慎，过食寒凉，冒冷感寒。经期腹痛，经血色黯有血块提示血道瘀阻不通，经行不畅；白带多，舌苔白润，大便溏，足见下焦湿重。寒、瘀、湿并存是本病发生的关键，方选少腹逐瘀汤祛瘀通经止痛，当归芍药散利湿止痛。二诊，寒解瘀清湿减，继续扫除余邪予温经汤合当归芍药散。三诊，巩固疗效，小剂量吴茱萸汤暖肝解郁，气顺血畅，腹痛消失。痛经缓解后，中焦寒凉，还需慢慢调理，待经调便畅方可停药。

少女痛经多由经期生活饮食不注意，穿衣单薄、劳累、饮食生冷引起，月经期间，血海空虚，外寒乘虚犯于胞宫，中焦虚损，寒滞湿阻，运行不畅，疼痛始作。治以温经散寒、通络止痛法[14]。且痛经多与情志不舒有关[15]。因此，贺教授认为对于寒湿凝滞型痛经多选用少腹逐瘀汤、温经汤、当归芍药散等温经散寒、通经利湿止痛方剂，治疗此类痛经患者除药物治疗外，还需月经期间顺天应时，添衣保暖，饮食清淡，注意休息，同时保持心情舒畅。

小结《素问·调经论》曰“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。在古代，人们就认识到瘀血是一个重要的致病因素，并对瘀血提出“血实者宜决之”的治疗原则。在妇科临床上，活血化瘀方法应用比较广泛，是常用的有效治法之一，根据中医的辨证治则和中药的配伍原则，常与其他药物共同作用达到祛瘀治病的目的。贺教授强调，活血化瘀要处理好气与血、虚与实、寒与热的关系，针对瘀血形成的病因，运用不同方法，如益气活血化瘀、调气活血化瘀、补肾活血化瘀、温经活血化瘀、凉血活血化瘀、养血活血化瘀等使宿瘀化，新血生，最终达到气血调和，阴阳平衡。此外，在临床工作中，贺教授特别重视现代医学的检查手段，如血脂、血糖、血液流变学检查等，从微循环寻求依据，以西医辨病的角度，在整体观念和辨证论治的基础上，抓主症治疗同时兼理血分，在治疗过程中通常加用活血化瘀药物，如桃仁、红花，当归、川芎，蒲黄、五灵脂，三棱、莪术等药对，祛瘀生新同时促进机体血液循环，津液流通。

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